刘宗玉主任医师从肝脾论治慢性浅表性胃炎临床经验

2016-03-10官蜀钧

河北中医 2016年10期

关键词：浅表性肝气刘老师

官蜀钧

(辽宁中医药大学2015级硕士研究生，辽宁沈阳 110847)

刘宗玉主任医师从肝脾论治慢性浅表性胃炎临床经验

官蜀钧

(辽宁中医药大学2015级硕士研究生，辽宁沈阳 110847)

慢性浅表性胃炎(CSG)是内科常见疾病，亦是中医药治疗的优势病种。基于中医基础理论，肝脾在生理病理上联系紧密。肝脾同病是CSG的主要病机。文章主要介绍了刘宗玉主任医师从肝脾论治CSG的临床经验。

慢性病；胃炎；中药疗法；名医经验；刘宗玉

慢性浅表性胃炎(chronic superficial gastritis，CSG)是一种由胃黏膜慢性炎性病变引起, 病理上以胃小凹之间的固有膜内有炎性细胞浸润为特征, 并在镜下可见黏膜充血、水肿以及呈现以红色为主的花斑状红白相间的改变, 同时伴有灰白或黄白色分泌物附着为临床特征的一类疾病，属慢性胃炎的一种类型，为临床常见病,也是中医药治疗的优势病种之一[1]。CSG患者常有上腹部胀闷、嗳气、吐酸、食欲减退，或无规律上腹灼热隐痛，食后加重等临床表现[2]。CSG属中医学痞(满) 证、胃脘痛、嘈杂等范畴。中医学认为，CSG多为感受外邪，外邪犯胃，胃失和降；或饮食不节，内伤脾胃，脾胃气虚，复感外邪；或情志不遂，肝失疏泄，横逆脾胃，气机乖逆所致。刘宗玉(1938—)，四川省雅安市人民医院中西医结合科主任医师，四川省名老中医，自1965年从河北中医学院毕业以来，从医50余载，运用中医药治疗内、外、妇、儿诸病皆有良效。尤擅治疗内科脾胃病、肾病，妇科经、带、胎、乳腺疾病及不孕症。现将刘老师治疗CSG临床经验介绍如下。

1 肝脾的生理

1.1 肝的生理肝者，五脏阴中之阳也。秉东方

风木之气而生，主疏泄，司藏血。朱丹溪于《格致余论·阳有余阴不足论》中言“司疏泄者，肝也”。肝之疏泄可调畅情志，升达气机，协调脾胃，泌排胆汁，运行水液。与中焦脾胃相须为用，共司水谷纳运，化生精微。

1.2 脾胃的生理脾为脏，司运化升腾，其性喜燥而恶湿，赖阳气而运；胃为腑，主受纳和降，其性喜润而恶燥，得阴血则和。脾胃二者，一阴一阳，一脏一腑，一表一里，一化一纳，一升一降，一燥一润，为阴阳交接之要，升降平衡之所，上承阳而下连阴，为阴阳相和的重中之重，为人身之枢纽[3]。相协为用，共襄受纳腐熟，运化水谷，升达清气，和降浊气，化生水谷精微。

2 肝脾的病理

“肝主谋略”，辅佐心神，《纬略卷十》曰：“神者气之子，气者神之母，形者神之室。气清则神畅，气浊则神昏，气乱则神去。” 今人情志不遂，气机乖逆，神气失常，子盗母气，肝失疏泄，或为肝气“太过”，或为肝气“不及”。 “肝气郁结”，郁结者，肝气“不及”也；“肝气横逆”，横逆者，肝气“太过”也[4]。然二者皆属“木旺”。且今人饮食不节，嗜食无度，脾胃内伤；又喜食辛辣，恣饮醴醪，湿热内生，《脾胃论》言“湿热相合，阳气日以虚”，此为“土虚”。“木旺”“土虚”两相更迭，终至肝木乘土。然刘老师认为，肝木乘土一证，须明辨“木旺”“土虚”之主次。一者，是肝郁横逆，乘克脾土; 一者，是脾土虚弱，招致木克。《读医随笔》言其为“实则乘其所胜或反侮其所不胜，虚则所胜乘之或不胜反侮之”。“肝木乘土”之证，“肝实”而乘脾土者，其主要矛盾在“肝实”；“脾虚”而招致木克者，其主要矛盾在“脾虚”。临证不可不明辨主次，再行遣方用药。

