医源性胆胰结合部损伤的临床分析

吴涛

（张家界市人民医院 肝胆外科，湖南 张家界 427000）



医源性胆胰结合部损伤的临床分析

吴涛

（张家界市人民医院 肝胆外科，湖南 张家界 427000）

［摘 要］目的 总结分析医源性胆胰结合部损伤的诊治经验。方法 回顾性分析我院2006年1月至2014 年8月收治的10例医源性胆胰结合部损伤患者的临床资料。结果 10例医源性胆胰结合部损伤均发生于胆总管切开探查取石术。术中发现5例，即时行胆管修补、长臂T管引流术，术后恢复良好；术后发现5例，其中4例先行彻底的胆胰分流、十二指肠憩室化、空肠造瘘、有效的腹腔引流，术后半年行胆道重建术，均恢复良好，另1例因高龄未及时行手术干预而救治无效死亡。结论 术中及时发现医源性胆胰结合部损伤并手术干预是患者预后的关键。

［关键词］胆胰结合部损伤；胆管修补；T管引流

胆胰结合部损伤是指胆管、胰管汇入十二指肠所在部位的损伤，此处损伤多为医源性胆道损伤，可并发创伤性胰腺炎、肠漏、胆漏、胰漏等，损伤后诊断与处理困难，对患者伤害巨大，也经常引发医疗纠纷。如何避免胆胰结合部损伤以及损伤后如何及时妥善处理一直是困扰胆道外科临床的难点。现将我院2006年1月至2014年8月收治的10例医源性胆胰结合部损伤患者的诊疗经验汇报如下。

1　临床资料

1.1一般资料

10例医源性胆胰结合部损伤患者的临床资料（其中本院6例，外院转入4例），女7例，男3例，平均年龄55.7岁（41～78岁）。所有患者均因胆总管下端结石行胆总管切开探查取石术（其中1例为腹腔镜下胆总管探查取石中转开腹），损伤类型：胆总管胰腺段穿透伤3例，胆总管十二指肠壁内段穿透伤6例，单纯胆总管壁裂伤1例。术中及时发现5例，术后发现5例（主要表现为术后持续上腹痛、发热和黄疸等）。

1.2治疗过程及结局

术中怀疑有胆胰结合部损伤的患者均采用Kocher法打开十二指肠侧腹膜，游离十二指肠降部及胰头部，充分显露胆总管胰腺段，仔细查找损伤的部位、程度及周围脏器损伤情况。2例单纯胆总管后壁或偏内侧壁损伤患者采用4-0可吸收血管缝合线仔细修补穿孔处，穿孔上端另行切开放置长臂T管，横臂通过修补处，腹膜后充分引流。3例胰腺段损伤患者放置长臂T管，横臂通过损伤处，腹膜后充分引流。5例术后延迟发现的患者因腹膜后发生感染，形成脓肿，反复发热，其中4例患者于术后一周内行清创引流术，术中Kocher法打开十二指肠右侧腹膜，将胰头、十二指肠及升结肠系膜游离，清除腹膜后坏死组织，同时加做T管引流，空肠造瘘及胰周充分引流，待感染控制、营养状态改善后半年左右再行胆总管空肠Roux-Y吻合术。1例78岁老年女性患者因并发脓毒血症，手术条件差，家属不同意再次手术探查导致多脏器功能衰竭救治无效死亡。

2　讨论

胆总管切开探查取石手术过程中如果患者胆总管末端炎性狭窄、结石嵌顿紧、探查器械选择不当、操作粗暴等容易导致胆胰结合部穿透伤或撕裂伤，胆胰结合部解剖关系复杂，损伤较隐蔽，损伤后诊断不及时以及处理不当可导致严重的腹膜后及腹腔感染等并发症，临床上医源性胆胰结合部损伤病例并不少见，有报道在胆道损伤中占12.5%［1-2］。

2.1医源性胆胰结合部损伤的原因

医源性胆胰结合部损伤主要发生在胆总管下段探查取石时，笔者仔细查阅分析患者病历资料时发现，其中7例主要因为胆道金属探子、取石钳或刮匙未顺应胆管的生理弧度或力度过大穿破胆管壁，从而导致胆总管胰腺段贯通伤或十二指肠穿孔。1例腹腔镜下胆总管探查取石患者，因行胆道镜下网篮强行取出较大结石时将胆管壁部分撕裂。1例胆道炎性狭窄术者采用气囊扩张狭窄的Oddi括约肌时导致胆管括约肌部分撕裂。1例术者胆总管探查术中过分追求胆道镜进入十二指肠，导致胆总管末端部分撕裂。总结现有胆道损伤病例，我们认为胆道探查术前应仔细评估是否有胆-胰汇合异常等解剖结构变异，术中的操作应精细轻柔。近年来我们改进胆道探查方式，尽可能胆道镜直视下网篮取石，采用软质橡胶导尿管注水或注气等方式判断胆总管末端是否通畅，医源性胆道损伤病例已明显减少。

随着微创技术的普及，内镜下Oddi括约肌切开导致胆总管十二指肠壁间段损伤亦屡见报道。此外，经十二指肠括约肌切开成形术时缝合技术不佳，局部缺血等也是造成胆道损伤的原因［3］。

2.2医源性胆胰结合部损伤的诊断

医源性胆胰结合部损伤目前尚缺乏特异性诊断方法及标准，术者的临床经验及责任心非常重要，对探查术中存在的疑问应谨慎处理，术中及时发现并妥善处理有助于减少胆道探查术后并发症及医疗纠纷。术后胆道损伤的诊断需根据临床表现并借助上腹部CT、T管造影等检查进行综合判断。

