从浊毒论治慢性非特异性溃疡性结肠炎

娄莹莹 李佃贵 徐伟超 赵亚萍 霍永利 张晓艳

(河北省中医院脾胃病三科，河北 石家庄 050011)

从浊毒论治慢性非特异性溃疡性结肠炎

娄莹莹 李佃贵△徐伟超1赵亚萍 霍永利 张晓艳

(河北省中医院脾胃病三科，河北 石家庄 050011)

慢性非特异性溃疡性结肠炎(CUC)是临床难治疾病，我们提出CUC浊毒致病论，认为浊毒内蕴是CUC的关键病机，贯穿疾病的始终。浊毒既是致病因素，又是其病理产物，总结了CUC浊毒证的临床表现，并以化浊解毒法为治疗大法，分为CUC的发作期及缓解期论治。发作期以祛邪治标为先，分为浊毒内蕴及瘀血阻络两型；缓解期以脾胃虚弱、肝脾不调、浊毒伤阴、脾肾两虚为主，治疗遵循缓则治其本的原则，重在固本补虚，防止余邪留恋。同宏观辨证与微观辨病相结合，内外兼治，经验证临床疗效显著。

结肠炎，溃疡性；溃疡性结肠炎；中医疗法

慢性非特异溃疡性结肠炎(chronic nonspecific ulcerative colitis，CUC)是一种原因不明的炎症性疾病，主要是侵及结肠黏膜，常始自左半结肠，可向结肠近端乃至全结肠以连续方式逐渐进展[1]。本病病程漫长，常反复发作，缠绵难愈，且近年来发病率呈明显逐年增高趋势[2-3]。目前，西医对于CUC的治疗仍以对症治疗为主，总体疗效不理想，而中医药在治疗本病方面独具特色，逐渐受到广大医家的重视[4]。浊毒理论是李佃贵教授总结前人理论及经验，经长年脾胃病临床实践与基础研究而创立[5]，我们从浊毒论治CUC也取得了很好的临床疗效，现将相关经验归纳总结如下。

1 中医浊毒论

在古代文献中，浊、毒均是单独论述，从未将浊毒并称。而我们认为，浊、毒是一个事物的2个方面，或说是一个物质所包含的2个元素，两者互相关联，密不可分，故可将浊毒并称。浊毒有广义、狭义之分。广义的浊毒是机体内产生的一切

不能及时正常排出体外的病理产物；狭义的浊毒乃湿热之甚。浊毒的产生，或情志不节，肝木克脾土，或饮食不节，损伤脾胃，或先天禀赋不足，素体脾胃虚弱，或外感六淫，脾失健运，水湿内生，湿盛浊凝，继而痰聚，郁而不解，积久成热，血瘀热壅，极而生毒，浊毒内蕴形成。因此，浊毒具有如下致病特点：①易伤阴耗气，入血入络；②易阻碍气机，胶滞难解；③易积成形，败坏脏腑[6]。此为CUC从浊毒论治的理论基础。

2 从浊毒论CUC

2.1 病因病机 中医并无CUC的名称，但根据患者典型表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状，可归属于中医肠澼、泄泻、痢疾、肠风、便血范畴。传统观点认为，本病病位在肠，与肝、脾、肾密切相关，脾虚湿盛、肝郁脾虚、热毒内蕴、瘀血阻络、三焦不通、水气互结、脾肾亏虚等均可为其病机。在既往理论的基础上，我们提出了CUC浊毒致病论，认为浊毒内蕴既是一种病理产物，也是一种致病因素[7]。因情志不畅、饮食不节、先天禀赋不足所致脾胃虚弱，或外感六淫，均可导致脾失健运，水湿内生。湿盛则浊凝，浊凝则为痰，湿浊痰郁久则化热，热极则生毒，浊毒壅盛于肠腑，进而脾胃气机升降失调，气机阻滞，不通则痛，故见腹痛；湿浊下注于大肠，影响传导功能，清浊不分，而致泄泻；浊毒伤及气血，损伤脉络，血败肉腐，可见黏液脓血[8]。故我们认为，本病病位在于脾胃与大、小肠，而与肝肾关系密切，起源于脾虚，为本虚标实之证，以浊、瘀、毒为标，多虚实并见，日久可伤阴耗液，阴损及阳，形成危急重症。

