腹腔镜胆囊切除术后残余小胆囊12例诊治分析

2016-03-10肖卫星周海军陈炳荣肖广远

肝胆胰外科杂志 2016年3期

关键词：胆囊切除术预防治疗

肖卫星，周海军，陈炳荣，肖广远

（浙江中医药大学附属嘉兴市中医院肝胆外科，浙江嘉兴 314000）

腹腔镜胆囊切除术后残余小胆囊12例诊治分析

肖卫星，周海军，陈炳荣，肖广远

（浙江中医药大学附属嘉兴市中医院肝胆外科，浙江嘉兴 314000）

［摘要］目的探讨腹腔镜胆囊切除（LC）术后残余小胆囊的诊治及预防。方法回顾性分析我院2000 年l2月至2014年12月间收治的12例LC术后残余小胆囊的临床资料。结果 3 356例LC术中，12例出现残余小胆囊，发生率为0.36%；均经再次开腹手术而痊愈出院。结论 LC术后残余小胆囊确诊首选MRCP检查；确诊后开腹手术切除小胆囊是治疗该病的有效方法。LC手术时机选择、胆系的解剖是否异常，以及术者的手术经验，与LC术后残余小胆囊均有密切的关系。

［关键词］胆囊切除术，腹腔镜；残余小胆囊；诊断；治疗；预防

腹腔镜胆囊切除术（LC）是胆囊疾病的“金手术”，但LC手术也有一定的术后并发症，残余小胆囊就是其中之一。残余小胆囊是指胆囊切除术时胆囊颈或壶腹残留，或胆囊管残留过长（＞1 cm）［1］。本研究回顾性分析我院2000年l2月至2014年12月收治的12 例LC术后残余小胆囊的临床资料，就其产生的原因，诊治经验及预防措施分析如下。

1　临床资料

1.1一般资料

本组LC术后残余小胆囊12例，其中男5例，女7例；年龄28～72岁，平均52岁。再次出现临床表现距初次LC手术时间间隔2～13年。初次手术中，急诊行LC手术8例，择期行LC手术4例。

1.2临床特征及诊断

LC术后残余小胆囊临床症状表现为上腹或右上腹胀痛，阵发性发作，部分患者伴右肩背部放射痛，以及恶心、呕吐、腹胀、纳差等。体征表现为剑突下和（或）右上腹压痛，其中1例伴有黄疸。关于小胆囊的诊断，付由池［2］认为主要依据包括：（1）胆囊切除术史；（2）胆囊窝或其周围类胆囊样改变，有囊壁的液性“包块”；（3）囊壁厚度为3～7 mm，内部回声主要有清晰、散在点状光点等；（4）囊腔与胆总管相通；（5）囊内可有胆泥和结石形成；（6）脂餐实验无收缩功能［2］。本组术前均行彩超及MRCP检查，均符合上述依据。伴有黄疸的病例经MRCP检查确认并发现胆总管继发性结石。

1.3治疗方法

12例患者入院后均行抗炎治疗，术前准备完善后均全身麻醉下行开腹残余小胆囊切除术。手术时沿原胆囊窝从上到下分离粘连，至肝门部，暴露十二指肠韧带，辨清三管关系，辨认残余小胆囊。术中均见残余小胆囊（长度为1.5～3.5 cm），壁厚，与周围粘连。4例残余小胆囊内存在小结石。术中发现残余小胆囊与肝总管并行1例，与胆总管并行1例。确认残余小胆囊后，找到胆囊管开口后离断残余小胆囊，残端结扎牢固，肝下常规放置腹腔引流管。伴有黄疸的患者，同时进行了胆总管探查取石T管引流术。

1.4结果

12例手术成功。手术时间30～120 min，平均（52.6±0.8）min。术中出血量15～40 mL，平均（26.4±0.5）mL。腹腔引流管引流液为淡血性液体，引流量15～60 mL，平均（30.6±0.5）mL，术后2～4 d拔除引流管。1例合并胆总管结石患者引流管术后第4 d予拔除，术后2个月顺利拔除T管。患者术后第2天均下床活动并予低脂流质饮食。术后住院时间为3～7 d，术后无腹腔感染、出血、胆漏、残余胆道结石等并发症，术中送检病理报告示慢性胆囊炎，术后恢复良好，临床症状消失，患者均痊愈出院。随访至今，无明显腹痛腹胀、发热、黄疸等症状出现。

