人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折探讨*

赵 勇， 赖光松

(1.崇义县人民医院骨科，江西 崇义 341300；2.赣南医学院第一附属医院骨科，江西 赣州 341000)

人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折探讨*

赵 勇1， 赖光松2

(1.崇义县人民医院骨科，江西 崇义 341300；2.赣南医学院第一附属医院骨科，江西 赣州 341000)

目的：探讨行人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：观察行人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆问骨折25例患者，并评价临床疗效。结果： 25例患者均手术成功，无严重术中及术后并发症，随访8～12个月，根据Harris髋关节功能评分，优8例，良13例，可3例，差1例，优良率84%。结论：行人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折可明显缩短卧床时间，减少并发症，提高生活质量。

股骨粗隆间骨折；人工股骨头置换术；老年人

股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤，常常无明显暴力，患者因为骨质疏松在轻微外力作用下引起，目前临床上治疗以选择内固定方法为主，人工股骨头置换术仍存在争议[1]。我科自2007年3月至2016年1月对25例73岁以上高龄患者行人工股骨头置换术，术后患者可早期下地，明显减少远期并发症。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组25例均为单纯股骨粗隆间骨折患者，EvansⅠ～Ⅱ型18例，Evans Ⅲ～Ⅳ型7例；男16例,女9例；年龄73～95岁，平均 82岁；车祸致伤5例，跌倒致伤20例；手术使用骨水泥型普通柄6例，骨水泥型加长柄10例，加长生物型股骨柄9例；其中合并高血压12例，糖尿病5例，COPD 5例。入院时间1 h至15天不等，入院后至手术时间2～7天，术前平均住院天数5天。

1.2 围手术期治疗及护理 手术前准备对高龄股骨粗隆间骨折的治疗极其重要，高龄患者大多存在基础疾病，极易发生脏器功能衰退，伤后常加重原有疾病，甚至诱发严重疾病。因此术前应全面仔细的对全身重要脏器功能及状况作出综合评价，并详细询问病史，及时处理各类并发症。同时应加强术中及术后监管，拟定综合的治疗计划和措施，有针对性的进行心理调整和生活护理，防止或减少并发症的发生。

1.3 手术方式 在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下，手术取健侧侧卧位，取髋关节外侧切口入路(以大粗隆为中心上下适当延长，切口长约15 cm)，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌，将臀中肌前1/3从大粗隆上剥离，显露骨折处及髋关节前部，将股骨大粗隆、小粗隆复位后，使用钢丝行环形捆绑或“8”字固定，尽力恢复近端解剖结构(务必恢复股骨矩解剖结构)，摆锯于小粗隆上1～1.5 cm处锯断股骨颈，取出股骨头，依次扩髓后插入对应假体试模，选用大小合适股骨柄假体，采用骨水泥型或生物型加长股骨柄，对重度骨质疏松患者采用骨水泥型加长柄，使其前倾角保持在15°，重建臀中肌，伤口常规放置引流。

1.4 术后护理 术后穿“丁”字鞋，使患肢保持外展中立位，并常规给予可能发生合并症的预防治疗。术后6 h开始每日皮下注射低分子肝素钙5 000 IU，预防下肢深静脉栓塞。麻醉状态下行被动运动，麻醉苏醒后即可行下肢肌肉收缩练习，同时间断性深呼吸。加强骨质疏松的治疗，每周口服阿仑膦酸70 mg，并适量补充维生素B6及钙剂以增强骨量，减少再骨折的可能，第2～4天起可在床上行肌肉等长收缩活动，1周左右可扶床站立，逐步扶助行器离床行功能锻炼，但对伴有股骨矩骨折的患者，至少3周后方可逐步下床扶双拐,不负重行走，术后3个月内患肢禁止内收、内旋，禁止同对侧肢体交叉，避免坐矮凳子等。3个月后方可逐渐负重行走。

