一例PICC相关上肢深静脉血栓形成后置入上腔静脉滤器并保留导管患者的护理

徐文洁 鲍爱琴

(华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心，湖北 武汉 430023)

一例PICC相关上肢深静脉血栓形成后置入上腔静脉滤器并保留导管患者的护理

徐文洁 鲍爱琴

(华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心，湖北 武汉 430023)

经外周置入中心静脉导管； 上肢深静脉血栓； 上腔静脉滤器； 护理

Peripherally inserted central catheter; Upper extremity deep venous thrombosis; Superior vena cava filter; Nursing

经外周置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)近年已被国内广泛应用于临床。PICC作为中心静脉导管，易引起导管相关上肢深静脉血栓。研究[1]发现，PICC相关的上肢静脉血栓发生率为0.32%～64.52%，血栓形成导致静脉回流障碍而产生相应的临床症状，其最严重的并发症是因血栓脱落引致肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)。有报道[2]指出，上肢深静脉血栓(Upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT)形成后肺栓塞发生率为30%。而上肢深静脉血栓并发肺栓塞造成死亡率高达25%[3]。为了预防肺栓塞的发生，上腔静脉滤器已被广泛应用于UEDVT患者，深静脉血栓形成后安装上腔静脉滤器的研究较多，但安装上腔静脉滤器同时保留导管的报道罕见。我院PICC专科于2015年1月收治1例PICC相关上肢深静脉血栓形成患者，经安装上腔静脉滤器并成功保留导管，通过精心护理完成化疗，出院后随访3个月，预后良好，现报告如下。

1 病例介绍

该患者男，59岁，结肠癌治疗后进展，2014年7月14日因便秘伴里急后重于外院就诊，7月24日行腹腔镜下左半结肠切除术，术后病检示降结肠中分化腺癌伴周围淋巴结及肝转移，术后转至我院，2014年8月14日于右肘上贵要静脉置入PICC，8月16日于我院行1周期Folfox4方案及3周期Folfox4加安维汀方案化疗，化疗后疗效评价为PR(部分缓解)，后于11月10日我院肝胆外科行肝叶切除、微波热凝术，术后于12月28日开始行12周期Folfox4加安维汀方案化疗，化疗结束后拔除右肘上第一根PICC导管，后定期复查。2015年12月18日患者复查PET示：腹、盆腔、腹膜腔及肠壁多发结节，代谢异常增高，考虑为恶性转移性病变，2015年12月23日在B超引导下行改良赛定格PICC置管术，于左肘上贵要静脉置入一巴德三向瓣膜式4FrPICC，置入长度为体内46 cm、外露4 cm,X线胸片导管尖端位置位于Th8，置管过程顺利。12月24日开始行FOLFIRI化疗2周期，过程顺利。2016年1月19日患者行常规维护时自述颈部偶感疼痛，当即行B超检查，显示患者左侧贵要静脉、腋静脉血栓形成，左侧颈静脉、锁骨下静脉新鲜血栓形成，后于1月20日转至血管外科治疗。经多学科合作，1月22日行上腔静脉造影加上腔静脉滤器置入，术后行抗凝、溶栓、活血化瘀等治疗，血管外科出院后口服华法林1.5片/d，每5 d复查INR值，2月10日查INR值为2.66，口服华法林改为1片/d。导管保留使用，行2周期化疗。2016年3月8日复查B超示左上肢静脉通畅，PICC管周围未见明显血栓，左侧颈静脉血栓形成，患者血栓好转，复查CT显示上腔静脉滤器与导管位置良好，患者保留导管，顺利完成化疗出院。

2 护理

2.1 心理护理 患者对携带PICC出现导管相关性血栓形成及肺栓塞等严重并发症心情紧张，对后续治疗效果表示担忧，护理人员应主动与其交流，了解心理变化。向患者及家属耐心讲解导管相关性血栓形成发生的过程及溶栓抗凝治疗的注意事项等。本例患者经心理疏导和家庭支持，其紧张恐惧情绪得以缓解，随后能积极地配合治疗与护理。

