腹腔镜联合超声引导微波消融治疗肝脏恶性肿瘤的体会

许东　于浩　赵哲明　姜洪磊　金俊哲

110032　辽宁沈阳　中国医科大学附属第四医院第二普通外科



腹腔镜联合超声引导微波消融治疗肝脏恶性肿瘤的体会

许东于浩赵哲明姜洪磊金俊哲

110032辽宁沈阳中国医科大学附属第四医院第二普通外科

【摘要】目的探讨腹腔镜技术联合超声引导在微波消融肝脏恶性肿瘤治疗中的应用价值。方法回顾性分析我院2008年2月至2015年3月行腹腔镜联合超声引导微波消融的48例肝脏恶性肿瘤患者的临床资料。结果所有患者均成功接受腹腔镜联合超声引导微波消融治疗，手术过程顺利，手术时间30～160 min，平均(84.8±38.4) min；术中失血量10～100 mL，平均(48.0±28.9) mL；术后住院5～10 d，平均(7.4±1.7) d；术后无出血、胆汁瘘、消化道穿孔及膈肌损伤等严重并发症发生；术后发热18例，予以退热治疗后好转；出现血红蛋白尿5例、发生肺内感染2例，均经保守治疗后好转，术后恢复良好，围手术期无死亡病例。随访4～48个月，平均(24.3±14.3)个月，术后1个月经复查41例患者达到完全消融，完全消融率为85.4%(41/48)，7例不完全消融的患者经第2次微波消融后达到完全消融。结论腹腔镜联合超声引导微波消融治疗肝脏恶性肿瘤安全、有效，具有可行性。

【关键词】腹腔镜；超声引导；微波消融；肝脏恶性肿瘤

肝脏恶性肿瘤的治疗方式有很多种，包括手术、介入、消融等，其中超声引导下微波消融术是治疗肝脏恶性肿瘤的有效方法之一[1-4]。但为避免临近脏器的损伤，对肝脏表面病灶的消融范围受到限制。因此，结合腹腔镜可直视下对病灶进行消融，在保证安全的前提下可取得更好的治疗效果。研究者回顾性分析了腹腔镜联合超声引导微波消融治疗肝脏恶性肿瘤的临床疗效，探讨其应用价值。

资料和方法

一、一般资料

回顾性分析2008年2月至2015年3月于中国医科大学附属第四医院第一普通外科因肝脏恶性肿瘤行腹腔镜联合超声引导微波消融治疗的48例患者，男28例，女20例，年龄(31～79岁)，其中原发性肝癌16例，肝癌切除术后复发21例，肝转移癌11例，均因病灶多发、全身状态差、转移瘤不适合行肝段或肝叶切除术或患者不同意肝切除手术等原因选择微波消融治疗。

二、影像学检查

48例患者均行彩超及增强CT检查，提示多发肿瘤31例，单发肿瘤17例。患者均有1个或多个病灶侵及肝脏被膜，位于膈顶、肝脏面临近肠管、肝左叶临近胃壁、胆囊床及肝门部。彩超检查提示有血流显示，增强CT有强化表现。

三、治疗方法

患者行全身麻醉，合并肝实质内肿瘤者先行超声引导微波消融治疗。对于侵及肝脏被膜的肿瘤，先于超声引导下对肿瘤基底部行微波消融，阻断肿瘤的血液供应。取脐部10 mm切口，插入气腹针充入CO2，腹压维持在13 mmHg，置入10 mm Trocar，进镜当监视用。根据肿瘤所在部位另置入1～2个5 mm Trocar，利用分离钳、把持钳以及肠压板等充分暴露侵及肝脏被膜的肿瘤，妥善保护周围脏器、血管及胆管等，肿瘤临近胆囊或已侵及胆囊可先行腹腔镜胆囊切除术以免微波对胆囊的损伤及胆囊影响肿瘤的消融效果。直视下利用冷循环微波针从肿瘤与正常肝脏组织交界处起向肿瘤中心逐步消融，根据肿瘤的具体位置及大小选择进针的角度、深度及次数，60 W功率每点消融3～6 min，直至肿瘤完全碳化塌陷。观察术区有无出血或胆汁瘘，必要时留置引流管。

四、疗效评价及随访方法

48例患者均于术后1个月复查肝脏增强CT，以评价消融疗效：①完全消融(CR)：肿瘤所在区域为低密度，动脉期未见强化；②不完全消融(ICR)：肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留。对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗，若两次消融后仍有肿瘤残留，则确定为消融治疗失败。所有患者术后每隔3个月行增强CT，若发现新发病灶则及时处理。

结果

48例患者均顺利完成手术，手术时间30～160 min，平均(84.8±38.4)；术中失血量10～100 mL，平均(48.0±28.9) mL；术后住院5～10 d，平均(7.4±1.7) d；术后无出血、胆汁瘘、消化道穿孔及膈肌损伤等严重并发症发生；术后发热18例，体温超过39.0 ℃ 4例，予以退热治疗后好转；出现血红蛋白尿5例、发生肺内感染2例，均经保守治疗后好转，术后恢复良好，围手术期无死亡病例。

