从痛论治泄泻

朱 华 任韶凯 徐海燕

成都中医药大学2014级硕士研究生610072四川成都市金牛区十二桥路37号

从痛论治泄泻

朱 华 任韶凯 徐海燕

成都中医药大学2014级硕士研究生610072四川成都市金牛区十二桥路37号

泄泻；疼痛；理论探讨

泄泻为临床常见疾病，本病首载于《黄帝内经》，该书对本病的病因病机有较全面的论述，并为后世认识本病奠定了基础，后经隋朝、宋朝、明朝等多朝代发展，中医对于泄泻的病因、病机、治疗的认识已基本完善。对于本病的分类有以症状来分类和定名，如《素问·阴阳应象大论》曰“春伤于风，夏生飧泄”及“湿盛成濡泄”等，并可分为飧泄、溏泄、鹜泄、濡泄及滑泄等［1］；《难经》中有“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄”的论述。此外，还有脾虚泄、风寒泄、伤食泄、肾虚泄等多种分类方法。而关于治疗，《医宗金鉴》中的“治泻九法”更是成为泄泻治疗学的里程碑。本病病位在肠，主责之于脾，同时与肝、肾等多器官相关。湿邪为其主要病理因素，更有“无湿不成泻”之说。故本病之主要病机为脾病与湿盛，因此多以运脾化湿为主要治法。而腹痛为泄泻最常见之兼症，但因病因病机不同，其疼痛性质及程度亦有所区别。而疼痛的发生多责之于气血运行的障碍，“通则不痛，痛则不通”就是对疼痛病机最好的解释，且不同的病因所致疼痛有不同，风者多为游走性疼痛，湿者多为酸痛，热者多为肿痛，瘀者多为刺痛。本文从疼痛角度论治泄泻，以供参考。

1 冷痛

冷痛指有冷感而喜暖的症状，多因寒所致。而寒又分内外，外感寒邪多与天气相关，若肺卫不固，寒邪内侵，由表及里，损伤脾胃，致脾胃升降失调，导致运化失常，清浊不分，引起泄泻，但亦有伤寒初起，不从三阳经传入，而病邪直入于三阴者，称为“直中”。《灵枢·师传》篇曰：“肠中寒则肠鸣飧泄。”［2］；而内寒多因阳虚，脾阳不足所致阴寒内聚，寒性拘急收引，故亦为冷痛。但因二者病因不同，故疼痛表现亦不同。外寒所致者多起病急，病程短，痛剧，多实，多伴有表证；内寒多起病缓，病程长，痛较轻，多虚，多伴有里证。

外寒所致者其为外感寒邪，故多伴有恶寒、发热等表象，且因其为寒湿内盛，故泄泻表现为清稀如水，伴有肠鸣，治疗时当以解表散寒、理气化湿为主，方可用藿香正气散、纯阳正气丸、胃苓汤等方随证加减。内寒所致者，多为阳虚所致，多病程久，久病及肾，故除腹痛外，尚有肠鸣即泻、形寒肢冷、腰膝酸软等兼症，且因五更正时为阴气极盛，阳气萌发之际，阳气当至而不至，阴气极而下行，此时虚邪留而不去，因此脾肾阳虚者腹痛、腹泻多发于凌晨，泻后虚邪去而不留，故泻后则安。此当以温肾暖脾、固涩止泻为主，方用四神丸、附子理中丸、真人养脏汤之属。

2 灼痛

灼痛指有灼热感而喜凉的症状，多因热所致，热分虚实，虚热源于阴虚，实热源于阳盛。而泄泻多与湿相关，且脾本喜燥恶湿，故脾病多阳虚、气虚而无阴虚，故多实热。湿、热结合而损伤脾胃，致传化失常。此证型之痛多发于腹部、肛门。腹痛多因气机壅滞所致，而肛门多因实热而灼痛。

湿热结合者除有腹泻、腹痛、肛门灼痛外，尚伴有烦热口渴、小便短黄等明显湿热征象，治当清热利湿、分利止泻，方可用葛根黄芩黄连汤、六一散、新加香薷饮之类。

3 胀痛

胀痛指疼痛兼有胀感，是气滞作痛的特点。气滞者，有肝气不舒者，瘀血阻滞者，亦有食滞者，但与泄泻相关者多见肝气不舒及食滞肠胃所致。二者均有气机阻滞，不通则痛，故可见肠鸣腹痛，便通后，气机通畅，通则不痛，故便后痛止。但二者疼痛亦有不同。首先疼痛位置不同，食滞者疼痛多位于脘腹，肝气不舒者多位于胸；其次，加重因素不同，食滞者多因饮食相关，而肝气不舒者多因情绪如恼怒加重。

食滞者多因宿食内停，阻滞肠胃，以致传化失司发为泄泻，因此除腹痛、泄泻外，患者有明显暴饮暴食史，舌苔垢浊或厚腻，治当消食导滞、和中止泻，方可用保和丸等消食之方，若胀满尤其明显者，可“通因通用”，予以枳实导滞丸，其余可根据病情随证加减；肝气不舒者多因土虚木乘，肝气横逆犯脾，脾失健运，以致泄泻。《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”［3］本证型除有腹痛、腹泻外尚可伴有明显情志变化，且其腹痛常伴有攻窜，治当补脾抑肝、祛湿止泻，方可用痛泻要方［4］，气滞明显者尚可加用柴胡、木香、郁金等行气之药。

4 无痛或痛不著

无痛是指患者未见明显腹痛。说明患者无明显寒热征象，亦无明显气机阻滞，仅仅有脾失健运的相关表现。脾失健运，湿滞中焦，阻遏气机，可见胸脘痞闷，但因湿为无形之邪，阻滞不如有形之邪，因此仅仅表现为痞闷，而痞闷加重则方可表现为闷痛。

无痛或疼痛不著常因脾虚湿盛，脾失健运，清浊不分所致，除腹泻及胸脘痞闷外尚可见食少、稍食油腻则加重、神疲倦怠，此当治以健脾益气、渗湿止泻，可用参苓白术散、四君子之属，若病久气陷者，尚可改用补中益气汤升阳止泻。

5 总结

泄泻以腹泻为主要临床表现，不同的证型有不同的腹泻表现，但除此外，疼痛亦是主要临床表现之一，不同的证型，疼痛的类型、位置、缓解方式、加重因素等多方面亦有不同表现。临床患者就诊时，描述大便时可能不详细，因此可能会引起辨证错误，从而使患者无法得到有效的治疗。而若根据疼痛的不同并结合腹泻及相关症状，则可有效、正确辨证。当然，并非仅仅根据疼痛性质辨证，疼痛辨证只是方法之一，不同的疾病所包含的疼痛所代表的证型亦不会完全相同，但将疼痛辨证与常用的八纲辨证、脏腑辨证相结合，将有益于临床辨证、治疗。

［1］申伟，张永臣.泄泻案［J］.中国针灸，2014，34（9）：932.

［2］何顺.黄帝内经［M］.广州：广州出版社，2009：105.

［3］明·吴昆.医方考［M］.南京：江苏科学技术出版社，1985：111.

［4］明·张景岳.景岳全书［M］.北京：人民卫生出版社，2012：1419.

（2016－05－04收稿/编辑刘强）

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