唐明教授治疗失眠症临床经验

梁　婧　李　宁　吕以静　唐　明△



△指导老师

唐明教授治疗失眠症临床经验

梁婧1李宁2吕以静2唐明2△

1.山东中医药大学第一临床学院研究生2013级 (济南 250355)；2.山东青岛市海慈医疗集团(青岛 266033)

摘要：目的总结唐教授治疗失眠症的临床辨证思想和用药思路，为今后治疗失眠症提供一定的理论基础和方法。方法结合导师多年的临床经验，从失眠的病机、辨证思路、心理治疗及临床病例方面进行介绍和总结。结果唐明教授指出当今社会失眠症多伴焦虑状态，提出“从肝论治”的思想，并结合了认知行为疗法，在临床上取得了良好的疗效。结论通过总结唐明教授治疗失眠症临床经验，能为临床提供一定的临床思路。

关键词：失眠症；从肝论治；自拟疏肝方；唐明；名医经验

青岛市海慈医疗集团副院长、神经内科主任医师唐明，从事中医临床和教学科研工作30多年，对神经内科疾病的诊治有很深的造诣，对失眠症的治疗积累了丰富的临床经验，且疗效显著。笔者有幸师从师侍诊，为窥其治病之全貌，现将其治疗经验总结如下。

失眠症，现代医学认为，是以入睡或睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患[1]。中医称之为“不寐”。“不寐”一词最早见于《难经》：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼夜不能精，夜不得寐也”[2]。目前西医治疗失眠症比较局限，以镇静催眠药物为主，其肝肾毒性和耐药性使得多数患者具有恐惧心理，而中药治疗失眠症具有不良作用少、疗效值得肯定等优势。中医治疗失眠症能够观其脉证，不仅能改善失眠主诉症状，伴随的躯体症状也能得到改善。吾师根据现代人的生活方式及生活节奏，指出当代失眠症与古代失眠症有很大的不同，提出“从肝论治”失眠症，认为“从肝论治”是目前临床对失眠病症治疗的主导思想之一[3]。并结合现代医学提倡的认知行为疗法，身心并治，综合调理，从而促进失眠症的康复。

1　病因病机探讨

失眠症，历代医家多以心论之，多以养心安神和交通心肾立法。吾师通过对失眠症长期的临床治疗，指出伴随着社会节奏的逐渐加快和生活压力的剧增，采用中医传统的“从心论治”往往不能取得满意的疗效，认为失眠患者多伴有焦虑状态，与情志病息息相关，从而提出了“从肝论治”的治疗原则。认为：肝在人体的生理和病理变化中具有十分重要的意义，肝脏的生理功能主要包括肝主疏泄和肝藏血[4]，其生理功能是否正常将直接影响到人体机能的活动。肝的这两个生理功能与不寐有着密切的关系。首先肝主疏泄是指肝具有疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达，肝主疏泄是保证机体多种生理功能正常发挥的重要条件。人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳无不赖气机升降出入而相互联系，维持其正常的生理功能。肝的疏泄功能对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调起着重要的疏通调节作用。因此,肝的疏泄功能正常，则气机调畅、气血和调、经络通利，脏腑组织的活动也就正常协调。在正常生理情况下，肝的疏泄功能正常，肝气升发既不亢奋也不抑郁，舒畅条达，则人就能较好地协调自身的精神情志活动，表现为精神愉快，血气和平。肝失疏泄，常因暴怒伤肝，或气郁日久化火，导致肝气亢逆,升发太过所致，多表现为急躁易怒、失眠头痛、面红目赤。其次肝主藏血,是指肝脏具有贮藏血液、防止出血和调节血量的功能，故有肝主血海之称。肝的疏泄与藏血之间有密切的关系：藏血是疏泄的物质基础，疏泄是藏血的功能表现，肝的疏泄全赖血之濡养作用，又赖肝之功能正常才能发挥其作用，所以肝的疏泄与藏血功能之间有着相辅相成的密切关系。在病理情况下，肝之藏血不足或肝不藏血而出血，终致肝血不足。肝血不足、血不养肝、疏泄失职，则夜寐多梦。目前多数中医学者也结合古代医籍，依“亢害承制”理论，认为导致失眠的五脏之间存在着制化现象，但其根源均出于肝[5]。全国名老中医王翘楚以《黄帝内经》“天人相应”理论为指导,提出“脑主神明、肝主情志、心主血脉”的学术观点，提出“五脏皆有不寐”，也主张“从肝论治”[6]。