2　讨论

目前临床医师经常把LC术后腹痛的患者都盲目诊断为“胆囊切除术后综合征”，而未作进一步检查，导致漏诊。我院2000年l2月至2014年12月收治的行LC病例3 356例，LC术后发生残余小胆囊l2例，发生率为0.36%。虽然残余小胆囊发病率较低，但其给患者带来沉重的心理负担和经济损失，以及容易激发医患矛盾，故在临床上应引起高度重视。

2.1LC术后发生残余小胆囊的原因分析

2.1.1临床经验不足：（1）未把握手术时机，有些胆囊炎急性发作超过了72 h仍然施行LC。胆囊炎急性发作超过72 h，胆囊三角区水肿明显，粘连致密，质脆易出血，分离“三管”较为困难。（2）对手术的难易程度及解剖变异认识不够，盲目自信，一味追求“微创”，武断摈弃 “四孔法”，减少操作孔，不及时中转开腹，造成暴露困难。（3）未保持足够的耐心，追求速度，解剖过程较为草率。

2.1.2技术能力不够：（1）对急性胆囊炎手术中的胆管损伤过分担心，盲目行“胆囊大部切除术”，解剖未细致深入下去。（2）部分Calot三角区水肿的胆囊炎施行LC，在第一肝门较远处解剖，未能有效分离胆囊管切除长度。（3）Calot三角区解剖不熟练，未充分暴露胆囊管汇入处，担心解剖时出血，不积极分离胆囊动脉，甚至将其与胆囊管一并结扎。

2.1.3胆囊炎病变特殊复杂：（1）急性胆囊炎发作超过48 h后，Calot三角区水肿明显，分离时容易出血，导致解剖不清。（2）反复发作的慢性胆囊炎，Calot三角区常由于致密的粘连和瘢痕的挛缩，失去了正常的解剖结构关系［3］。（3）部分肝硬化的患者，Calot三角区静脉曲张，辨清“三管”关系较为棘手。（4）残余的胆囊管仍有炎症或残余胆囊管内有结石，导致发生残余胆囊炎，与周围粘连甚至“冰冻”。（5）术前即有胆总管梗阻因素的存在，如十二指肠乳头炎、胆总管下端小结石，胆源性胰腺炎发作等，均可导致胆总管压力升高，传导至残余胆囊管，致其被动扩张；另外胆囊颈部结石嵌顿后后胆囊管挤压扭曲变形，均增加了解剖难度。本组首次手术中行急诊手术8例，Calot三角区域组织炎症水肿明显，局部粘连包裹。术后病理报告6例为急性化脓性胆囊炎，2例为急性坏疽性胆囊炎。本组首次手术行择期手术中的3例出现胆囊管变异，胆囊管与肝总管并行1例，与胆总管并行1例，胆囊管囊状扩张1例，这些均导致保留的胆囊管过长引起小胆囊。

2.2残余小胆囊的诊治

患者胆囊切除术后出现类似术前的症状体征，甚至典型的胆绞痛发作，要高度怀疑残余小胆囊的可能性，需做进一步的检查以明确诊断。腹部彩超是较为常规的检查，其方便快捷，但由于残余胆囊较小，且易受胃肠道气体的干扰，故常常出现假阴性。ERCP在胆道系统诊断及治疗方面具有较高的价值，对残余小胆囊的诊断优势明显，但ERCP检查为有创检查，且技术要求高，其临床应用受到限制。根据我们的诊治经验，MRCP亦可以清晰完整地显示肝内外胆道解剖及残余胆囊管情况，且为无创检查，可为手术提供影像学参考［4］。本组均行彩超及MRCP检查，彩超提示残余小胆囊7例，MRCP确诊率达到100%。大多数此类患者症状反复发作后，经保守治疗效果不佳，本组12例患者术前均出现腹痛反复发作的症状，严重影响生活质量，并且残余胆囊可导致胆囊结石甚至癌变，再次手术切除是治愈本病的唯一手段［5］。确诊残余小胆囊后，我们常规行抗炎治疗，待炎症控制稳定后行再次手术。本组病例全部行开腹手术。因为再次行腹腔镜手术的难度风险增大，上次手术区域已出现了解剖的改变，主要表现为大网膜粘连于胆囊窝，横结肠上移，肝十二指肠韧带瘢痕挛缩，腹腔镜下难以分离，给再次腹腔镜手术带来较大的困难。我们手术取右肋缘下切口，靠近肝脏逐渐向下分离解剖，分离粘连，充分暴露十二指肠韧带，辨清残余小胆囊以及胆囊管与肝总管及胆总管的关系。辨认残余小胆囊有困难时，可予手触摸，感受其是否与管道结构相连，其结构内有无结石，必要时予穿刺以区别胆管。本组2例残余小胆囊分别与肝总管及胆总管并行，分离辨认较为困难，均实行穿刺。辨“三管”关系有困难时，可经胆囊管插管行术中胆道造影。本组5例行术中胆道造影，清晰地显示了其“三管”关系。解剖结构明晰后，将残余小胆囊充分游离再予以钳夹胆囊管，保留残端0.2～0.3 cm［6］。在分离残余小胆囊的过程中，我们还可以打开小胆囊囊腔，顺其囊腔寻找胆囊管与肝总管汇合处。术中挤压胆囊管远端，确保胆囊管内无结石或结石进入小胆囊后再钳夹。切除小胆囊前以一定的张力牵拉胆囊管，使胆囊管与胆总管近垂直状态便于钳夹胆囊管。切除小胆囊时尽量彻底切除胆囊粘膜。对于胆囊管有明显炎症反应的，可予局部电灼，消除日后残余胆囊管炎性反应的可能。术后均于肝下置引流管，置管不仅能引出感染性渗液，还能观察是否有胆漏、出血等并发症的发生。

