中医治疗慢性乙型病毒性肝炎研究进展

2016-03-10杨卓杰

河北中医 2016年10期

关键词：乙肝患者乙肝肝炎

杨卓杰蒋刚

(河北省保定市传染病医院肝病科，河北保定 071000)

中医治疗慢性乙型病毒性肝炎研究进展

杨卓杰蒋刚1

(河北省保定市传染病医院肝病科，河北保定 071000)

中医学认为湿热毒邪是慢性乙型病毒性肝炎主要致病因素，脏腑功能失调而出现虚实错杂、本虚标实之候。病位主要在肝，涉及脾、胃、肾等。临床分型为湿热中阻型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、瘀血阻络型、脾肾阳虚型，在辨证论治基础上，采用中医验方、专方加减、单味药物、中西医结合治疗等多种疗法综合治疗，充分发挥中医药优势，提高患者生活质量。

肝炎，乙型，慢性；中医疗法；综述

慢性乙型病毒性肝炎(以下简称慢性乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的，HBV感染可引起肝脏炎症和肝纤维化，严重者可以发展为肝硬化甚至肝癌。目前HBV感染呈世界流行性，不同地区感染流行强度不同，据报道全世界共20亿人曾感染乙肝，每年死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌的人数约65万[1]。2006年我国乙型肝炎血清流行病学调查表明，1～59岁人群乙肝表面抗原(HBsAg)携带率为7.18%，严重危害人们的健康，已成为严重社会问题[2-3]。西医研究表明，慢性乙肝存在对HBV的特异性免疫功能降低和免疫耐受，以及免疫调节功能异常，目前抗HBV药物如干扰素和核苷类似物，只能抑制HBV复制，而不能从人体内彻底清除HBV，停药复发率高。免疫调节剂虽然能提高人体免疫功能，识别和破坏HBV感染的靶细胞，清除HBV，但缺乏针对性，疗效有限，有待进一步研究。而中医药治疗乙肝具有独特的优势和方法，具有广阔的发展前景。现将中医药治疗慢性乙肝方面的研究进展综述如下。

1 中医对慢性乙肝的认识

1.1 病因病机 “慢性肝炎”归属于中医学黄疸、胁痛、郁证、鼓胀、积聚、虚劳等范畴。病毒性肝炎的一般症状为全身乏力,胃脘胀满,纳呆、恶心、厌油、胁胀痛，尿黄色或深黄色，肝脾大等。根据临床所见，一般分为黄疸型和无黄疸型，黄疸型又分为阳黄和阴黄。关于病因病机，现代学者多可达成共识。王育群认为慢性乙肝的病因病机不外乎湿、热、毒、瘀、虚5个方面,其发病是一个邪正斗争的过程,其病机关系到正虚与邪恋2个方面[4]。黄保中认为，湿热疫毒之邪是病毒性肝炎主要致病因素。病机涉及阳气功能、阴血实质，病性涉及寒、热、虚、实。其实不外热、湿、郁、瘀、风，其虚不离各脏腑气血阴阳。其证候演变规律一般为因实致虚(致损)，因虚致实，虚实相夹[5]。裴正学教授认为，湿热毒邪入侵，正气虚弱不能胜邪而发病，湿热毒邪为发病之根本外因，正气不足、体质虚弱为其内因[6]。赵国荣教授认为,湿热疫毒是导致本病的基本病因。正虚不能抗邪, 湿热疫毒隐伏血分而成肝着[7]。沈忠源教授认为慢性乙肝的病因病机为湿热邪毒蕴结，肝郁血瘀,气血失调,脾肾亏虚所致,其中邪毒久蕴为致病的首要条件，肝郁脾虚则为其发病的内在因素[8]。综上所述，湿热毒邪外侵是慢性乙肝前期致病的主要因素，后期随病情迁延，邪毒久蕴，正虚邪恋，脏腑功能失调而出现虚实错杂、本虚标实之候。