导致失眠的原因很多，但总的来说多是由于暴怒、思虑、忧郁等七情内伤、劳倦、饱食、体质、环境及久病等因素影响了心神,使心神失养或者心神被扰引起的，但皆是导致肝疏泄和藏血功能失调所致。“百病皆生于气”，若肝气郁滞，气郁不舒，郁而化火，火性上炎扰动心神；长期肝火旺盛，灼伤肝阴肝血，肝血亏虚，心神失养，血虚生热，扰乱心神，众多机制导致神不守舍而不寐。肝为血海，舍魂寄神，以清静疏达为宜，若肝脏虚惫，复为贼邪所干，则魂不附体而常寤不寐。精神紧张、兴奋、焦虑、忧郁等精神因素常导致失眠，而肝对情志活动的调节有着重要的作用，神志之病与肝密切相关，因此肝对人体睡眠的调控作用非常重要，肝的功能失调是不寐之病产生的根本，故在临床对于失眠的治疗，应从肝论治，突出从肝辨证，注重调达肝气，使肝的疏泄和藏血的功能正常，从而脏腑协调，神魂自安。

2　辨证论治-从肝论治

临床上失眠症患者往往多伴有焦虑状态，病情初期以实证为主，以肝郁气滞证为主；中期多虚实夹杂,以肝郁脾虚证多见；后期多虚实夹杂或虚证为主，以肝郁肾虚证为主。肝郁则气郁为先，而后血行障碍致血郁。气郁、气机不畅则郁闷不欢，意志消沉，善太息，胸胁苦满，纳少；肝郁木不疏土，影响脾升降，脾升降失常,气机不畅为痞满。郁久化热、化火，火为阳邪，性上炎,病人可出现情绪不稳,易躁易怒。郁火消烁气血，渐而气血耗损，气血生化失常，心肝气血不足,心不宁、肝失养而出现失眠。总而言之,肝郁必以气郁为先，此乃病理生理的基础。肝郁特点是郁而静，即胸胁闷，忧郁不乐，善太息而脉弦。疏肝解郁法是和法之一，可疏解肝气郁结，理气散结畅中，以治失眠症伴的胸胁少腹胀痛，叹息暖气，食少，腹痛，苔薄腻脉弦。导师积累多年临床经验，认为失眠症伴焦虑抑郁状态从其症状上可归属与中医的肝郁型不寐，并通过临床表现分为肝气郁结型、肝郁化火型、肝郁血瘀型、肝郁脾虚型、肝郁肾虚型等。

肝体阴而用阳，所谓“体”,是指肝的本体，所谓“用”,是指肝脏的功能活动。肝为刚脏,以血为体，以气为用，体阴而用阳。肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴；肝主疏泄，性喜条达，内寄相火，主升主动，故肝用为阳。由于肝脏具有体阴而用阳的特点，所以在临床上对于肝病的治疗,“用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和”。往往用滋养阴血以益肝或采用凉肝、泻肝等法以抑制肝气肝阳之升动过度。经过多年临床总结，导师采用了自拟疏肝方治疗失眠症，基本方为：柴胡12 g，白芍18 g，香附12 g，青皮12 g，竹茹12 g，枳实15 g，厚朴15 g，炙甘草9 g，随症加减。自拟疏肝方在失眠“从肝论治”理论的指导下，取“木郁达之”之意。自拟方中柴胡为君，配香附、青皮疏肝理气解郁；白芍活血柔肝，酸泻肝木，止渴生津，以防肝经郁火，耗伤肝阴；厚朴、枳实同用，下气宽中，消除胀满；竹茹除烦化痰；炙甘草柔肝缓急止痛。诸药合用，考虑到肝为风木之脏，主升主动，体阴而用阳，肝藏血，主疏泄的特点，通过疏理肝气，调畅气机，和血养肝之法，使阳得入阴，阴阳和合，心神得养则睡眠自安。体现“医者善于调肝，乃善治百病”。本方是以大量辛散入肝理气之药为主,参以养血柔肝、通行血脉、和胃降逆之品,疏肝之中兼以调血,治肝之中兼以和胃,在临床上长期应用，对失眠症尤其是属肝郁脾虚型，有较好的疗效。