所有患者均随访成功，随访时间4～48个月，平均(24.3±14.3)个月。术后1个月复查肝脏增强CT，41例患者达到完全消融，完全消融率为85.4%(41/48)，7例不完全消融的患者经第2次微波消融后达到完全消融。经术后定期复查及随访，8例患者随访期内出现新发病灶，其中6例患者再次行微波消融，1例患者行无水酒精注射消融，1例患者放弃治疗，11例患者死于晚期恶性肿瘤恶病质；6例患者死于肝功能衰竭；4例患者因出现肺、骨、脑等全身转移放弃治疗而死亡。

讨论

肝脏恶性肿瘤是常见的消化道恶性肿瘤之一，包括原发性肝癌及肝转移癌，恶性程度高，有较高的复发率及转移率，预后差。手术切除是治疗原发性肝癌与肝转移癌的首选方法，部分患者可获得根治性治疗[5]。但是，临床上大部分患者因出现临床症状就诊时已属晚期，使肝癌切除率减低，仅有20%～37%的患者获得了根治性手术切除[6,7]。因肝脏恶性肿瘤，尤其是原发性肝癌对化疗和放疗不敏感，因此既往对于失去手术切除机会的患者缺乏有效的治疗方法。近年来，随着医疗科技的发展，微波、射频、冷冻等微创消融技术应运而生并不断完善，成为了无法切除的肝癌的主要治疗方法，甚至有时肝癌的局部治疗疗效可与手术媲美。本研究组因患者肝癌病灶多发、全身状态差或转移病灶不适合行手术切除而采用微波消融治疗，以非根治性治疗最大程度地减少癌负荷，并达到提高患者生存质量和延长生存时间的目的。

微波消融治疗热效率高[8]，热场容易控制，可直接热凝固肿瘤，因此具有微创、安全以及可反复应用等优点。与射频消融相比，微波消融能使病灶内部温度更高、消融范围更大、消融时间更短[9-11]。因此，微波消融作为肝脏恶性肿瘤的微创局部治疗被广泛应用，其疗效得到了广大医生及患者的认可。但因微波消融存在热损伤效应，对于肿瘤病灶临近膈肌、胆囊、胃肠道等脏器的患者，为求避免严重的并发症，有时只能减少消融范围从而导致治疗效果不佳、消融后肿瘤容易残留和复发等情况[12]。根据文献[13]报道，肝脏恶性肿瘤微波消融治疗后，局部复发与肿瘤的大小及肿瘤是否位于肝脏表面具有明显的相关性。为了达到更好的消融效果，位于特殊部位的肝脏恶性肿瘤需直视下进行微波消融，若开腹进行，虽可以防止上述损伤，但常因患者全身状态较差，不能耐受手术打击，从而失去治疗机会，更为重要的，失去了微创的意义。

腹腔镜技术的临床应用目前已比较成熟并广泛，具有安全、微创等优点，患者的耐受性强。腹腔镜直视下对位于肝脏表面的恶性肿瘤进行微波消融，既能达到最佳的消融效果，又能避免临近脏器的副损伤。此外，腹腔镜技术可以对肿瘤进行准确分期；腹腔镜探查可以发现术前影像学未发现的病灶；对于临近或侵及胆囊的病灶同时行胆囊切除处理。本研究组患者术前均经影像学检查确定肿瘤的位置，术中首先在超声引导下对肝内病灶行微波消融治疗。对于侵及肝被膜的肿瘤，先对肿瘤基底部行微波消融，彻底切断肿瘤的血液供应，后在腹腔镜直视下充分显露肿瘤，保护临近脏器、大血管及胆管，对肿瘤充分消融，必要时切除胆囊，手术顺利，完全消融率达85.4%(41/48)。

综上所述，对于失去手术机会的位于肝脏表面临近膈肌、胆囊、胃肠道等脏器的肝脏恶性肿瘤患者，腹腔镜联合超声引导行微波消融是一种安全、微创、有效的治疗方法，疗效确切，值得推广。

参考文献

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8 Iannitti DA, Martin RC, Simon CJ, et al. Hepatic tumor ablation with clustered microwave antennae: the US Phase Ⅱ trial.HPB (Oxford), 2007, 9:120-124.

9 Stauffer PR, Rossetto F, Prakash M, et al. Phantom and animal tissues for modelling the electrical properties of human liver. Int J Hyperthermia, 2003, 19:89-101.

10Wright AS, Lee FT Jr, Mahvi DM. Hepatic microwave ablation with multiple antennae results in synergistically larger zones of coagulation necrosis. Ann Surg Oncol, 2003, 10:275-283.

11Shock SA, Meredith K, Warner TF, et al. Microwave ablation with loop antenna: in vivo porcine liver model. Radiology, 2004, 231:143-149.

12任正刚．原发性肝癌的射频毁损治疗进展. 中国普外基础与临床杂志, 2007, 14:5-7.

13Komorizono Y, Oketani M, Sako K, et al. Risk factors for local ecurrence of small hepatocellular carcinoma tumors after a single session, single application of percutaneous radiofrequency ablation. Cancer, 2003, 97: 1253-1262.

(本文编辑：易玲)

(收稿日期：2015-06-11)

基金项目：国家自然科学基金青年科学基金项目(81402473)