直接抗病毒药物研究及其治疗慢性丙型肝炎现状

710038　西安　第四军医大学唐都医院传染病科



·综述·

直接抗病毒药物研究及其治疗慢性丙型肝炎现状

王媛媛聂青和

710038西安第四军医大学唐都医院传染病科

全世界约有1.8亿人感染HCV，绝大部分呈现慢性化病程，其中高达20%的患者会导致HCV相关并发症的发生，包括肝硬化、终末期肝病和肝细胞肝癌，给患者及家庭带来极大危害，因此针对慢性丙型肝炎的治疗迫在眉睫[1]。

丙肝病毒为RNA病毒，共有六个基因型及不同亚型，其中基因型1型呈全球性分布，约占所有HCV感染的70%，基因2型和3型占所有慢性丙肝病例不到30%，它们之间存在着重要的临床差异[2]。在我国，1b、2a基因型较为常见，但仍以1b为主，感染基因型3型HCV的患者脂肪肝发生率较高、纤维化的进展更快，以及肝细胞癌的发展比基因型2、5、6型患者风险较高[3]。

目前认为CHC治疗目的是清除体内HCV RNA，从而阻止肝硬化、失代偿期肝硬化、肝细胞肝癌(HCC)、严重的肝外表现和死亡的发生，治疗的终点是治疗结束后12周和24周用高灵敏的试剂测HCV RNA﹤15 IU/mL[4]。以下简要介绍CHC治疗经过以及DAAs治疗CHC的新进展。

一、干扰素联合利巴韦林

(一)长效干扰素2004年中国慢性丙肝治疗指南、2009年美国AASLD指南均提示慢性丙肝的首选治疗方案是PET干扰素联合利巴韦林，2011年欧州肝病研究学会(EASL)指南中提出：快速病毒性应答RVR，治疗4周检测不到HCV RNA；早期病毒学应答EVR，治疗12周检测不到HCV RNA，持续病毒应答SVR，在所有治疗终止后24周内检测不到HCV RNA的临床概念。指南详细提示针对基因1、4型患者RVR/EVR均治疗48周，若治疗12周HCV RNA下降大于2 log10值，建议治疗72周，若大于2 log10值建议终止常规治疗。对于基因2、3型RVR患者治疗24周，而EVR的患者若治疗12周HCV RNA下降大于2 log10值则需治疗48周，若大于2 log10值建议终止常规治疗。长期的临床研究发现根据指南推荐使用PET干扰素联合利巴韦林后患者的病毒学应答率约为60%～80%[5]，这一治疗方案有较多的不良反应，最常见有骨髓抑制、肌肉酸痛、脱发、自身免疫抗体异常等，严重者导致患者不能继续坚持治疗造成病毒反弹，即使患者坚持治疗后停药24周后随访复发率约为20%～40%，且对于已有肝硬化的患者若合并脾功能亢进则难以持续使用该治疗方案。

(二)短效干扰素既往无直接抗病毒药物应用时，为了治疗丙肝肝硬化患者或不能耐受长效干扰素不良反应的患者，临床上选择短效干扰素联合利巴韦林治疗，但治疗后持续病毒学应答率显著低于PET干扰素，约40%～60%，且治疗后复发率较高，因此对于丙型肝炎的治疗，迫切需要更合理、更安全且应用范围更广的药物，这就促使直接抗病毒药物(direct acting antiviral，DAA)的问世。

二、DAAs

(一)第一代DAAs基于干扰素联合利巴韦林应用的局限性，且HCV感染人体后进入适宜的宿主细胞，其基因组便作为模板，翻译一个含3 000个氨基酸的多聚蛋白，此蛋白由宿主细胞和被命名为非结构性蛋白3(NS3)的病毒编码的蛋白酶水解成熟，此外，NS3还可直接破坏宿主细胞，抑制其对于扰素的应答。近年来，国外专家针对这一理论研究开发了一类小分子化合物，(DAAs)称为直接抗病毒药物，这类药物可通过抑制HCV的蛋白酶、RNA聚合酶或病毒的其他位点发挥强大的抑制病毒复制的作用从而发挥强大的抑制病毒复制的作用，使SVR从40%～70%提高到80%～90%[6]。在本世纪初，DAA引导了HCV治疗药物的研发，2011年末，已有两种NS3-4A蛋白酶抑制剂获得了相关部门的批准，可与PET干扰素和利巴韦林联合使用，用于人类HCV感染的治疗，从而使1型HCV感染患者的治疗成功率增加到了70%以上[7]。

1. BILN 2061：NS3/4A蛋白酶抑制剂BILN 2061是世界上首个HCV丝氨酸蛋白酶抑制剂，作为第一个进入临床实验的NS3蛋白酶抑制剂药物，BILN2061对基因型2及3 HCV株蛋白酶的体外试验效果，表明不如对1型的效果明显，由于BILN 2061不良反应大，现已不用于临床HCV研究。