3 刘老师治疗CSG的学术思想与临床经验

3.1 学术思想刘老师认为，今人所患脾胃病与前人不同，古时之人，饮食多粗糙寡淡，其民常脾胃虚弱，中阳不振，且前人居所简陋，难避风雨潮湿，多临地而居，易感湿中寒，寒湿困脾，脾阳日虚，故古时治脾胃诸疾，宜予甘温补益之法。今时之人不然也，一者，以酒为浆，又常食肥甘炙煿之品，损伤脾气；二者，今人生活节奏过快，生活压力过大，多情志不遂，肝木失疏，或为肝气郁结，或为肝气横逆。今两相为病，肝气太过，则致肝木乘土；脾胃虚弱，则致土虚木乘。此时若一味予甘温补益之药，恐不中病，反助生湿热，病难速去。《柳州医话》言“七情之病，必由肝起”，可见肝与精神情志密切相关。就CSG而言，许多资料指出，其发生与患者的精神情志因素具有密切相关性[5-6]。且CSG运用中医辨证，其中肝胃不和证所占比例最大[7]。故刘老师治疗CSG多从肝脾论治，将《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”予以发挥，临证将抑木、扶土两法兼施，又依病家肝木乘土之主从，肝气“太过”“不及”之分别，遣方施治。

3.2 肝脾同治方—刘氏柴芍六君汤基于上述认识，刘老师治疗CSG常用自拟方剂“刘氏柴芍六君汤”。此方由《医宗金鉴》所载“柴芍六君子汤”化裁而成，将抑木、扶土、治气三法并举。

3.2.1 方药分析药物组成：柴胡、白芍药各12 g，太子参、茯苓各20 g，陈皮、法半夏各9 g，木香、生甘草各6 g，砂仁8 g，炒白术、白及、蒲公英各15 g。

肝为刚脏，体阴而用阳。方中柴胡、白芍药重在抑木，分调肝体肝用。柴胡，味苦，微寒，入肝经，因其禀春生之气最著，长于疏肝理气，《滇南本草》言其能“行肝经逆结之气”，且其大剂可散，小剂善升[8]，故刘老师常取12 g以调肝用，用治肝气郁结。白芍药，味苦、酸，性微寒，入肝经，柔肝养血，平肝敛阴，《滇南本草》言其能“收肝气……舒经降气，止肝气疼痛”。以白芍药柔肝，使横逆之肝气归于下，用治肝气横逆证，取其养血敛阴之功，又可兼调肝体。然白芍药质柔味酸有碍胃助酸之弊，故刘老师临证仅予12 g。柴胡、白芍药两药参合，一散一收，一气一血，一用一体，散收同用，气血并调，体用兼顾，刚柔相济，并治肝气“郁结”“横逆”，共收“抑木”之效。柴胡、白芍药二药相伍，又可以白芍药之酸敛，制柴胡之辛散；以柴胡之辛散，佐白芍药之酸敛；且白芍药柔肝敛阴又能防柴胡劫夺肝阴，使疏肝而无伤阴之虞。

方中太子参、炒白术、茯苓、生甘草四药取四君子汤方义。太子参，味甘、苦，性平，入脾经，益气养阴，健脾益胃，其药性平和，较人参不至太热，比西洋参不至过寒，尤擅“清补”，益气不留邪，养阴不助湿，脾胃病虚证不论寒热皆可选用。《本草再新》言其能“治气虚肺燥，补脾土”。白术，味甘、苦，性温，入脾、胃经，甘补苦燥，性温散寒，故李杲言其可“去诸经中湿而理脾胃”，《医学启源》言其能“除湿益燥，和中益气，温中”。刘老师以麸炒白术入药，可增其温燥之性，以倍健脾燥湿之功，达攻补兼施之效。现代药理研究表明，白术煎剂有明显促进胃排空及小肠推进功能的作用[9]，临床用之可减小胃肠负担。茯苓，味甘淡，性平，入脾经，甘补淡渗，健脾利湿，健脾可消生湿之源，利水以除脾虚之根。标本兼顾，补泻同施。甘草，味甘，性平，入脾、胃经。刘老师以甘草生品入药，取其健脾益气、清热解毒之功。且现代药理研究表明，甘草有轻度抑制幽门螺杆菌及保护胃黏膜作用[10-11]。此四药参合，药性平和，缓补缓泻，补中而不助湿，利湿而不伤正，共奏“扶土”之效。

陈皮、法半夏两药，取二陈汤方义，燥湿化痰，理气和中。然刘老师易橘红为陈皮，取陈皮理气之力甚于橘红；易半夏为法半夏，取法半夏燥湿之力强于半夏，又无温燥之弊。是将温燥化痰之方更为燥湿理气之剂。合太子参、茯苓、炒白术、生甘草以增“扶土”之效。

砂仁、木香两药皆味辛，性温，入脾、胃经，行气止痛，健脾和中。《玉楸药解》言砂仁能于“补中扶土之内，温升其肝脾”为“调醒脾胃之上品”。用之有“冲和调达”而“不伤正气”之效。《本草求真》载“木香，下气宽中，为三焦气分要药”。木香、砂仁伍用，行胃肠气滞，专治胃脘胀满不舒之症。且伍太子参、茯苓、炒白术、生甘草又可行补而不滞之功。

