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化疗致HBV再激活并发肝功能衰竭1例

2016-03-10210002江苏南京中国人民解放军第八一医院

肝脏 2016年2期
关键词:肝功阿德福预防性

210002 江苏南京 中国人民解放军第八一医院



化疗致HBV再激活并发肝功能衰竭1例

王敏耿家宝李鑫何长伦汪茂荣

210002江苏南京中国人民解放军第八一医院

患者,女,60岁。2014年5月发现左侧颈部一类圆形结节,约0.8 cm×0.5 cm,2个月后增大至约4.5 cm×4.5 cm,于2014年7月行左颈部肿块切除术,术后病理诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤(非生发中心来源)。术后在我院肿瘤内科接受化疗。患者有慢性HBV感染病史10余年,近5年来定期复查肝功均正常,HBsAg、抗-HBe(+),HBV DNA<500拷贝/mL,病情处于非活动期。患者分别于2014年7月18日、8月8日、8月30日、9月21日4次接受CHOP方案(环磷酰胺1.0 g静脉滴注第1天,长春新碱 2.0 mg静脉滴注第1天,表阿霉素 90 mg静脉滴注第1天,强的松 15 mg口服第1~10 d)化疗,化疗期间监测肝功无异常。2014年10月初患者无明显诱因下感乏力,10月10日至当地医院查肝功能:ALT 249 U/L、AST 246 U/L、TBil正常,HBV DNA 5.58×108IU/mL,静滴复方甘草酸苷、谷胱甘肽保肝、降酶,阿德福韦酯10 mg 口服 1/d抗病毒,10月31日复查肝功能:TBil 171.2 μmol/L、ALT 503 U/L、AST 981 U/L,HBV DNA 1.81×105IU/mL。11月1日转至我院肿瘤内科住院。入院后检查肝功能:TBil 252.1 μmol/L、DBil 186.6 μmol/L、ALT 784 U/L、AST 1318 U/L、ALB 25.1 g/L、GGT 352 U/L、ALP 196 U/L,凝血功能:PT 33.2 s、PTA 11.8%,HBV血清标志物检测HBsAg、HBeAg、抗-HBc均为阳性,HBV DNA 3.41×103拷贝/mL,甲、丙、丁、戊肝炎病毒抗体均阴性,腹部彩超:肝区回声增粗不均、胆囊继发性改变、腹腔积液。由于患者肝功损害明显,次日转至我科。查体:神志清楚,精神差,皮肤巩膜黄染。未见肝掌、蜘蛛痣。腹软,下腹部压痛阳性,无反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性水肿。诊断为病毒性肝炎 乙型 慢加亚急性肝衰竭、自发性腹膜炎,治疗上给予头孢哌酮/他唑巴坦抗感染,谷胱甘肽、天晴甘美、鸟氨酸、亮菌甲素、人血白蛋白、血浆等保肝、降酶、退黄及对症支持治疗,呋塞米、螺内酯利尿,停用阿德福韦酯,给予恩替卡韦片 0.5 mg/d口服抗病毒。虽经积极治疗,病情进展迅速,入院第4天复查TBil 379.2 μmol/L,PTA 4.5%,且出现反应迟钝,对答不切题,考虑为肝性脑病,加强抗昏迷治疗。入院第5天患者患者处于嗜睡,肝性脑病进一步加深,患者家属放弃治疗出院。

讨论近年来,对淋巴瘤的诊治进展显著,治愈淋巴瘤已成为可能,特别是B细胞非霍金淋巴瘤采用免疫化疗效果突出,若化疗引起HBV再激活导致肝衰竭而危及生命,无疑令人遗憾。相关研究表明,对于伴有慢性HBV感染的NHL患者,若化疗前不给于抗病毒治疗,化疗后HBV再激活率为20%~70%[1,2]。本例患者治疗前HBsAg阳性、抗-HBe阳性、HBcAb阳性,HBV DNA<500拷贝/mL,病情处于非活动期,化疗4个疗程后HBV DNA转阳,且为高水平复制,伴有肝功异常,给予起效较慢的阿德福韦酯补救治疗,TBil进行性升高,PTA进行性下降,最终发展至肝衰竭。因此,预防和减少HBV再激活至关重要。临床研究表明,给HBV感染的化疗患者预防性应用抗病毒治疗,可减少HBV再激活及肝衰竭的发生[3]。我国相关指南和专家共识指出,对于HBsAg阳性的患者,无论其HBV DNA是否可测,都应该接受预防性抗病毒治疗,且最迟应在免疫化疗前1周开始。预防性抗病毒治疗时,应优先选用抑制HBV作用强、作用迅速且耐药率低的核苷(酸)类似物,目前推荐使用恩替卡韦及替诺福韦,尤其是对于免疫化疗前病毒载量高且预计抗病毒时间较长患者[4,5]。阿德福韦酯抗病毒疗效较弱,且有潜在的肾毒性,不推荐为一线预防性药物,应慎用[6]。

HBV再激活是临床合并HBV感染者接受细胞毒药物或免疫抑制剂治疗的常见并发症,而接受上述药物治疗的患者常最先就诊于肿瘤科、风湿免疫科等非感染性专科 ,从而错失了最佳干预时机。因此,对于需要接受细胞毒性药物或免疫抑制剂治疗的患者,在用药前应常规检查HBV-M、HBV DNA等,只要HBsAg阳性就应进行预防性抗病毒治疗,并密切监测血清学、病毒学和生化学指标,及时发现病情变化,及时处理,以防肝衰竭发生。

参考文献

1Cheng AL,Hsiung CA,Su IJ,et al.Steroid-free chemotherapy decreases risk of hepatitis B virus(HBV)reactivation in HBV-carriers with lymphoma.Hepatology,2003,37:1320-1328.

2Yeo W,Chan PK,Zhong S,et al.Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy:a prospective study of 626 patients with dentification of risk factors.J Med Virol,2000,62:299-307.

3Yeo W,Chan PK,Ho WM,et al.Lamivudine for the prevention of hepatitis B virus reactivation in hepatitis B s-antigen seropositive cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy.J Clin Oncol,2004,22:927-934.

4中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010版). 肝脏,2011,16: 2-16.

5中国临床肿瘤学会,中华医学会血液学分会,中国医师协会肿瘤医师考核委员会.淋巴瘤免疫化疗HBV再激活预防和治疗中国专家共识.临床肿瘤学杂志,2013,18:938-939.

6王文,付金龙,刘沛.化疗或免疫抑制治疗期间乙型肝炎病毒再激活的诊断及治疗.中国全科医学杂志,2009,12:2235-2237.

(本文编辑:茹素娟)

(收稿日期:2015-09-06)

通信作者:耿家宝,Email:gengjiabao666@126.com

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