2. Boceprevir：为一种口服有效的HCV NS5蛋白酶抑制剂，是由美国先灵葆雅公司开发合成的治疗慢性丙型肝炎的药物。对于基因1型丙肝患者，与采取单独的PET干扰素和利巴韦林标准治疗相比，将直接作用于病毒的药物boceprevir加至标准治疗中，SVR更高约达到68%[8]。

3. Telaprevir：是HCV NS3/4A蛋白酶口服抑制剂，能直接攻击HCV、阻断其复制，是第一代的HCV DDAs之一，适用于基因型1型的患者，研究表明其与PET干扰素联用后有65%病人出现SVR[9]。

然而，上述DAAs药物治疗只带来了短暂的成功，主要是因为这种疗法可以导致更多的、极其严重的不良反应，并且可以引起病毒耐药性问题。基于此，第一代DAA已较少用于临床，我们需要有治疗效果更佳、安全性更好的DAA。

(二)第二代DAAs

1. simeprevir：是新一代NS3/4A蛋白酶抑制剂，于2013年09月获日本劳动卫生福利部(MHLW)批准，与PET干扰素和利巴韦林联合用于基因型1型慢性丙型肝炎病毒感染者的治疗[10]。Ende等[11]对基因型1型的患者分别应用simeprevir +PET干扰素+利巴韦林三联疗法及PET干扰素+利巴韦林双联疗法对比，治疗24周后三联疗法SVR高达90%，双联疗法SVR 可达80%，随访24周后复发率三联疗法明显低于双联疗法。但对于其它基因型的HCV患者无明显疗效。

2. sofosbuvir(索菲布韦)：一个新的核苷酸类似物，HCV NS5B聚合酶抑制剂，代表着在慢性丙型肝炎治疗新时代的第一个关键步骤，2013年12月经美国食品药品监督管理局(FDA)批准于美国上市，其具有优良的耐受性和良好的药物动力学分布，有效的抗病毒活性和对所有HCV基因型均有作用，是首个无需联合PET干扰素就能安全治疗HCV患者的药物[12]。剂量研究表明sofosbuvir(SOF)的最佳抑制浓度为每日400 mg，该药可通过胃肠道以完整形态被吸收，在肝脏中高浓度聚集，可在1 h内被迅速吸收，平均半衰期为0.48～0.75 h，且药物相互作用可能性较低[13]。

Jacobson等[14]进行的sofosbuvir(SOF)针对基因2、3型HCV患者治疗的研究，由两次随机、分为三个阶段研究慢性患者丙肝病毒感染基因型2或3治疗的差别。结果表明，对于不能应用PET干扰素的患者，采用利巴韦林加用sofosbuvir患者的SVR约为78%，12周的应答率约为50%，16周应答率约为73%，治疗中基因3型患者的病毒学应答率低于基因2型的患者。在基因3型患者中肝硬化患者与无肝硬化患者相比，应答率明显降低，而使用sofosbuvir联合PET干扰素患者最常见的不良事件是头痛、疲劳、恶心、失眠。相比较干扰素患者常见的骨髓抑制、肌肉酸痛、发热、脱发等不良事件较轻。这也给我们治疗基因2、3型HCV患者治疗提供新思路，即基因2、3型患者干扰素和利巴韦林治疗并不是唯一的选择,使用索菲布韦联合利巴韦林治疗12或16周是有效的，且不良事件更低，其中基因3型的HCV患者,16周的治疗方案更优于12周。通过上述可以得出sofosbuvir弥补了 simeprevir 一些不足之处，包含该药在内的三联疗法能使初始治疗的非肝硬化患者 SVR 率高达90%，肝硬化组 SVR 率可达80%。这样高的 SVR 疗效意味着无干扰素方案的可行性。尽管在应用SOF治疗2～4周后，几乎所有患者的HCV RNA水平被快速抑制到标准以下，但部分患者在停止治疗后，可有HCV大量复制导致复发，复发率低于10%，只有sofosbuvir单用的治疗方案中，复发率约为10%～30%[15]。SOF+RBV 对初始治疗的慢性丙肝患者疗效很好，无应答组的 SVR 却反应一般，解决该问题的一种方法就是添加第二个具有不同作用机制的 DAA。Ledipasvir(LDV)就是一个例子。

3. LDV：为一种核苷酸类似物NS5B聚合酶抑制剂ledipasvir(LDV) ，英国和日本目前均已上市，这种药物可以减少与IFN干扰素及利巴韦林治疗相关的不良事件[16]。2015年欧洲肝病研究学会(EASL)最新公布的丙型肝炎治疗指南建议使用PET干扰素+利巴韦林+sofosbuvir治疗12周，或应用sofosbuvir+Ledipasvir治疗12周不联合利巴韦林治疗基因型1型患者。ELECTRON 和 LONESTAR 两个 II 期试验显示，应用 SOF+LDV+RBV 三联疗法治愈率将近 100%，即使对于肝硬化患者而言，该疗法仍然能维持不错的效果[17]。