2.2 CUC浊毒证 浊毒证即是指浊毒侵犯机体而出现一系列浊毒内蕴的病证。CUC发作期主要病机为浊毒壅盛，缓解期为邪(浊毒)正(正气)相持或正虚邪恋，我们可从典型症状、舌象、脉象、颜面五官、排泄物及分泌物等对CUC浊毒证进行辨识[6]。典型症状：慢性复发性腹痛，腹泻，黏液脓血便，里急后重。舌象：舌质红，或黯红，或紫红；苔黄腻最为常见，根据浊毒程度，或薄黄腻，或黄厚腻，或舌苔发黑。脉象：临床以滑数、弦滑、弦细滑最为多见。颜面五官：面色粗糙蜡黄，晦浊光泽，皮肤油腻，咽部红肿。排泄物及分泌物：大便黏腻难解，或味臭难闻；小便黄，随着浊毒的轻重可有深浅之别；汗液垢浊有味；咳吐黏稠之涎沫、涕浊等。同时我们也从微观方面寻找到了CUC浊毒证的证据。CUC属于肠黏膜病变，内镜下表现主要有黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡或附有脓血性分泌物；黏膜粗糙呈细颗粒状，血管模糊，质脆易出血，慢性病变可见假息肉、结肠袋消失等[9]。而这些表现均与浊毒密切相关，浊毒之邪损膜伤络则见多发性糜烂、溃疡、假性息肉病、隐窝脓肿等；浊毒有碍气血，濡养失常，可见黏膜呈颗粒状或结节状改变[10]。

3 从浊毒治CUC

3.1 化浊解毒 化浊解毒是治疗CUC的基本大法，浊化毒解，正气来复，肠平为安。由于浊毒内蕴贯穿疾病的始终，所以我们通过给邪出路以化解浊毒：①通腑泄浊从大便而排：六腑以通为用，以降为和，浊毒内停日久，可致腑气不通，邪滞壅盛，可通过通腑泄浊将浊毒从大便排出体外；②渗湿利浊从小便而排：湿浊同源，湿久凝浊，久则浊毒内蕴，浊毒之邪可下注膀胱，只有小便通利，机体水液代谢正常，才可以使浊毒从小便排出，同时也有利于稀释血液，预防血浊；③达表透浊从汗液而排：浊毒蕴结肌表，肺卫失和，腠理失固，可通过汗法将体内浊毒排除体外。另外，还可通过截断浊毒的生成来化浊解毒：①健脾祛湿解毒：湿为浊毒之源，脾虚运化失职，湿邪内生，湿凝成浊，日久蕴热，热极成毒，呈浊毒内蕴之势，脾健则不受邪，故可通过健脾祛湿解毒截断本源；②芳香辟浊解毒：“脾主升清，胃主降浊”，浊毒内蕴中、下焦，单纯祛湿难获良效，可配以芳香辟浊类药物解郁散结，除陈腐，濯垢腻；③清热化浊解毒：化浊解毒的关键在于清热化浊解毒，本法可从发病的来源上遏制浊毒的产生和传变；④祛痰涤浊解毒：痰性黏着，胶固难解，需荡而涤之，使痰化浊清毒解；⑤攻毒散浊解毒：采用有毒之品，以毒攻毒，重在借其峻烈之性，使浊散毒消，但应用此法应适可而止，不可猛攻猛伐，伤及人体正气。CUC浊毒证的表现千差万别，十分复杂，化浊解毒大法可穿疾病的始终，应辨证论治，明辨虚实，灵活应用。

3.2 分期分型论治 根据UCU的临床表现，可分为发作期、缓解期，每个时期的证型也不尽相同[9]。CUC发作期初起为浊毒蕴积大肠的浊毒内蕴证，随病程延长，气血凝滞于肠络之间，血瘀肠道，形成浊毒血瘀。急则治其标，故发作期当以祛邪治标为先。CUC缓解期多以脾、肾两虚为主，浊毒日久，伤阴耗气，脾虚的基础上损伤肾阴，严重时可造成阴阳两虚重证。缓解期的治疗遵循缓则治其本的原则，因此重在固本补虚，防止余邪留恋。

3.2.1 CUC发作期

3.2.1.1 浊毒内蕴

临床表现：便下脓血，里急后重，腹痛腹胀，口干口苦，小便黄，舌红，苔黄腻或厚腻，脉滑数。本型多因湿热中阻，浊毒内蕴大肠，致肠道血败肉腐。

治疗原则：化浊解毒，清肠利湿。

常用药物及功效：白头翁、白花蛇舌草、败酱草、半枝莲清热解毒；黄连、黄柏、大黄、秦皮苦寒燥湿化浊。便脓血黏液者，加地榆、槐花凉血止血；出血多者，加三七粉、白及、血余炭、云南白药化瘀止血。