1.2 病位薛博瑜教授认为慢性乙肝的病位主要在肝脾两脏，病久必然累及肾脏[9]。周信有教授认为慢性乙肝病位主要在肝, 涉及到脾、肾二脏[10]。赵国荣认为其病位在肝, 涉及脾、肾、胃、胆、三焦[7]。谢兆丰教授认为病位在肝,日久肝病及脾,穷必及肾，肝、脾、肾俱病是最终结果[11]。蔡妙珊老中医认为慢性肝病，其本在脾胃，其标在肝胆[12]。韩如章老中医认为慢性乙肝病变部位涉及肝、脾、肾[13]。

2 临床论治

2.1 辨证论治辨证论治是中医学理论体系特色之一，中国中医药学会内科肝病专业委员会于1991年修订了《病毒性肝炎中医辨证标准(试行)》[14]，将慢性病毒性肝炎主要分为湿热中阻型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、瘀血阻络型、脾肾阳虚型等。谌宁生教授认为，慢性乙肝可概括为肝郁脾虚、气滞血瘀、气阴两虚、肝肾阴虚4型证型[15]。张国泰教授主张将慢性乙肝进行分期论治：早期为湿热疫毒壅盛，治以解毒化湿，方选茵陈蒿汤合甘露消毒丹化裁；中期肝郁脾虚为主，治以疏肝运脾，解毒化瘀，常在逍遥散或柴胡疏肝散基础上加减；后期及晚期为肝肾阴亏，瘀热互结，且慢性乙肝后期部分患者进入早期肝硬化阶段，治疗当滋补肝肾、化瘀软坚，缓缓图治，方选一贯煎、滋水清肝饮化裁[16]。冀爱英教授将病毒性肝炎辨证分型为：①湿热蕴结证：治以清热利湿解毒，方用茵陈蒿汤及甘露消毒丹加减；②肝郁脾虚证：治以疏肝解郁，健脾和中，方用逍遥散加减；③肝肾阴虚证：治以养血柔肝，滋阴补肾，方用一贯煎加减；④脾肾阳虚证：治以温补脾肾，方用附子理中汤合金匮肾气丸加减；⑤瘀血阻络证：治以活血化瘀，通络散结，方用膈下逐瘀汤加减[17]。

2.2 中医验方治疗叶峥嵘等[18]治疗乙肝e抗原(HBeAg)阳性慢性乙肝患者137例，治疗组86例采用加味柴平汤(药物组成：苍术、厚朴、陈皮、柴胡、黄芩、丹参、大黄、地耳草、垂盆草、叶下珠等)口服治疗，对照组51例口服拉米夫定治疗，2组均治疗48周。结果：治疗组治疗后12、36、48周在肝功能改善方面优于对照组(P<0.05)；停药后24、48周，治疗组谷氨酸氨基转移酶(ALT)及血清乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)定量异常率低于对照组(P<0.05)。于惠等[19]治疗慢性乙肝106例，对照组53例给予基础治疗，治疗组53例在对照基础上口服益肝汤(药物组成：猪苓、五味子、山豆根、白术、丹参、虎杖、茯苓、黄芪、麦芽、板蓝根、贯众、白薇、赤芍药)，2组疗程均为3个月。结果：治疗组总有效率96.2%，对照组84.9%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。赵蕊等[20]将76例慢性乙肝患者分为2组，对照组37例给予拉米夫定联合联苯双酯滴丸口服治疗，治疗组39例在对照组基础上加用疏肝解毒汤(药物组成：柴胡、香附、厚朴、白芍药、栀子、石菖蒲、虎杖、白花蛇舌草、茵陈等)治疗。结果显示治疗组总有效率89.7%，对照组86.5%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后中医证候积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。李道波等[21]将100例气滞湿阻型慢性乙肝患者随机分为2组，对照组50例采用西医常规治疗(护肝、降酶、退黄及对症治疗等)，治疗组50例在对照组基础上予石茵退黄汤口服，药物组成:茵陈、金钟茵陈、满天星、车前子、猪苓、番泻叶、石见穿、丝瓜络、莪术、丹参等，2组均治疗4周。结果：治疗组总有效率94%，对照组70%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组在肝功能恢复、黄疸消退方面及症状体征改善情况均优于对照组。