4. Daclatasvir：是一种高度选择性的HCV NS5A抑制剂，作用于多种HCV复制基因型[18]。目前对于基因3型HCV患者的治疗方案有限，有研究者对于基因3型患者给以daclatasvir 联合sofosbuvir进行为期12周的方案。通过计算患者在治疗后的第12周达到持续病毒学应答率来分析治疗效果。12周后未经过抗病毒治疗患者与已经过抗病毒治疗患者SVR率分别为90%和86%。而性别、年龄、HCV-RNA水平,以及基因型,并没有影响病毒学的结果。且daclatasvir加上sofosbuvir耐受性良好，没有因为不良事件导致治疗中止的情况发生。可以得出 daclatasvir 联合sofosbuvir12周的方案取得了高达96%的SVR。证明该治疗方案是目前最有效、而不良反应小的组合，但24周甚至48周的复发率还有待于进一步研究证实[19]。

HCV2型3型的患者，已经建立无干扰素方案，且多个临床试验已显示这一方案的治愈率与干扰素联合利巴韦林相似甚至更高。与第一代DAAs相比，第二代DAAs药物不良反应显著小于第一代DAAs，并且每日仅口服1次，而第一代DAAs需要每日口服3次，且第二代DAAs与其他药物的相互作用较少，更重要的是，第二代DAAs之间的联合治疗可为PET干扰素联合利巴韦林无应答或不耐受基因型1型HCV感染患者提供更多的治疗机会。

而研究者们在对多种病毒基因型进行临床观察后，只发现了极少数的耐药性病毒变异体。虽然每种强效DAAs的耐药性屏障较低，但是如果联合使用多种DAA的话，就仍然能够非常有效地防止病毒建立起耐药性[20]。

三、特殊人群

对于一部分特殊患者，包括单药DAA治疗失败、肝移植患者、失代偿肝硬化和艾滋病毒/丙肝病毒合并感染的患者， 2015年06月美国肝病研究协会(AASLD)提出对于HCV基因型1a或1b的初治患者可使用sofosbuvir联合simeprevir治疗24周(肝硬化患者)联合或不联合基于体重的利巴韦林 ，对于既往接受干扰素联合利巴韦林失败的基因型为1a或2b型无肝硬化患者，可接受sofosbuvir联合simeprevir治疗12周。临床试验说明sofosbuvir联合simeprevir的安全性和有效性比应用PET干扰素联合利巴韦林更佳[21]。欧洲肝病研究学会2015年公布的丙型肝炎治疗指南推荐可应用以下方案治疗HCV基因型1型的有或无肝硬化患者ombitasvir+dasabuvir+Ritonavir-partitaprevir治疗方案，paritaprevir(蛋白酶抑制剂)，ombitasvir(NS5A抑制剂)和dasabuvir(non-nucleoside聚合酶抑制剂)无利巴韦林治疗8周、12或24周HCV基因型1型的患者，得出24周的SVR率介于88%和100%，但接受ombitasvir+dasabuvir+Ritonavir-partitaprevir治疗有较高的风险，因此这一治疗组合的安全性还需要进一步研究。

AASLD还提出对于HCV基因型3型初治患者接受sofosbuvir联合利巴韦林，加上每周PET干扰素治疗12周，若患者不能耐受干扰素可sofosbuvir联合利巴韦林治疗24周。

四、小结与展望

从上面的临床研究可以得出现有的DAAs是一种很有前途的治疗慢性丙型肝炎患者的药物，因为该类药物与现有的治疗方案相比有自己独特的优点，尤其是在处理丙肝肝硬化失代偿期患者和不能耐受干扰素治疗的患者。考虑到该类药物在临床试验中的出色表现，该类药物已被多个国家批准用于治疗慢性丙型肝炎患者[22]。该类药物能够有效作用于所有HCV基因型，有良好的安全性和较低的不良反应。2015年AASLD及EASL最新公布的CHC已指定无干扰素的治疗方案，尤其是AASLD除了HCV3型其余均以完全不使用干扰素为标准治疗方案，证明目前DAAs是目前最有效且最合理的治疗方案。然而，由于DAA上市时间较短，更长期的治疗效果暂不清楚，因此更加详细、规范的临床试验和药物监测仍然是必不可少，仍需要收集有关DAAs更多的数据来进一步证明其应用前景。且其高额的费用也造成了包括我国在内多个国家患者应用困难，难以接受。我们期待更多的研究包括药物流行病学和药物研究可以解决许多悬而未决的问题，为慢性丙型肝炎患者的治疗提供更合理、更有效的治疗依据及药物。

参考文献

1 Khullar V, Firpi RJ. Hepatitis C cirrhosis: New perspectives for diagnosis and treatment. World J Hepatol，2015，7:1843-1855.