2.3残余小胆囊的预防

2.3.1充分认识LC手术风险：LC手术作为胆囊疾病的“金标准”手术，其因操作便捷，创伤小，得到迅速普及。先前医疗机构划分为IV类手术，后改为III类手术，现在甚至有的划分为II类手术，足见普及之快，随之而来放松了警惕，淡薄了风险意识。

2.3.2正确选择LC手术时机及掌握适应证：胆囊炎急性发作超过72 h不应行LC，可予控制炎症后2～4周再行手术。对于老年高危急性胆囊炎我院常规行B超引导下经皮肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）。二期再行LC时，粘连相对较易松解，胆囊三角区域解剖结构相对较为清楚［7］，不仅降低了手术风险和难度，也减少了残余小胆囊的发生率。本组随访至今，接受PTGD手术的患者中未发现小胆囊病例。另外，对于影像学检查已提示胆囊管变异，或“三管处”局部静脉曲张，应尽量采用开腹胆囊切除术（OC）或及时转为OC。

2.3.3规范LC手术：一定要确认辨清了“三管”关系后再施行胆囊管钳夹，尽量避免出现残余胆囊管过长的情况。术中防止胆囊管结石残留，必要时行术中胆道造影以明确，胆囊管结石需取净，胆囊管残端应闭合牢靠。解剖胆囊管确实困难时，可逆行切除胆囊，顺游离的胆囊沿颈部至胆囊管处清晰辨认。这些措施能有效预防残余小胆囊的发生。

随着微创手术技术的发展，LC已在多数医院普遍开展起来，但残余小胆囊的发生率也在逐年增加，故应引起我们高度重视。加强LC技术的学习训练，严格把握LC的手术适应证，术中操作精细，解剖清晰，是预防残余小胆囊的关键。

参考文献：

［1］张迎庆，张鑫宇，房学东. 腹腔镜胆囊切除术后残余胆囊15例诊治分析. 现代中西医结合杂志， 2013， 22（21）： 2338 -2340.

［2］付由池. 残留胆囊的诊断与治疗［J］. 中国普外基础与临床杂志， 2010， 17（4）： 311 -313.

［3］刘泽良，孙世明. 困难腹腔镜胆囊切除术257例诊治体会［J］. 肝胆胰外科杂志， 2015， 25（5）： 422-424.

［4］王铮，沈根海，刘岩，等. 腹腔镜胆囊切除术后残余胆囊管结石23例诊治分析［J］. 肝胆胰外科杂志， 2015， 27（5）： 411 -412.

［5］李东恩，宋甫春. 12例残余胆囊结石诊治分析［J］. 肝胆胰外科杂志， 2012， 24（1）： 73 -74.

［6］丁锦辉，罗超英，刑玉霞. 腹腔镜胆囊切除术后残余小胆囊病的诊治和预防. 中华肝胆外科杂志， 2010， 16（6）： 416 -417.

［7］肖卫星，周海军，陈炳荣. PTGD序贯LC联合治疗老年高危急性胆囊炎［J］. 肝胆胰外科杂志， 2015， 27（3）： 226 -228.

（本文编辑：鲁翠涛）

·经验交流·

［第一作者简介］肖卫星（1981-），男，湖北天门人，主治医师，硕士。