四手操作应用于意向性牙再植术的护理探讨

李雪 贾春蓉 赵晓曦

口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院牙体牙髓病科（四川大学）成都 610041

·护理·

四手操作应用于意向性牙再植术的护理探讨

李雪 贾春蓉 赵晓曦

口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院牙体牙髓病科（四川大学）成都 610041

目的 探讨意向性牙再植术中护理配合的操作流程与规范。方法 选取难治性根尖周炎且需要行意向性牙再植的患牙14例，护士配合医生在显微镜下四手操作进行意向性牙再植术。结果 初步建立了意向性牙再植术的护理操作流程与规范，术后复查，除1例牙因松动拔出外，其余13例收到满意的临床效果。结论 高效规范的护理配合对确保意向性牙再植术的成功具有重要作用。

意向性牙再植； 显微根尖手术； 四手操作技术

意向性牙再植术（intentional replantation，IR）是有目的性地将患牙移出牙槽窝，并且在口外行体外治疗后迅速重新植入牙槽窝内的治疗方法[1]。这种治疗方法为常规根管治疗、根管再治疗、根尖外科手术失败而根尖症状持续存在或根尖外科手术入路建立困难的患牙增加了保存的机会。近年来随着人们对牙周组织认识的深入和相关技术的发展，IR已经越来越多的应用于临床，有研究[2]报道其成功率已和根尖外科手术相接近。IR对医生操作技术及体外操作时间要求非常高，为了提高医生的工作效率和患牙治疗的成功率，

由于这一工作在国内开展不久，在临床上也是一项较新的技术，尤其是护理配合方面尚无成熟的操作流程和技术规范，为了提高医生的工作效率和患牙治疗的成功率，故本文针对IR的护理操作流程和规范进行临床探讨，旨在为开展IR医护之间的配合提供借鉴。

1 材料和方法

1.1 患者资料

2012年1—12月就诊于四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科并符合纳入标准的患者14例共计14颗患牙，其中男患者6例，女患者8例，平均年龄40岁。纳入标准：经根管治疗或再治疗不愈且显微根尖外科手术入路困难者，牙周健康，牙槽骨吸收不超过根二分之一，无手术禁忌者。排除标准：牙周状况差，口腔卫生不佳者；牙松动度大于Ⅰ度；牙根分叉度大，弯曲度大于15°。

1.2 方法

局麻下拔出患牙，显微镜下仔细全面检查拔出的牙齿，根尖切除并去除根周肉芽组织，显微镜下超声倒预备、三氧化物凝聚体（mineraltrioxide aggregate，MTA）倒充填，患牙重新植入牙槽窝。

1.3 术前准备

1.3.1 患者心理及社会状态评估 评估患者的心理状态，做好医患沟通，护士需配合医生向患者及家属介绍IR的目的、方法、预期效果、优缺点、治疗过程中及术后可能存在的风险，并交待清楚治疗过程及费用，使患者提前做好心理准备，以避免不必要的医患纠纷。患者签署知情同意书。

1.3.2 患者准备 消除其紧张恐惧的心理，告知患者在治疗过程中不要紧张。让患者了解到所有物品如机头、车针和显微镜橡胶旋钮等一人一用一灭菌或使用一次性物品，从而消除患者的顾虑，以便能更好的配合治疗。术前1周行全口牙洁治术，女患者应避开月经期，术前擦去化妆品，男患者应刮除面部胡须，术后自备消炎药，以减少感染机会。术前0.5 h口服止痛药。

1.3.3 诊室准备 术前诊室空气物品常规消毒，调节好温度（22~24 ℃）及湿度（50％~60％），检查各仪器的结构性能，确保能正常工作；医生、护士操作台、显微镜把手及一切潜在污染的部位，均用避污膜进行避污。