3 Cheetham TC, Niu F, Chiang K, et al. Factors Associated with Failure to Achieve SVR in Hepatitis C Genotype 3 Patients Within an Integrated Care Delivery System. J Manag Care Spec Pharm，2015，21:641-647.

4 Binder J, Tetangco S, Weinshank M,et al. Development of hepatitis C virus chimeric replicons for identifying broad spectrum NS3 protease inhibitors. Antiviral Res，2011,91:102-111.

5 Cavalcante LN, Lyra AC. Predictive factors associated with hepatitis C antiviral therapy response. World J Hepatol，2015,7:1617-1631.

6 Wada Y, Tamai H, Kawashima A, et al. Prediction of a null response to pegylated interferon α-2b plus ribavirin in patients with high viral load genotype 1b hepatitis C. Gut Liver，2014,8:421-427.

7 Audrey C, Raffaele B. Liver transplantation for hepatitis C virus in the era of direct-acting antiviral agents. Curr Opin HIV AIDS，2015, 10: 361-368

8 DiMeo N, Stinco G, Fadel M, et al. Erythema Annulare Centrifugum in the Era of Triple Therapy With Boceprevir Plus Pegylated Interferon α-2b and Ribavirin for Hepatitis C Virus Infection. J Cutan Med Surg，2015, 19:203-204.

9 王媛媛，聂青和，高禄化. BILN 2061、Telaprevir及Boceprevir治疗慢性丙型肝炎临床药效比较，传染病信息, 2012，25:117-121.

10Cui X, Kong Y, Jia J. Efficacy and safety of simeprevir in combination with peginterferon and ribavirin for patients with hepatitis C genotype 1 infection: Ameta-analysis of randomized trials. Rev Esp Enferm Dig，2015, 107: 591-597.

11Ende AR, Kim NH, Yeh MM, et al. Fulminant hepatitis B reactivation leading to liver transplantation in a patient with chronic hepatitis C treated with simeprevir and sofosbuvir: a case report. J Med Case Rep，2015, 9:164.

12Bhatia HK, Singh H, Grewal N, et al. Sofosbuvir: A novel treatment option for chronic hepatitis C infection. J Pharmacol Pharmacother，2014, 5:278-284.

13Stedman C. Sofosbuvir, a NS5B polymerase inhibitor in the treatment of hepatitis C: a review of its clinical potential.Therap Adv Gastroenterol，2014, 7:131-140.

14Jacobson IM, Gordon SC, Kowdley KV,et al. Sofosbuvir for Hepatitis C Genotype 2 or 3 in Patients without Treatment Options.N Engl Med,2013, 368：1867-1877.

15Eric Lawitz, Fred Poordad, Diana M Brainard, et al.Sofosbuvir with peginterferon-ribavirin for 12 weeks in previously treated patients with hepatitis C genotype 2 or 3 and cirrhosis.Hepatology,2015, 61: 769-775.

16Fazel Y, Lam B, Golabi P, et al. Safety analysis of sofosbuvir and ledipasvir for treating hepatitis C. Expert Opin Drug Saf，2015, 14:1317-1326.

17Naggie S, Cooper C, Saag M, et al. Ledipasvir and Sofosbuvir for HCV in Patients Coinfected with HIV-1. N Engl J Med，2015, 373: 705-713.

18Temesgen Z, Rizza SA. Daclatasvir for the treatment of chronic hepatitis C virus infection. Drugs Today (Barc) ，2015,51:277-288.

19Nelson, James N. Cooper, Jacob P. Lalezari, et al.All-Oral 12-Week Treatment With Daclatasvir Plus Sofosbuvir in Patients With Hepatitis C Virus Genotype 3 Infection: ALLY-3 Phase III Study. Hepatology，2015, 61: 1127-1135.

20Eric Lawitz, Fred Poordad, Diana M Brainard, et al.Sofosbuvir with peginterferon-ribavirin for 12 weeks in previously treated patients with hepatitis C genotype 2 or 3 and cirrhosis. Hepatology，2015, 61: 769-775.

21Shiffman ML, James AM, Long AG, et al. Treatment of Chronic HCV With Sofosbuvir and Simeprevir in Patients With Cirrhosis and Contraindications to Interferon and/or Ribavirin. Am J Gastroenterol，2015, 110: 1179-1185.

22Hill L. Hepatitis C Virus Direct-Acting Antiviral Drug Interactions and Use in Renal and Hepatic Impairment. Top Antivir Med，2015, 23:92-96.

(本文编辑：冯珉)

(收稿日期：2015-08-06)

通信作者：聂青和，Email：nieqinghe@163.com