3.2.1.2 浊毒血瘀

临床表现：腹部胀痛或刺痛，疼痛部位固定，脓血便，色黯红或色黑或紫黯，或可触及腹内包块，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，苔黄，脉弦细。本型多因浊毒内蕴，血凝滞于肠络之间所致。

治疗原则：活血化瘀通络。

常用药物及功效：白头翁、茵陈、蒲公英、黄连、秦皮、紫豆蔻化浊解毒；当归、大血藤、赤芍药、红花、三七粉等活血化瘀通络。兼食滞者，加槟榔、山楂、鸡内金消食导滞；兼有血热、大便黯红色较多者，加大黄炭、牡丹皮凉血止血。

3.2.2 CUC缓解期

3.2.2.1 肝脾不调

临床表现：腹痛即泻，泻后痛减，遇怒易发，胸胁胀满，舌苔白腻，脉弦。

治疗原则：疏肝健脾。

常用药物及功效：方选痛泻要方为主。两胁胀痛明显者，加延胡索、姜黄、郁金疏肝止痛；情志郁结不思饮食者，加香橼、佛手疏肝醒胃。

3.2.2.2 脾胃虚弱

临床表现：腹痛隐隐，脘腹痞满，不思饮食，面色萎黄，神疲乏力，大便溏薄，黏液白多赤少，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉细弱。

治疗原则：益气健脾。

常用药物及功效：以四君子汤合参苓白术散加减。脾气下陷重者，加黄芪、升麻补气升提；心慌气短失眠者，加炒酸枣仁、煅龙骨养心安神；面色无华、乏力眩晕明显者，加阿胶、当归、山药补养气血；夹食滞见嗳气呕恶者，加莱菔子、山楂、鸡内金消食导滞。

3.2.2.3 浊毒伤阴

临床表现：腹痛隐隐或胀满，饥不欲食，口干，五心烦热，大便干结，舌红少津，苔少或花剥，脉弦细或细。本型多因浊毒内蕴日久，伤阴耗液所致。

治疗原则：化浊解毒，滋养阴液。

常用药物及功效：黄连、黄芩、砂仁、紫豆蔻化浊解毒：沙参、麦门冬、五味子、山茱萸、乌梅、玄参、黄精等滋阴补肾。

3.2.2.4 脾肾俱虚

临床表现：腹痛腹胀，喜温喜按，久泻久痢，痢下赤白，甚则滑脱不禁，食少纳差，伴有腰膝痠冷，四肢不温，舌淡胖或有齿痕，苔薄白，脉沉弱。

治疗原则：健脾补肾，温阳化湿。

常用药物及功效：方选真人养脏汤、四神丸等健脾温肾固涩之方。滑脱不禁者，加诃子、石榴皮等收敛止泄；下腹隐痛者，加吴茱萸、香附缓急止痛；久泻不止兼见脱肛者，加生黄芪、升麻升阳益气固脱。

3.3 宏观辨证与微观辨病相结合 我们不仅从宏观上对CUC进行深入的了解，形成了系统的理法方药体系。同时，我们还从电子结肠镜征象及肠黏膜组织病理中寻找辨证规律，宏观辨证与微观辨病相结合治疗。对于CUC患者镜下表现充血、水肿明显者，重用白头翁、秦皮、黄连、半边莲、当归、赤芍药等；病变处弥漫性糜烂，或可见多发溃疡者，加用蒲公英、地榆、苦参、白及、仙鹤草、虎杖等；脓性分泌物较多者，加用薏苡仁、茯苓、白术、秦皮、黄柏、扁豆等；病变处见陈旧性出血点、出血斑者，可酌加三七粉、白及、云南白药、仙鹤草等；若镜下见假性息肉者，当重用活血化瘀药物，如三棱、莪术、水蛭等；伴有异型增生者，加半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、三棱、莪术、石见穿、全蝎、蜈蚣、藤梨根等。

3.4 内外兼治 内治药物可到达全身，而外治药物则直达病所，故临床内外兼治往往可使疗效倍增。CUC患者结肠镜下表现为黏膜充血水肿、糜烂、溃疡，黏膜血管脆弱易破裂等病理改变，同时其病变95%位于直肠及结肠下段，因此灌肠给药是CUC外治的首选疗法，通过灌肠可使药物直接作用于病变部位，局部血药浓度增高，从而更直接有效的发挥药物功效[12]。我们根据CUC以脾虚为本，浊毒、瘀血为标的病机，创立了以化浊解毒、健脾活血为主的中药灌肠液，主要药物包括白头翁、蒲公英、秦皮、地榆、当归、生薏苡仁、土茯苓、五倍子、儿茶、三七粉等。

