浅述糖尿病肾病之水肿*

周胜元　高常柏　孟祥震



【经典温课】

浅述糖尿病肾病之水肿*

周胜元高常柏孟祥震△

天津中医药大学第二附属医院肾病科(天津 300150)

摘要：糖尿病肾病水肿是糖尿病因失治、误治而产生的并发症，现就中医角度分析糖尿病肾病之水肿形成和发展的机制及治疗作了浅述，脾失健运、肾气亏虚、加之外感风湿，最终导致脉道水阻血瘀，阻于肾络所致。因此，糖尿病肾病水肿的治疗中辨证结合辨病论治，重视顾护脾肾，贵求阴阳平衡，扶正祛邪利水是治疗糖尿病肾病水肿的根本治则。

关键词：糖尿病肾病；阴阳平衡；水肿

糖尿病肾病是长期高血糖致肾损害的结果，有别于其他肾脏疾病。中医是以消渴病来理解糖尿病及其转归的，糖尿病肾病系在消渴的基础上发展而来，归属于中医学“消渴”“水肿”“关格”“虚劳”等范畴[1],消渴之名首见于《素问·奇病论》，方药始自《金匮要略》，证候分类始于《诸病源候论》，体系形成和发展于唐宋，成熟于明清，历代医家对消渴的辨治论述宏富并经历代发展而日趋丰富完善[2]，消渴日久可能变为水肿，而这一水肿病的病机、方药有其特点，水肿是胎息于消渴病变化而成的，本文从中医角度分析糖尿病肾病之水肿形成和发展的机制及治疗作一浅述。

1　病因

消渴贯穿水肿之始终，唐代王焘《外台秘要》所引隋代甄立言《古今录验方》，指出“消渴”病有三：……渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也”，其中糖尿病肾病典型症状有腰膝酸软、夜尿频多、尿多浊沫、阳痿、水肿胀满，消渴之为病本，糖尿病肾病水肿继发于此。

1.1先天禀赋不足消渴久病劳倦先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或因劳倦纵欲无节，生育过多，久病产后，《圣济总录》“消肾者……房事过度，精血虚竭，石热孤立，肾水燥涸，渴引水浆，下输膀胱，小便不利，腿胫消瘦，骨节酸痛，故名消肾。”损伤脾肾，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。

1.2后天饮食不节《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《黄帝内经》所言“诸湿肿满皆属于脾”。《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提出“元气之充足, 皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气之本弱, 饮食自倍, 则脾胃之气既伤, 而元气亦不能充,诸病之所由生也”。消渴病正是由于脾胃功能失调所致，消渴迁延日久或治不得法，说明脾胃是元气之本, 元气是健康之本, 脾健运失职，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病生，脾胃既不能升清降浊，也不能土以治水，水无所制，发为水肿。

1.3外感风湿风为六淫之首，湿有内外之别，久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身,侵袭肺卫，影响了肺肾水液代谢功能,肺失通调，风湿相搏，发为水肿。

2　病机

消渴之转证，以消渴为主轴展开的病理机转，其中水肿为其重要转归之一，水肿乃糖尿病肾病沉疴之象。

2.1脾胃亏虚乃发糖尿病肾病水肿之本脾胃为后天之本，是气血津液生化的源泉。《素问·脏气法时论》说：“脾病者，身重善饥。”脾虚是消渴病发病的重要内因。正如《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃虚损，不能运化水湿，水湿潴留，则发水肿等症，《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”由此可见，脾气亏虚乃发糖尿病肾病水肿之本。

