马进教授治疗慢性肾炎血尿的经验

贾俊丽 辽宁中医药大学2014级硕士研究生110032沈阳市皇姑区崇山东路79号指导 马 进

马进教授治疗慢性肾炎血尿的经验

贾俊丽 辽宁中医药大学2014级硕士研究生110032沈阳市皇姑区崇山东路79号指导 马 进

肾炎血尿；马进；经验总结

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组原发于肾小球的免疫介导的炎症性疾病的总称［1］。血尿是其主要临床表现之一，目前西医对肾炎血尿的治疗尚无直接、有效的方法，而且有研究表明部分单纯血尿若不积极干预和治疗，会进一步发展导致蛋白尿、高血压甚至是肾功能不全［2］。吾师马进教授从事中医肾脏病临床研究20余年，对慢性肾炎血尿形成了自己独特的辨证论治体系，现笔者将其治疗慢性肾炎血尿的经验总结如下。

1 扶正祛邪为基本原则

1.1 补肾以治其本正所谓“正气存内，邪不可干”，正气亏虚乃诸病之本，马进教授认为肾炎血尿的病机以肾虚为本。肾虚又当分辨阴、阳（气）之不同：肾阴亏虚，虚火内生，灼伤血络，血溢脉外故见血尿；肾主封藏，肾气亏虚，精血失于固摄，血随尿下，亦可见血尿。故对于同时伴有盗汗、口干舌燥、手足心热、舌红少苔、脉细数等阴虚症状的血尿患者，马进教授常在止血的同时适当佐以滋补肾阴类药，如天冬、黄精、墨旱莲、枸杞子等，其中黄精、天冬可入肾经以滋肾阴；墨旱莲、枸杞子善补肝肾之阴，而墨旱莲兼可凉血止血。对于畏寒肢冷、神疲乏力、小便清长、舌淡胖、苔薄白、脉沉细等肾（气）阳虚明显的患者，则加菟丝子、杜仲、淫羊藿、巴戟天等补肾助阳类中药，该类药物不仅可以补肾以助其固摄，从而达到止血尿的目的，同时还可强腰膝，故尤宜用于腰膝酸软明显的血尿患者。

1.2 清热、利湿、化瘀以治其标马进教授认为热、湿、瘀血是肾炎血尿发生和进展的重要因素。热、湿之邪可单行或交互为患，下迫肾络，迫血妄行，血溢脉外，故见尿中带血。而且湿性黏滞，不易祛除，因此血尿有病程长、易反复的特点［3－4］。针对小便灼热、尿色黄赤、舌苔黄腻、脉滑数的患者，马进教授常运用知母、生地黄、黄柏、栀子等清热、利湿药。知母、生地黄甘寒质润，长于清泻下焦之火，其中生地黄还可凉血以止血。正如《医学心悟》记载：“凡下血证，脉数有力，唇焦口燥，喜冷畏热，是为有火，宜用淸魂散（荆芥、当归水煎）加黄芩、丹皮、生地之属。”《本经逢原》曰：“干地黄，内专凉血滋阴。”知母、地骨皮同用常可祛血分之热，热清则血亦安，尿血自止。黄柏、栀子清热之中兼利湿之效，可清湿热以助止血。临床中部分血尿患者还可出现潮热、盗汗的症状，马进教授认为此乃虚热之症，虚热不除，血尿亦难止，当施以地骨皮、牡丹皮、鳖甲、龟甲等清虚热药。

古有“离经之血必有瘀”之说，瘀血不去，血不归经，又进一步加重血尿。马进教授认为“瘀血”贯穿慢性肾炎病变的始终，故治疗时喜用丹参、泽兰、牛膝等活血化瘀中药。现代医学认为肾血流障碍是肾小球疾病主要发病机制之一，药理研究也表明丹参能够有效降低血液的粘稠度，有效改善微循环［5］。故活血化瘀药的应用在治疗肾炎血尿中显得尤为重要。

2 辨证论治以止血

肾炎血尿的患者虽有共同的临床表现即尿中带血，但其形成机理却不尽相同，故辨证止血尤为重要。马进教授指出，如果患者尿血的同时或伴有小便灼热、心烦口渴、夜寐不安、舌红、脉数等症，当属热迫血溢，治当清热凉血以止血。临床中亦有部分患者自述手足欠温，但细观其舌脉，则常可见舌红、苔黄或脉数，此乃郁热在里不达四末所致，切不可盲目地应用温阳止血类药物。马进教授常用的凉血止血药为小蓟、白茅根、地榆。其中小蓟、白茅根凉血止血，同时还可清热利尿；地榆苦寒沉降，善清下焦之血热而止血。《医学衷中参西录》指出：“鲜小蓟根，性凉濡润，善入血分，最清血分之热，凡咳血、吐血、衄血、二便下血之因热者，服着莫不立愈。”朱有光［6］观察运用小蓟、白茅根、藕节等治疗慢性肾炎血尿、蛋白尿的疗效，结果显示治疗组治疗慢性肾炎有效率为79.17%，对照组有效率为45.83%。治疗组明显优于对照组，说明中药小蓟、白茅根、藕节等治疗肾炎血尿有明显疗效。