4 典型病例

王某，男，46岁，2014-09-15初诊。发病节气：白露。患者3年前因饮食不节出现便前腹痛，腹泻，继而出现黏液脓血，每日5～6次，就诊于当地医院，诊断为CUC，服用美沙拉嗪肠溶片、诺氟沙星胶囊等西药治疗，病情时轻时重。2周前因情绪不畅致病情加重，自服药物治疗，症状改善不明显，遂来就诊。现症见腹痛，腹泻，伴黏液脓血，每日6～8余次，里急后重感，口苦明显，乏力，纳呆，夜寐差，小便可，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。查电子结肠镜示：CUC，降结肠、直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿、糜烂，附着脓血性分泌物。中医诊断：痢疾，浊毒内蕴证；西医诊断：CUC。治宜化浊解毒调肠。处方：白头翁20 g，秦皮15 g，白花蛇舌草12 g，茵陈15 g，黄连15 g，半枝莲12 g，当归15 g，白芍药20 g，苦参12 g，地榆15 g，大蓟12 g，三七粉2 g(冲服)，广木香9 g，败酱草12 g，儿茶6 g，墨旱莲30 g，仙鹤草30 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。

2014-09-29二诊，服药后自觉腹痛腹泻减轻，里急后重感减轻，黏液脓血较前减少，大便每日4～5次，腹胀，口苦减轻，纳增，夜寐好转，舌红，苔黄腻，脉弦滑。在原方的基础上去大蓟、儿茶，加用厚朴12 g、豆蔻12 g，共14剂，煎服同前。

2014-10-13三诊，腹痛明显好转，大便每日2～3次，可见黏液，无里急后重，阵阵烘热，纳食一般，夜寐稍差，舌红，苔中后部薄黄微，前部少苔，脉弦细。考虑存在浊毒内蕴阴液亏乏之证，故化浊解毒，不忘养阴。处方：白花蛇舌草12 g，半枝莲12 g，秦皮15 g，黄柏15 g，当归15 g，佩兰9 g，白芍药20 g，三七粉2 g(冲服)，百合20 g，乌药12 g，五味子6 g，石斛12 g，沙参15 g。共14剂，煎服同前。

2014-10-27四诊，腹痛不明显，大便不成形，每日1～2次，无里急后重，偶见黏液，无脓血，纳可，寐安，舌红，苔薄白，脉弦滑。复查电子结肠镜示：直肠黏膜充血，余未见异常。为巩固疗效，三诊方14剂，改为2日1剂，余同前。

继守上法随证加减治疗3个月后复查电子结肠镜示正常。1年后随访，未见明显不适。

按：本患者因饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，胃受纳失司，浊毒内生，下注大肠，气机运行不畅，不通则痛，则见腹痛不适；大肠传导功能失常，小肠泌别清浊功能失常，则见腹泻、黏液；气滞血瘀，脂络受伤，遂成脓血；浊毒下注，则见里急后重；浊毒上蒸于口，可见口苦；胃受纳失常，则见纳呆；浊毒扰心，则见寐差。谨守病机，治以化浊解毒，理气和血。方用白头翁清热解毒，凉血止痢；茵陈、败酱草、黄连、秦皮清热化浊解毒；白花蛇舌草、半枝莲攻毒散浊解毒；当归养血和血；三七粉活血止血；白芍药柔肝缓急止痛；广木香理气止痛；地榆凉血止血，仙鹤草收敛止血；墨旱莲滋阴补肾；大蓟凉血止血；儿茶敛疮生肌，利湿止血。诸药相合，使浊邪得化，毒邪祛除，瘀血不留，肠络畅通，从而病症好转。浊毒久蕴，伤阴耗液，因此在缓解期化浊解毒的同时，加以补肾滋阴之法，方证相依，药到病除。

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(本文编辑：石 康)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.031

娄莹莹(1984—)，女，主治医师，博士。从事脾胃科临床工作。

R574.621

A

1002-2619(2016)10-1564-04

2016-09-27)

△ 通讯作者：河北省中医院脾胃病一科，河北 石家庄 050011

1 河北省中医院脾胃病一科，河北 石家庄 050011