2.2肾阴亏虚乃发糖尿病肾病水肿之根《圣济总录》云:“消渴病久肾气受伤，肾主水，肾气虚衰气化失常，开阖不利，水液聚于体内出现水肿。”肾主水，肾气虚衰，气化失开阖而不利，水液聚于体内而出现水肿。人体水液虽制于脾，实则统于肾。《杂病源流犀烛·三消源流》中记录有“中消渴后身肿者，有消渴后面目足膝肿，小便少，养阴以藏精。”消渴病久，耗气伤阴，人体阴平阳秘是阴阳平衡的生理状态，阴阳二者相互含蓄，共生共长，若阴气衰少，则阳亦无以长，今阴虚，饮水反滞，阴虚津枯，引饮自救，饮多无以化气生津救阴，而正化反滞生湿化邪；阴虚日久则阳气亦日况虚下，阳气虚衰，水失温化蒸腾，则水湿渐生，脾胃亏虚，脾升清胃降浊功能失常，精微下泄，病情持续发展，脾肾俱衰，肾虚则封藏失职，不能化气行水则水湿内停，久之泛溢发为水肿，最终导致虚、水、瘀、毒并存。因此水湿是消渴病必具的一种病理因素，逐渐地变为水肿病，也是自然之变，因此，湿气是产生病理因素一环，使病情亦复杂一层，《实用中医内科学》：“五脏之伤，穷必及肾，消渴日久，肾气虚衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演变成水肿。”故说肾气亏虚乃发糖尿病肾病水肿之根。总之肾脾为先天和后天之关系，先天御后天，后天养先天，先天以明，后天以位，今先天衰败，后无脾则无以靠而自衰，“诸湿肿满，皆属于脾”，故脾气亏虚而显露，脾主运化，有制水之责，脾虚则水湿内停，故脾肾是水肿关键成因。

2.3外感风湿乃发糖尿病肾病水肿之因糖尿病肾病水肿与风湿等邪气密切相关，风湿多为发病之诱因，风为百病之长，善行而数变，无风不起浪，风起波扬水浊，而外湿多由气候潮湿、久居湿地或伤于雨露等，内湿则是由于脾失健运、水湿停聚而形成的病理状态，清医家叶天士云：“湿邪害人最广”，正如糖尿病肾病病程较长，为一慢性久病过程，故消渴日久，病程迁延，穷必归肾，糖尿病肾病水肿为本虚标实之证，本虚责之于脾肾，脾肾亏虚是糖尿病肾病水肿发病的根本，标实为外感风湿及水液代谢障碍而产生的病理产物瘀、毒。津凝、水阻导致水液潴留，水湿粘滞，致病缠绵难愈，加之外感风湿内扰，致肾气亏乏，下元不固，使精微物质下泄，则见蛋白尿；肾失开阖，水道失畅，加之膀胱气化不利，水液内聚，再加上痰浊、水湿、瘀血之邪内生则见水肿，遂成为糖尿病肾病不易蠲除之因。

3　中医治疗及用药

在糖尿病肾病水肿的治疗中，重视顾护脾肾，贵求阴阳平衡，健脾温肾滋阴祛风利水，四者同施相辅相成。

3.1糖尿病肾病水肿所制在脾脾居中州，具健运斡旋之力， 脾虚则运化无力，津液失于输布，以致水湿内停，水液内停则体内湿盛，加之消渴病久，耗气伤阴，则常见精微下泄，日久则疲乏，在临床治疗中运用甘温之剂补脾升清之补中益气汤为主方,方出自李杲《脾胃论》，是东垣根据《素问·至真要大论》“损者益之，劳者温之”的宗旨而制定，用黄芪以调补先天之本健脾益气，以其有“敛脾精”的作用，人参、白术补脾益气，甘草和中泻火为臣增补后天之本；陈皮健脾利湿，以通利其气、调理气机，使诸药补而不滞，当归补血和营、活血化瘀为佐。升麻、柴胡升清，诸药合用调补先天之本[3]，本方对肠道运动具有双向调节作用，具有抗缺氧、增强体力、改善蛋白质代谢、抗贫血等[4]作用确能收到良好疗效。