2.2 上腔静脉滤器置入与导管保留 是否或何时拔除PICC是治疗导管相关性血栓最重要的决策。目前对导管相关性血栓形成，需要考虑拔出中心静脉装置，一般认为移除血栓形成刺激物联合抗凝治疗可以使症状迅速减轻。然而，国外研究[4]报道若静脉通路通畅且患者持续需要中心静脉通路，可以不拔出导管。此例患者由于外周静脉血管条件差，且仍需要多次化疗，患者要求保留导管。但是上肢深静脉血栓易受上肢活动、重力、胸内压变化(剧烈咳嗽)的影响，容易造成肺栓塞[5]。考虑到UEDVT伴随肺栓塞发生的风险大，因此放置上腔静脉滤器成为防止肺栓塞发生的主要治疗措施，上腔静脉滤器置入前需先行上腔静脉造影，了解上腔静脉管径、有效长度及管腔通畅等情况，理想的上腔静脉滤器放置位置是底端位于左右头臂静脉汇合处，而尖端朝向右心房[6]。上腔静脉滤器所在位置正是导管尖端所在位置，所以上腔静脉滤器置入后确保滤器和导管在位是预防相关并发症的关键。日常护理中应指导患者避免腹内压增高的动作，如用力解大便、剧烈咳嗽或活动等，强调卧床休息、保持大便通畅、避免情绪激动等的重要性,以防止滤器移位，定期行CT检查上腔静脉滤器与导管位置，排除移位可能。

2.3 并发症的护理

2.3.1 滤器相关性并发症 主要为滤器移位、倾斜、心脏和心包损伤、大血管穿孔、继发血栓形成及血管闭塞、血栓脱落等，嘱患者定期随诊，随诊应首选非侵入性检查，必要时行多普勒超声检查和CT检查，如出现不适症状，及时就诊。

2.3.2 出血 为治疗血栓并防止血栓再次形成，术后需继续进行药物抗凝，抗凝治疗的持续时间主要取决于引起栓塞的潜在病因，标准的抗凝应持续3个月，但使用华法林患者存在出血风险。因此，在治疗期间应严密观察患者有无出血倾向:(1)密切监测凝血功能及出血情况，保持凝血酶原国际标准化比值(INR)在2～3之间，防止滤器内新生血栓形成，降低出血风险。(2)严密观察患者意识、瞳孔的变化，以及是否有突然头晕、频繁呕吐等，以防脑出血。(3)卧床休息，注意患者有无气急、胸闷、咳嗽、咯血、发绀等肺栓塞症状。(4)告知患者自我评估和监测的方法，如发现皮肤黏膜有出血点或牙龈渗血等情况，立即停药，返院诊治。(5)指导患者在治疗过程中避免进食过多含维生素K类的食物(如动物肝脏、花生、芝麻、松子)而影响华法林的应用效果。阿司匹林、二甲双胍可增加抗凝作用，催眠药、口服避孕药可降低抗凝作用等,应在医生指导下用药，以免影响抗凝效果。

2.4 出院指导 出院后避免剧烈活动，以防滤器移位，继续口服抗凝药3～6个月或更长时间，服药期间每周来院复查凝血谱，指导患者不可随意停药，以防新的血栓形成，服药期间观察皮肤、黏膜有无出血现象，发现异常及时就诊。

上腔静脉滤器植入是预防上肢深静脉血栓形成患者发生致命性肺栓塞的一种安全和有效的措施，尤其对于合并恶性肿瘤及深静脉置管的患者。滤器置入后并保留导管的患者，护理人员应加强观察，为患者提供专业的护理及健康宣教，指导患者适当活动，定期行X胸片检查滤器与导管位置，避免相关并发症的发生。早期及时的腔静脉滤器置入是防止深静脉血栓脱落并发肺栓塞的有效措施，而正确的抗凝溶栓治疗和密切的护理观察是患者顺利康复的保证。

[1] Vineet Chopra，Sarah Anand，Andy Hickner,et al.Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters：A systematic review and Meta-analysis[J].Lancet,2013,382：311-325.

[2] Flinterman LE，Van Der Meer FJ，Rosendaal FR，et al.Current perspective of venous thrombosis in the upper extremity[J].J Thromb Haemos，2008，6 (8):1262-1266.

[3] Evans RS，Sharp JH，Linford LH.Risk of symptomatic DVT associated with peripherally inserted central catheters[J].Chest,2010,138(4):803-810.

[4] Saseedharan S，Bhargava S．Upper extremity deep vein thrombosis[J]．Int J Crit Illn Inj Sci，2012，2(1) ：21-26．

[5] 孙岩，刘洋.导管相关性上肢静脉血栓形成的诊治[J].中国现代普通外科进展，2011，14(1):2-4.

[6] 郭修海，金辉.腔静脉滤器的进展[J].中国血管外科杂志，2014，6(3):186-188.

徐文洁(1989-)，女，湖北，本科，护师，从事临床护理工作

鲍爱琴，E-mail：xhzlzxpyzx@163.com

R473，R543.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.036

2016-04-24)