3　认知行为疗法

失眠患者多伴有焦虑状态，Mellinger 等[5]研究发现，失眠者往往伴有情绪障碍，特别是焦虑、抑郁等症。现代医学认为,失眠可以由精神因素、躯体因素、环境因素、生物及药剂因素引起,其中最常见的原因是精神紧张、兴奋、焦虑、忧郁等精神因素所致,此与中医情志所伤是失眠致病的主要原因相一致。患者失眠后会出现反应能力减慢、注意力下降、抑郁、焦虑等一系列神经心理异常[7]。失眠作为一种主观感受，失眠患者就不可避免的合并心理因素，特别是对于失眠的错误认识，过度的情绪反应等，在失眠疾病中发挥着重要的作用，甚至在一定程度上会形成恶性循环，因此，对于异常心理的治疗在失眠治疗中就是不可忽视的一部分[8]。吾师通过在临床上长期的应用认知行为疗法，认为该疗法能增加治疗失眠症的长期疗效。认知行为疗法属于心理疗法之一，其基本理论是通过引导患者对自己失眠、失眠原因以及可能后果的看法有一个正确性较高的评估，这是本疗法的基础，也就是让病人认清病变规律,消除一切盲目的、无知的恐慌心理,在此基础上改变以往不良的认知过程和睡眠习惯,并缓解心理压力，最终使睡眠模式有效改变[10]。在临床上我们运用认知行为疗法，主要以与失眠患者面对面交流为主，时间不少于20分钟，目的是引导患者对自己失眠、失眠原因以及可能后果的看法有一个正确性较高的评估，并告知患者合理饮食、适度参加锻炼、培养兴趣爱好等。

4　验案举例

某女，45岁，2013年3月1日初诊。睡眠不良1年余，入睡困难，易惊醒，每晚2～3次，再入睡困难，多梦，白天精神疲乏，时有胸闷，烦躁易怒，口苦，口干，健忘，食欲下降，排便不畅，舌淡苔薄白，脉细弦。治以疏肝理气，宁心安神，自拟调肝方加减，用药如下：柴胡12 g，白芍18 g，当归15 g，香附12 g，枳实18 g，厚朴15 g，酸枣仁20 g，甘草6 g，石决明30 g，白术20 g，远志12 g，石菖蒲10 g。并对患者做了20分钟的认知行为疗法，即帮助患者找到失眠的诱因，对其病症有充分的认知，嘱其多参见体育运动，培养兴趣爱好等。服药7剂后，睡眠情况好转，一周内有2天睡眠不宁，伴随症状好转，舌淡苔略腻，脉弦细，上方去石决明，再服7剂后10分钟即可入睡，仍感健忘。再服1周，诸症基本消失。1月后复诊，患者再未出现失眠。

按：本例患者因情志失调，肝郁气滞，导致气滞不畅，而见胸闷，口苦，脉弦；气滞津液不布，肠道失调，故大便困难，口干；肝失疏泄，则气血不调，气机不畅，则心烦易怒；肝之藏血功能不足则失眠多梦。治疗上当疏肝解郁，宁心安神。方用柴胡为君药，配香附疏肝解郁；白芍生津活血，与当归配伍可养阴柔肝；枳实、厚朴同用，通腑下气；石决明平肝潜阳，防止肝火上炎；加用酸枣仁养肝且宁心安神，远志、石菖蒲养心血开心窍，炙甘草柔肝缓急调和。诸药同用，主要以疏肝养肝为主，并配合了认知行为疗法，从而身心并调，加强了远期的临床疗效。

参考文献

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[4]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007：89.

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[10]王玉娟.认知行为治疗在失眠症中的应用[J].江苏卫生保健,2009,11(2): 6-7.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.014

文章编号：1003-8914(2016)-08-1082-03

收稿日期：(本文校对：刘言言2015-04-24)