白及、蒲公英两药为刘老师针对CSG伴黏膜损伤及幽门螺杆菌感染所设药对。白及，味苦，甘，涩，性微寒，入肝、胃二经，其质黏而涩，专攻收敛止血，又能生肌消肿。现代药理研究表明，白及对消化性胃溃疡有很好的疗效，对盐酸所致胃黏膜损伤有明显保护作用，能够明显促进溃疡面的愈合，减少胃穿孔的出现，并且减少胃黏膜出血面积[12-14]。蒲公英，味甘、苦，性寒，入肝、胃经，清热解毒，消痈散结。《本草新编》曰：“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土。”现代药理研究表明，蒲公英具有杀灭幽门螺杆菌作用, 并可提高抗幽门螺杆菌能力[15]。且CSG中幽门螺杆菌感染率最高的证型亦为肝胃不和证[16]，故刘老师以蒲公英、白及二药入方，消除幽门螺杆菌感染，保护受损黏膜，实为中西结合、病证同治之配伍方法。以上诸药，合而用之，病证同治，抑木扶土，补泻兼施，疏肝行气，健脾利湿，治疗CSG则效如桴鼓。

3.2.2 临证加减其一，依病家“木旺”“土虚”之主从，肝气“太过”“不及”之分别，辨证加减。对于脾土虚弱，招致木克，而见纳食不香，食欲不振，食后脘腹胀满，水谷难化，饮食积滞，大便稀溏等症者，加炒麦芽、炒谷芽、炒神曲各12 g，健脾开胃，消食和中，兼可疏肝理气。对于肝失疏泄，乘克脾土者，宜先辨肝气“太过”与“不及”。肝气“太过”者，实为肝气横逆，症见急躁易怒、胃脘胀满痛甚，晨起口苦等，宜加重白芍药用量至15 g，再加佛手、香橼各12 g，柔肝平肝，理气止痛，和中消胀。肝气“不及”者，实为肝气郁结，症见抑郁寡欢，多愁善虑，胃脘胀闷，善太息等，加枳壳10 g、香附12 g，行气解郁，宽中消胀。其二，依患者兼夹症状，随症加减，对症治疗。胃脘疼痛，痛不可忍者，对此刘老师认为，此为肝病而气病，气病则血行不畅，血瘀内停，阻于胃络所致，故加郁金、延胡索各15 g，行气化瘀，活血定痛。胃脘灼热、隐痛、口渴者，此为气郁日久，从热化火，烁灼胃阴，胃阴渐耗，胃失濡润所致，加玉竹、石斛各15 g，清养胃阴，生津止渴。神疲乏力，倦怠纳差者，此系脾土虚弱，生化乏源，升清无力，中气内陷所致，加生黄芪20 g、升麻10 g，补中益气，升举清阳。泛酸烧心者，此为肝气郁热，横逆犯胃，胃气上冲所致，加浙贝母15 g、海螵蛸15 g、煅瓦楞子20 g，平冲清肝，制酸止痛。晨起口苦，口腔异味者，此系中焦脾胃虚弱所生之湿，与下焦肝胆气郁所化之热相合，循经上犯于口所致，加黄芩12 g、茵陈15 g、佩兰15 g，清浊辟秽，芳香化湿。呃逆嗳气者，此为脾失健运，水液不化，聚湿成痰，痰气动膈，胃气上逆所致，加旋覆花12 g、赭石15 g，重镇降逆，化痰止呃。胃脘胀满尤甚者，此为脾虚生湿，湿阻气机，中焦升降失司所致，加厚朴10 g、大腹皮12 g、炒莱菔子12 g，燥湿理气，下气宽中，消胀除满。大便稀溏、滑泄者，此脾虚生湿，水湿流注肠道，小肠泌别清浊失司所致，加炒薏苡仁30 g、山药30 g、莲子15 g，宗“利小便实大便”之理，利水渗湿，健脾止泻。泻下黄糜、臭秽，肛门灼热、坠重者，此乃肝热与脾湿相合，内迫肠道，挟热下利所致，加秦皮、马齿苋各12 g，清肠燥湿，凉血止痢。大便秘结，或大便困难者，此系脾虚不能为胃行其津液，胃肠津亏，无水舟停所致，加麻子仁15 g、郁李仁15 g，杏仁10 g，润肠通便，缓下积滞。对于“胃不和，卧不安”者，可酌情加用龙齿、酸枣仁、首乌藤、合欢皮等药，重镇安神，养心定志。

结语 CSG作为临床常见疾病，刘老师从肝脾论治，临证明辨土虚，木旺之主从，肝木“太过”与“不及”，以调肝理脾之法治之。将辨证论治与辨病论治相结合，临证除予自拟方剂“刘氏柴芍六君子汤”疏肝健脾外，还结合CSG发病特点，配伍白及、蒲公英两药以达保护胃黏膜，杀灭幽门螺杆菌的作用，有类似现代医学中铋剂、抗生素的功效，而无其毒副作用，以达病证同治之目的。

(指导老师：刘宗玉)

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