2.2.1医源性胆胰结合部损伤术中即时诊断：本组有5例患者术中及时发现了胆胰结合部损伤，我们总结的经验主要包括：（1）胆道探查取石完成后胆道镜需完整显露胆总管内壁轮廓，如胆道镜下发现胆管壁有裂口、渗血以及血凝块等应考虑胆道损伤可能；（2）胆道探条经胆总管切口向远端置入时有“突破落空感”，但不能确认进入十二指肠；（3）胆道探条自十二指肠后壁、胰头旁及腹膜后间隙突出；（4）经胆总管切口用灌洗器向胆总管末端注入生理盐水或气体时未见十二指肠充盈，而腹膜后有液体或气体渗漏应高度怀疑胆胰结合部损伤；（5）术中经胆总管切口向远端注入美蓝溶液后见手术野或后腹膜蓝染。2.2.2 医源性胆胰结合部损伤术后延迟诊断：对胆总管切开探查取石困难术中反复操作，术后出现持续右上腹痛、右腰背部抬举痛、发热、黄疸、腹腔引流管引流出大量液体等表现，应高度警惕医源性胆胰结合部损伤的可能。应酌情进行影像学检查，如T管造影出现造影剂溢出十二指肠腔外，CT示十二指肠周围积液、积气。规范抗感染治疗后复查白细胞、C反应蛋白、降钙素原持续升高不降等有助于胆胰结合部损伤的诊断。老年患者因反应不敏感，术后胆胰结合部损伤容易误诊，本研究中有1例老年女性患者术后仅表现为持续低热、精神差，腹膜炎的症状和体征、血常规、早期上腹部CT改变等均不明显，患者终因多器官功能衰竭而贻误了手术干预良机。

2.3医源性胆胰结合部损伤的处理

医源性胆胰结合部损伤的最佳处理应由经验丰富的肝胆外科医生根据患者损伤部位、程度、诊断时机和具体情况制定个体化的治疗方案［4-5］。对术中及时发现且位于胆总管后壁或偏内侧壁的单纯胆总管末端穿透伤，我们采用Kocher切口充分游离十二指肠和胰头，找到破裂处后用4-0可吸收血管缝合线仔细修补穿孔处，穿孔上端另行切开放置长臂T管，横臂通过修补处，腹膜后充分引流。本组5例患者均采用此种处理方法，疗效甚为满意。术后延迟发现的5例胆胰结合部损伤患者因炎症感染致腹膜后脓肿形成，此类患者持续发热、腰背部疼痛，进而可出现脓毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭，处理非常棘手，治疗决策要兼顾损伤控制性外科的原则和再次手术探查的彻底性［6-7］。本组有4例患者采用清创引流为主的治疗策略，术中依据控制性手术原则先打开十二指肠侧腹膜，将胰头、十二指肠及升结肠系膜游离，清除腹膜后坏死组织，同时加做T管引流、空肠造瘘及胰周充分引流，控制炎症感染及改善营养状况半年后再行胆总管空肠Roux-Y吻合术，术后恢复理想。但清创引流手术时因患者炎症重，解剖结构紊乱，应警惕术中大出血。

2.4医源性胆胰结合部损伤的预防

医源性胆胰结合部的损伤既有术者操作技术及判断等主观原因，也有胆道解剖结构变异、炎性狭窄等客观原因，但部分医源性胆胰结合部损伤仍是可以避免的，我们认为施维锦提出的“预防结合部损伤、预防损伤后术中漏诊”的“二级预防”措施有一定的临床指导价值［7］，对已造成的医源性胆胰结合部损伤，术中及时发现并妥善处理是决定患者预后和减少医疗纠纷的关键。

参考文献：

［1］ 杨用生， 张学文. 胆道探查致胆总管末端损伤诊治进展 ［J］.中国实用外科杂志， 2013， 33（5）： 409-410.

［2］ 雷正明， 付文广， 叶明新. 医源性胆管损伤类型及处理（附64例分析） ［J］. 中华普通外科学文献（电子版）， 2010， 2（4）：47-48.

［3］ 刘永锋， 李桂臣. 胆道外科不容忽视的两个问题——Oddi括约肌功能保护与胆管末段损伤防治 ［J］. 中国实用外科杂志，2013， 33（5）： 348-349.

［4］ 赵小洋， 姜洪池. 再次胆道手术原则把握与趋势 ［J］. 中国实用外科杂志， 2013， 3（5）： 420 -421.

［5］ 范志勇， 李晖， 孙中杰， 等. 医源性胆管损伤18例个体化处理经验及教训 ［J］. 肝胆胰外科杂志， 2015， 27（4）： 295 -296.

［6］ 杨平洲， 吴金术， 刘初平. 医源性胆总管远端损伤个体化诊治（附9例报道） ［J］. 中国现代医学杂志， 2010， 20（13）： 2053 -2055.

［7］ 施维锦， 杨超. 医源性胆胰结合部损伤 ［J］. 外科理论与实践，2015， 20（3）： 185-187.

（本文编辑：鲁翠涛）

·文献综述·

·经验交流·

［第一作者简介］吴涛（1979-），男，湖南张家界人，副主任医师，硕士。

［收稿日期］2015-09-30

［中图分类号］R657.4

［文献标识码］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.013