3.2糖尿病肾病水肿所主在肾水为至阴之物，水化气，气赖阳，肾阳日亏，阳虚寒盛，水气不化，泛溢肌肤发为水肿。阳虚的发生是糖尿病肾病水肿发展过程中一个质的改变，水饮随气机升降，上逆犯肺，肺气不利则咳，水气犯胃，胃气上逆则呕，故“方证对用，证机相符”之真武汤主之。本方具有健脾补肾，温阳化气利水之功，以糖尿病肾病蛋白尿的象：浑浊伴泡沫，有污浊之性；下出溺窍，有下趋之势；伴水肿而发，有水之性；留恋不去，有重浊之性。以上表现出一派水湿之象，因此“意”蛋白尿为水湿之邪，由于水饮湿痰一源三岐，故以真武汤利水以杜水之源，切合病情，药理研究证实，温阳利水之真武汤具有提高心肌收缩力，增加尿量，降低血肌酐、尿素氮，调整实验大鼠的渗透压调定点，减少抗利尿激素的分泌，改善肾小球滤过膜的通透性，减少血浆白蛋白的大量丢失等作用。赵氏等[5]应用益气温阳化瘀法治疗早期糖尿病肾病可以明显改善患者症状，降低患者尿蛋白，疗效显著。若进一步发展为肾功能衰竭，则为脾肾阳虚，治以温阳降浊，方用大黄附子汤加减[6]。

3.3糖尿病肾病水肿之夹杂风湿瘀毒脾虚脾失健运、水湿停聚，与风邪合并，内扰于脾肾，中土制水，祛风除湿甚为关键，故以多用雷公藤、防风、威灵仙、青风藤、防己、桑枝、五加皮、桑寄生、藿香、佩兰、苍术等祛风利水。另外水阻，气血不利，血泣于脉，一方面表现尿血，另一方面又可致“瘀血化水”，王清任说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”临证常用水蛭、丹参、泽兰、白茅根活血祛瘀。

总之糖尿病肾病水肿是糖尿病因失治、误治而产生的并发症，糖尿病肾病水肿是一虚实夹杂之证，是由糖尿病病久失治误治使脾失健运，肾气亏虚，加之外感风湿，最终导致脉道水阻血瘀，阻于肾络所致。在糖尿病肾病整个病程中，水肿贯穿其始终，做到已病防变，即在未出现明显糖尿病肾病水肿表现时，做到未病先防，防微杜渐，因此，辨证结合辨病论治，扶正祛邪利水是治疗糖尿病肾病水肿的根本治则。

参考文献

[1]朱丽光.糖尿病肾病验案三则[J].天津中医药,2008,25(3):253.

[2]张海燕.《黄帝内经》对消渴病的认识[J].中华中医药学刊,2007,25(6):1239-1241.

[3]范军.补中益气汤加味治疗糖尿病肾病100例[J].陕西中医,2011,32(8): 960-962.

[4]方玉茹，罗士云.芪麦八珍方治疗早期糖尿病肾病108例[J].陕西中医，2010，31(12):1600-1602.

[5]赵明刚,马茂芝.益气温阳化瘀法治疗早期糖尿病肾病临床研究[J].山东中医杂志,2014,33(2):99-100.

[6]李留霞.2型糖尿病的中医个体化治疗[J].光明中医,2013,28(1):162-163.

*基金项目：天津市中医肾病工作室建设项目

通讯作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.010

文章编号：1003-8914(2016)-10-1373-03

收稿日期：(本文校对：潘东2015-08-24)

Brief Discussion on the Edema of Diabetic Nephropathy

ZHOU shengyuan1GAO Changbai1MENG Xiangzhen1△

(Department of Nephrology, The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM, Tianjin 300150, China)

Abstract：The edema of diabetic nephropathy is complications as diabetic result of the misdiagnosis and mistreatment. In this article, the edema of TCM has made brief discussion on the mechanism and the development of diabetic nephropathy, dysfunction of the spleen in transport, deficiency of kidney qi combined with the exogenous rheumatism eventually lead to water resistance and blood stasis in arteries and veins which caused resistance in renal collaterals ultimately. Therefore, the treatment of the edema of diabetic nephropathy should be based on syndrome differentiation combined with disease. We should pay more attention to the following several aspects: protecting spleen and kidney, seeking a balance of yin and yang, strengthening the body resistance, eliminating evil and alleviating water. These are fundamental principles for the treatment of the edema of diabetic nephropathy.

Key words：Diabetes nephropathy; Balance of yin and yang; Edema