1.3.4 器械准备 局麻准备：盐酸甲哌卡因肾上腺素注射液1~2支，注射器等。拔牙准备：牙钳（根据牙位的不同选择合适的拔牙钳）。口外截根、倒预备及倒充填准备：涡轮机、钨钢去骨针、Roeko外科手术吸引管、Hank’s液、超声治疗仪（赛特力公司，法国）、JETIP根尖倒预备工作尖（B&L Biotech公司，韩国）、小棉棒、亚甲基蓝染色剂、充填器、抛光器、MTA粉液套装、MTA成型器、MTA输送器、无菌塑料调拌刀、无菌玻板等。

1.4 术中护理配合

1）护士与医生共同核对患者姓名、年龄、手术牙位。护士协助患者用复方氯已定含漱液漱口，口周消毒，并协助医生进行患牙局部麻醉。

2）护士打开手术包，用无菌持物钳将器械按使用顺序摆放好，打开显微镜，移至医生操作台，调节好光线、目距及焦距，同时打开摄像机在手术过程中协助采集并保存图像资料。

3）护士位于患者头部左侧，协助医生将患牙拔松，在患牙完全拔出牙槽窝之前，再次和医生确认一切准备就绪后才是患牙拔出的最佳时间点。此时将Hank’s液吸入20 mL冲洗针，MTA调拌好放置于MTA成型器中，用灭菌注射用水湿纱布包裹好待用。待医生将患牙拔出后，迅速在拔牙处放置1~2个纱球，嘱患者咬紧，压迫止血。

4）整个口外操作过程中，医护人员均禁止触碰根面以免损伤牙周膜。护士在整个操作期间始终用装有Hank’s液的冲洗针对牙根持续喷洒溶液或医生操作过程中频繁在Hank’s液中浸泡牙根，保持根面牙周膜的浸润以维持牙周膜细胞的活性。医生进行根尖倒预备时，护士应及时用Roeko外科手术吸引管将多余牙胶及其他内容物吸走，保持根面无异物。倒预备完成后，手持装有MTA 的MTA成型器放置于靠近患牙处，便于医生取用，在医生完成倒充填后，护士及时去除止血纱球，小心吸出牙槽窝中形成的血凝块或用生理盐水冲洗。医生将患牙植回，检查就位后再次放置纱球，嘱患者咬紧纱球。

1.5 术后护理、注意事项及健康教育

嘱患者咬纱球0.5 h来帮助牙齿复位及固定。告知患者术后患牙疼痛和无力将持续一段时间。与患者交待注意事项：牙再植术后3 d内尽量进食流质或软食并避免用患侧咀嚼；术后常规使用抗生素3~7 d；日常需用复方氯己定含漱液漱口，以保持口腔卫生。嘱患者在术后1周、2周复诊以评估牙齿动度。此后，患者需于术后1、3、6、12个月时复查以评估术后患牙恢复情况。

1.6 手术成功与否评估指标

牙龈附着正常，松动度小于Ⅰ度，无明显咬合不适，X线检查达到牙周膜或骨性愈合，咬合功能恢复良好。

2 结果

患者于术后1周、2周、1、3、6、12个月复查，检查牙龈及创口恢复、牙齿松动度，拍摄 X线片检查病损处骨愈合情况，除1例患牙于术后2周复查松动度Ⅱ度，1个月时牙松动度Ⅲ度，在当地拔除外，其余13例患牙均无明显叩痛，无窦道，无牙龈萎缩，无明显松动，X线片显示根尖炎症控制，暗影减小或消失，牙周膜或骨性愈合，咀嚼功能恢复良好。

3 结论

国内研究[3]表明，脱位牙经过15 min的干燥贮存，再植后没有或仅有有限的吸收，30 min内再植根吸收率仅10％，而90 min后则有93％发生根吸收。手术时间最好在20 min内完成，最多不能超过0.5 h，尽可能保持缩短患牙离体时间，术中保持患牙的湿润及细心保护离体牙牙周膜，使再植牙达到牙周膜愈合[4]。IR体外操作包括显微镜下检查牙根状况、根尖切除、超声倒预备、MTA倒充填，因其体外操作时间短，并且需要对牙周组织的活性进行保护，因此对医护人员提出了更高要求，护士的术前准备工作显得尤为重要。护理人员与医生之间达到良好默契，将四手操作的优点充分贯穿于整个手术过程，不仅可以避免污染，防止牙周膜干燥，提高工作效率且有利于缩短体外操作时间，更体现了医护合作的重要性。