2.3 专方加减治疗黎嘉辉等[22]应用甘露消毒丹加减(药物组成：白豆蔻、藿香、茵陈、滑石、通草、石菖蒲、黄芩、连翘、浙贝母、薄荷、栀子、竹茹、炙甘草)治疗慢性乙肝肝胆湿热证30例，对照组30例予拉米夫定片治疗，2组均治疗4周。结果：观察组总有效率93.3%，对照组80%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。张健等[23]将96例慢性乙肝患者分为2组，对照组48例采用西医常规治疗，治疗组48例在对照组基础治疗上予茵陈蒿汤加减，药物组成：茵陈、垂盆草、虎杖、黄芩、栀子、大黄、人参、白术、甘草，2组均治疗20 d。结果：治疗组总有效率95.83%，对照组83.33%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。彭忠平等[24]将40例慢性乙肝患者随机分为2组，对照组20例予西医常规治疗，治疗组20例在对照组治疗基础上配合柴胡疏肝散加减，药物组成：柴胡、白芍药、枳实、陈皮、川芎、香附、炙甘草。疗程8周。结果：2组治疗后中医症状积分比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。林国进[25]将72例慢性乙肝(肝胆湿热证)患者随机分为2组，对照组36例予葡醛内酯片口服及甘草酸二铵注射液静脉滴注治疗，治疗组36例在对照组基础上服用加味茵陈二陈汤，药物组成：茵陈、虎杖、白花蛇舌草、酒大黄、赤芍药、丹参、陈皮、清半夏、茯苓、车前子、黄芪、黄芩、甘草。比较2组疗效及肝功能。结果：治疗组总有效率91.6%，优于对照组(77.7%，P<0.05)；2组治疗后肝功能较治疗前均改善，治疗组治疗后肝功能改善均优于对照组(P<0.05)。

2.4 单味药物研究丹参是重要的传统中药，具有较强的抗炎、抗菌、抗氧化、抗肿瘤等活性[26]，丹参中丹参多糖能降低脂多糖诱导的急性肝损伤模型小鼠肝组织中丙二醛(MDA)含量，升高谷胱甘肽(GSH)含量，降低血清ALT含量[27]。垂盆草能显著抑制细胞免疫和炎症渗出、减少肝损伤[28]。大黄具有体外抗HBV的作用，且存在量效关系[29]。枳椇子对减轻酒精引起的大鼠肝脏脂肪变性及炎症细胞浸润、减少纤维增生、改善肝功能均有明显作用[30]。