2 结 果

所有25例患者均未出现死亡、坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮等围术期严重并发症，伤口均一期愈合。住院时间12～22天，平均13.2天。25例均随访成功，随访时间8～12个月，平均10个月。Harris髋关节功能评分，优8例，良13例，可3例，差1例，优良率84%。未发现假体松动、假体周围骨折、人工关节脱位、感染等并发症。

3 讨 论

随着我国人口结构老龄化明显加快，股骨粗隆间骨折的发生率快速上升，髋关节骨折中45%为粗隆间骨折[2]。老年人由于重要脏器功能衰减、机体代偿能力差、应激能力及免疫力低下，骨折后可使原有基础疾病，如心脑血管疾病、肺气肿、COPD、糖尿病、高血压等加重甚至恶化，围手术期病死率相对很高[3]。非手术治疗方法如骨牵引治疗需3个月以上，周期长，出现并发症机会多，效果不理想，即使愈合后仍然会出现畸形愈合等明显缺点。目前其治疗原则以尽早手术、争取尽快下地活动为主，临床治疗仍以选择内固定方法为主，主要采用髓内固定、锁定钢板等，但有部分患者存在操作难度大、复位困难，术后骨折愈合时间长或不愈合，特别是对重度骨质疏松患者，存在钢板镙钉把持力不足，导致内固定失败等缺点。而人工股骨头置换术的优点在于操作相对简单、手术方式相对规范，术后患者可早期功能锻炼和下地离床，避免长期卧床，防止并发症发生，提高生存率及生活质量。但人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折应严格把握其适应证：(1)不能耐受长期卧床的高龄患者；(2)术前可行走，有一定的认知能力；(3)预计其寿命在10年以内的老年患者，其身体情况目前可以耐受，均可选择行人工股骨头置换术。本组25例患者采用该手术，手术优良率达到84%，提高了患者生存质量，取得满意疗效。

对于极度不稳定的股骨粗隆间骨折如EvansⅣ、Ⅴ型，因股骨粗隆间骨折累及股骨矩，股骨矩破坏，使人工股骨头置换失去重要的骨性解剖标志，增加手术的难度，因此本手术的关键是术中应尽量恢复大小粗隆解剖关系，使其达到解剖或接近解剖位置[4-6]，而大小粗隆的良好复位及稳固的固定，可明显增强对假体柄的把持力，也可使止点于此的臀部肌肉保持足够张力，并有利于确定植入假体的前倾角及植入深度，假体应多选择加长型股骨柄。对伴有重度骨质疏松患者，假体的选择应以骨水泥型加长柄较为合适；此类患者骨折累及股骨矩并伴有严重骨质疏松，因此对假体的把持力不足，骨水泥型加长假体能增稳定性，术后患者可早期下地，有利于迅速恢复关节功能。本组中采用骨水泥型加长柄10例，患者术后3周内均离床下地行功能锻炼，无不良并发症的发生。

综上所述，选择人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折是一种积极有效的治疗方法，疗效好，操作简便，有利于早期功能锻炼，减少术后并发症，提高生活质量，是除内固定方法外的必要补充，值得临床应用。

[1] 李奇志，李增炎．老年股骨转子间骨折的治疗进展[J]．中国老年学杂志， 2009，28(11)：1346-1347．

[2] 胡俊祥．人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折[J]．中国医药指南， 2012，10(14)：35-36．

[3] 张平．股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果观察[J]．中国现代药物应用，2012，6(13)：38-39．

[4] 王浩，胡沛然，陈森，等．人工髋关节置换术治疗高龄股骨转子间骨折[J]．临床骨科杂志，2010，13(4)：464-465．

[5] 谭儒民．人工髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效观察[J]．中华现代外科学杂志，2010，7(4)：220-221．

[6] 贾育松．人工髋关节置换术治疗高龄患者股骨粗隆问骨折[J]．河北医科大学学报，2008，29(5)：727-728．

R683.42

A

1001-5779(2016)06-0931-02

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.028

2015-07-30)(责任编辑：刘仰斌)

*通讯作者：赖光松，男，主任医师。E-mail：laiguangsong@163.com