若髓腔内有感染，毒素就可以通过牙本质小管刺激周围牙周膜产生炎症反应，结果引起牙根和骨的吸收，此过程叫做炎症性吸收[5]。最初的牙根吸收可以因为对感染牙周膜的炎症性反应或对其坏死牙周组织的吞噬作用而引起[6]，牙再植术整个过程需严格遵守无菌操作，预防术后感染，保持牙周膜湿润避免牙周组织坏死，从而避免局部炎症反应和吞噬作用的发生，要求护士严格执行有菌观念、无菌操作，并对所有可能导致细菌污染的设备及器械进行避污或灭菌，因此对护士的无菌操作、手术熟悉度及时间合理安排要求较高。

本研究中有1例患者治疗失败，分析失败原因大致有2点：1）患者有夜磨牙及紧咬牙习惯，全口牙列磨耗较重，推测其有咬合创伤，术后难以得到较好固位；2）全口卫生差，术后未能保持术区清洁。

本研究针对IR的护理配合，从患者术前评估、器械材料准备、术中护理，到术后护理，初步建立了IR的护理操作流程与规范，形成了一系列高效规范的护理配合对确保IR的成功具有重要作用。

[1] Bender IB, Rossman LE. Intentional replantation of endodontically treated teeth[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1993, 76(5):623-630.

[2] 肖喜梅, 江喆, 苏勤. 意向性牙再植的研究现状[J]. 口腔医学研究, 2011, 27(10):928-929, 932. Xiao XM, Jiang Z, Su Q. Research status of intentional relpantation[J]. J Oral Sci Res, 2011, 27(10): 928-929, 932.

[3] 邱蔚六. 口腔颌面外科理论与实践[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1998:338-343. Qiu WL. Theory and practice of oral and maxillofacial surgery[M]. Beijing: People’s Medical Publishing House, 1998:338-343.

[4] Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, et al. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 4. Factors related to periodontal ligament healing[J]. Endod Dent Traumatol, 1995, 11(2):76-89.

[5] Gold SI, Hasselgren G. Peripheral inflammatory root resorption. A review of the literature with case reports[J]. J Clin Periodontol, 1992, 19(8):523-534.

[6] Estrela C, Pimenta FC, Ito IY, et al. In vitro determination of direct antimicrobial effect of calcium hydroxide[J]. J Endod, 1998, 24(1):15-17.

（本文编辑 张玉楠）

A analysis of nursing cooperation during intentional replantation microsurgery

Li Xue, Jia Chunrong, Zhao Xiaoxi. (State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

This study was supported by Open Projects of State Key Laboratory of Oral Diseases(SKLOD2014OF08).

Objective To discuss the nuring procedure and criteria of intentional replantation(IR) microsurgery. Methods Fourteen cases of apical periodontitis were included according to including criteria. During the surgery, nurse helped the endodotic specialist to finish IR with four-hand operation method. Results The nuring procedure and criteria of IR was established. Thirteen teeth have no periapical symptoms with normal gingival attachment and tooth mobility. One tooth was extracted because of root resorption. Conclusion The effective and qualified nursing cooperation play an important role to enhance the success rate of IR.

intentional replantation； apical microsurgery； nursing cooperation

R 781

A

10.7518/gjkq.2016.04.010

2015-11-12；

2016-03-11

口腔疾病研究国家重点实验室开放课题（SKLOD2014OF-08）

李雪，护师，Email：50893195@qq.com

赵晓曦，副主任护师，学士，Email：517505923@qq.com医护之间的配合极为重要，这就给护理工作提出了更高的要求。