马进教授指出，肾炎血尿患者尤其是病程较长、有舌质暗甚至出现瘀斑瘀点等明显瘀象者，应慎用收敛止血之品，如各类炭剂，以防其留瘀之弊，并特别强调，对年轻的女性患者应仔细询问其经期、月经量、色、质及经期伴随症状，如存在月经量少、色暗、有块或经期腹痛等不适，则可辨为血瘀之证，治当化瘀以止血。常用的化瘀止血之品如三七、蒲黄、茜草等，尤以三七之使用最多。《本草求真》曾记载：“三七，世人仅知功能止血住痛，殊不知痛因血瘀则痛作，血因敷散则血止。三七性味苦温，能于血分化其血瘀。”张相宜等［7］通过对复方蒲黄提取物的研究，发现蒲黄可明显减少尿中畸形红细胞个数。考虑到肾炎血尿的基本病理变化为肾络受损，马进教授在临床中还喜用蝉蜕、僵蚕、地龙、水蛭等虫类药，意在借其走窜之性以通络，配合上述活血止血药，治疗肾炎血尿尤其是顽固性血尿屡获良效。

3 补气行气以调节全身气机

肾炎血尿有病程长、较难治愈、易复发的特征，久病必虚。气虚固摄无权，或是气虚血瘀、气滞血瘀均可导致血不循经，随尿而下，从而形成血尿。故马进教授认为治疗肾炎血尿时应不忘补气行气。临床中常有部分血尿患者伴神疲懒言、倦怠乏力、舌淡、脉细弱，此时当用黄芪、白术、太子参等补脾益气；亦有自觉手足欠温，胸胁、脘腹胀痛者，马进教授认为此多属肝气郁滞，阳气不达四末所致，故应以柴胡、郁金之类疏肝行气。于敏等［8］也认为肝既可贮存血液，又可调节体内的血量，若肝失疏泄，藏血功能失司，血不循常道，成为离经之血，可引发血尿。另一方面，气行则血行、气行则水行，故全身气机的正常可防止或减少瘀血、湿热之邪的生成，对疾病的预后起着至关重要的作用。

4 典型病例

患者，女，30岁，2015年9月22日初诊。主诉：反复血尿伴腰酸痛半年。患者曾于当地某医院查尿常规：蛋白±，隐血＋＋，镜检红细胞15～20／HP；畸形红细胞率：80%。诊断为“肾小球肾炎”。患者于门诊口服中药汤剂及血尿胶囊等中成药后症状未见明显好转，近日因外感后出现腰酸乏力加重，伴尿色加深，故来我院求治于马进教授。查尿常规：隐血＋＋，镜检红细胞40以上／HP；畸形红细胞率：80%。现症见：腰酸痛，尿色深，有灼热感，口干鼻塞，咽痛，纳寐可，大便调，舌质红，苔黄，脉浮数。中医诊断为：尿血（热伤肾络），治法：清热解毒，凉血止血。药用：生地黄20 g，枸杞15 g，山茱萸15 g，小蓟30 g，茅根30 g，蒲黄炭10 g，三七10 g（冲服），玄参15 g，麦冬15 g，蝉蜕15 g，牛蒡子15 g，荆芥10 g，薄荷15 g，金银花20 g，连翘20 g。每日1剂，水煎服，服用10剂。2015年10月2日二诊，患者诉尿灼热感、口干鼻塞、咽痛症状基本消失，腰酸痛较前减轻，舌质红，苔薄黄，脉数。查尿常规：隐血＋，镜检红细胞15～20／HP。患者外感症状基本消失，故前方去荆芥、薄荷，继服10剂。2015年10月12日三诊，患者腰酸痛较前明显缓解，余无明显不适，查尿常规：隐血±，镜检红细胞3～5／HP，效不更方，上方继服7剂，并嘱患者避风寒，慎起居，切勿劳累，忌食辛凉刺激性食物，忌酒，定期复查尿常规。随访半年，尿常规提示镜检红细胞计数维持在正常范围。

［1］郭志军，高山林.肾脏内科疾病诊断标准［M］.北京：中国中医药出版社，2009：88－93.

［2］尹道馨.王梅.血尿流行病学调查的现状和方法及其对肾病预后的影响［J］.中国全科医学，2011，14（8）：813－815.

［3］张守琳.补肾健脾、利湿化瘀法治疗慢性肾炎血尿临床研究［J］.吉林中医药，2013，33（2）：161－174.

［4］卜慧.冯松杰.中医药治疗慢性肾小球肾炎［J］.吉林中医药，2012，32（12）：1220－1222.

［5］封怡君.复方丹参注射液不良反应30例观察及护理体会［J］.中外医疗，2011，27（25）：283－284.

［6］朱有光.小蓟白茅根藕节治疗慢性肾小球肾炎血尿蛋白尿临床研究［J］.实用中医内科杂志，2009，19（9）：50－52.

［7］张相宜.柳琳.复方蒲黄提取物对肾炎性血尿大鼠模型的影响［J］.中国药学杂志，2013，48（22）：1919－1922.

［8］于敏.史耀勋.慢性肾炎血尿从肝论治［J］.吉林中医药，2013，33（9）：886－887.

（2016－06－15收稿/编辑刘强）

R255.7

B

1003－0719（2016）04－0051－02