2.5 中西药联合治疗张盛杰等[31]治疗肝郁脾虚型慢性乙肝患者180例，治疗组62例予疏肝健脾方(药物组成：柴胡、枳壳、八月札、茯苓、白术、黄芪、苦参、陈皮)联合拉米呋定治疗疗效，对照1组58例仅拉米呋定治疗，对照2组60例仅服用疏肝健脾方，治疗1年并随访6个月。结果：治疗组总有效率85.5%，明显优于对照组1组(65.5%)、2组(70.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。说明疏肝健脾方联合拉米呋定治疗肝郁脾虚型慢性乙肝患者疗效确切，优于单纯中药或西药治疗。时玉华等[32]将60例慢性乙肝患者随机分为2组，治疗组30例予双虎清肝颗粒联合恩替卡韦片治疗，对照组30例予恩替卡韦片治疗，治疗6个月。结果：治疗组治疗后6个月ALT复常率、HBV-DNA水平较基线下降率均高于对照组(P<0.05)；2组治疗4周时，治疗组临床症状及体征改善情况优于对照组(P<0.05)。说明中西药联合应用在改善患者临床症状、恢复肝功能及降低乙肝病毒量方面有较好疗效。周波等[33]将60例肝胆湿热型慢性乙肝患者分为2组，对照组30例单用恩替卡韦治疗，治疗组30例在对照组基础上予杞丹强肝方口服，药物组成：白花蛇舌草、茵陈、虎杖、薏苡仁、茯苓、丹参、党参、太子参、枸杞子、何首乌、枳壳、佛手。结果显示治疗组治疗第4周ALT复常率(83.3%)，优于对照组(56.7%，P<0.05)，2组第12、24、48周ALT复常率比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组HBV-DNA、HBeAg转阴率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明两药联合治疗能改善肝功能，并有一定抗病毒作用。陈静等[34]将210例慢性乙肝患者随机分为2组,对照组105例予替比夫定口服，治疗组105例在对照组基础上予养肝清毒丸(药物组成：地黄、北沙参、五味子、枸杞子、女贞子、川楝子、连翘等),疗程均为48周。结果：治疗组HBeAg转阴率、HBV-DNA转阴率及肝功能改善情况均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。林云崖等[35]将67例慢性乙型肝炎患者随机分为2组，对照组31例单用恩替卡韦治疗，治疗组36例在对照组基础上加健脾补肾方(药物组成：白术、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、枸杞子、沙参、柴胡、白芍药、郁金、丹参、薄荷、橘叶、连翘、甘草)，疗程24周。结果：治疗组肝功能复常率、HBeAg转阴率、HBV-DNA转阴率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组均优于对照组。

2.6 其他方法肖卫敏等[36]采用针灸结合清热解毒类中药治疗慢性乙肝患者50例，针灸选穴：足三里、中脘、肝俞、行间，得气后点燃针尾上的艾绒，留针30 min，中药予复方蛇草丸，药物组成：白花蛇舌草、金银花、太子参、法半夏、五味子、苦参、瓜蒌、丹参、垂盆草、地耳草、茯苓、黄连。2周为1个疗程，共治疗4个疗程。结果：显效35例，有效8例，无效7例，总有效率86%。陆石俊等[37]将40例慢性乙肝患者随机分为2组，对照组20例采用护肝、降酶、退黄等常规治疗，治疗组20例采用医用臭氧自血回输疗法联合中药疗法，肝胆湿热证用茵陈蒿汤加凉血解毒药；肝郁脾虚证用逍遥散；肝肾阴虚证用一贯煎；瘀血阻络证用血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤；脾肾阳虚证选用附子理中汤。疗程4周。结果：治疗组中医证候疗效95%，优于对照组(85%，P<0.05)；治疗组抗病毒疗效优于对照组(P<0.05)。

3 展望

慢性乙肝病机复杂，病程长，且迁延难愈，而中医药无耐药性，毒副作用小，在治疗慢性乙肝方面取得了一定成果，在改善临床症状、恢复肝功能、调节机体免疫力、抑制病毒复制、抗纤维化等方面显示出独特的优势。但中医治疗慢性乙肝还存在着一些不足，如：中医辨证论治复杂，目前尚无统一标准，清除HBV的疗效仍不够明确；许多中药复方制剂及单味中药成分抗HBV作用机制不明确，临床研究较为零散，缺乏多中心、大样本的系统研究；中药口感欠佳，服用不便，在一定程度上影响了用药的依从性。在今后研究中，我们应把传统医学与现代医学结合起来，指导临床组方用药，研制临床有效的中药复方、单味中药，促进中医药治疗慢性乙肝进一步发展。我们在今后治疗中应进一步探讨中西医结合疗法，做到优势互补。同时进一步加强实验研究，将临床上验证有效的中药作深入研究，更好地指导临床实践。此外，除上述治疗方法，我们还可以综合穴位贴敷、心理疗法、推拿按摩疗法、饮食疗法等多种疗法，从多种途径更有效地治疗慢性乙肝患者。

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(本文编辑：李珊珊)