牙周病非手术治疗的研究进展

吕娇　赵文峰

中国人民解放军陆军总医院口腔科　北京 100700

牙周病非手术治疗的研究进展

吕娇赵文峰

中国人民解放军陆军总医院口腔科北京 100700

牙周病非手术治疗是牙周病治疗的基础，包括龈下刮治和根面平整术（SRP）和松牙固定术，适合于每一位牙周病患者，是牙周病治疗的第一步。药物治疗是牙周病治疗的辅助手段，针对致病原因分为抗生素类药物和免疫调节类药物治疗，抗生素类药物根据给药途径又可分为全身用药或局部用药。传统的SRP存在着一定的局限性，辅以牙周内镜、激光和光动力等新技术辅助治疗牙周病，其效果明显优于传统的SRP。本文就近年来牙周病非手术治疗的内容和研究进展作一综述。

牙周病；非手术治疗；药物治疗；辅助治疗

［Abstract］Non-surgical technique is the basis of periodontal disease treatments，including scaling and root planning（SRP）and loose teeth fixation. This technique is suitable for patients with periodontal diseases and is the first step of the treatment protocol. Drug therapy is an auxiliary method for treatment of periodontal diseases. The treatment course of the disease is divided into antibiotics and immune regulatory drugs. Antibiotics are classified based on drug delivery routes into systemic or topical. Although traditional SRP presents several limitations，it is more effective than new techniques using periodontal endoscope，laser，and photodynamic therapy. In this paper，research progress on nonsurgical treatment for periodontal diseases is reviewed.

［Key words］periodontal disease；nonsurgical periodontal therapy；medication；adjuvant therapy

牙周病是由细菌感染和宿主免疫反应之间相互作用引起的牙周支持组织的慢性感染性疾病。80%～97%的中国成年人患有不同程度的牙周疾病［1］，是成年人丧失牙齿的首要原因，因此，对牙周病进行积极有效地治疗具有重要的意义。

牙周病非手术治疗一直被认为是牙周病治疗的基础，牙周病学的发展使人们对牙周炎的病因、牙周病损的愈合机制、患者因素和预后的相互关系有了更深入的了解，技术和设备的发展为临床医生提供了更多的选择。

本文就牙周病非手术治疗的内容及研究进展作一综述。

1　牙周病基础治疗

牙周基础治疗适合于每一位牙周病患者，是牙周治疗的第一步，主要包括口腔卫生宣教和牙周机械治疗，在此基础上，还可进行咬合治疗和松牙固定术。

1.1龈下刮治和根面平整的频次和方法

龈下刮治和根面平整术（scaling and root planning，SRP）是指用龈下刮治器械去除附着在牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑的方法。治疗频次分为一次性刮治和分区段刮治，刮治方法有手工刮治和超声刮治。

1.1.1SRP的频次常规SRP将口腔分为4个区或6个区，每周1次，通常需要4～6周才能完成。机械性刮治3～7 d，细菌就会再次生长和定植。全口一次性牙周治疗，旨在使牙周袋内的细菌在尽可能短的时间内大幅度减少，大大地降低牙周致病菌再感染的可能，延长再感染周期。学者们［2-3］对于一次性牙周治疗对慢性牙周炎的治疗效果进行了系统性回顾，研究分别纳入7篇和12篇随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT），随访期3～6个月。尽管该统计学结果显示，一次性牙周治疗略优于分区刮治，但幅度较小，而且不同研究所采用方法的不同，无法得出有效的结论。他们认为，治疗方案的选择应该取决于患者的倾向、医生的操作技能和治疗的成本效益等。

近年来，又相继有学者［4-5］对一次性牙周治疗和分区治疗的临床和微生物结果进行了比较发现，无论是对探诊深度（probing depth，PD）、探诊出血（bleeding on probing，BOP）等临床指标的改善，还是对伴放线嗜血杆菌、牙龈卟啉单胞菌、福赛斯拟杆菌和齿垢密螺旋体等牙周致病菌的控制，二者均没有明显的统计学差异。

1.1.2SRP的方法手用器械行SRP是牙周病治疗中最常使用的方法，由于根面形态和后牙缺损部位的复杂，故手用器械在进行深部位点和后牙的龈下操作存在许多弊端，如操作困难、效率低、患者感觉不适、术后根面敏感和医生疲惫易患脉管综合征等［6-7］。

超声刮治以其操作简便性、高效性、减轻术者体力和精神紧张程度以及改善根分叉部位清洁效果等优点［7-8］，在口腔领域日益得到广泛的应用。就临床指标的改善而言，包括菌斑指数（plaque index，PLI）、BOP、PD和临床附着丧失（attachment loss，AL），手工刮治和超声龈下刮治无明显差异［9］。就器械所达到的深度而言，超声刮治可有效地达到深而窄的牙周袋底以及根分叉深部。Dragoo［10］发现在治疗重度牙周炎的过程中，超声器械可达到距牙周袋底0.78 mm处，效果优于手工SRP。在龈下菌斑的去除方面，超声SRP后，牙周袋内可动菌和螺旋体明显减少；但是在治疗时长上，超声器械优势明显，手工刮治1颗牙周袋在3～5 mm的牙齿，需8～10 min，比超声器械多用1/5～1/2的时间［11］。

1.2松牙固定术

牙周病导致的牙齿松动一直是牙周治疗的焦点。在循证医学的指导下，多数牙周医生认为牙周夹板固定松动牙是一个有效且极为重要的治疗方法，是重度牙周炎治疗的重要组成部分。牙周夹板按使用的时间分为暂时性与永久性两种，一般先用暂时性牙周夹板进行松牙固定，如传统的不锈钢丝联合复合树脂夹板，纤维加强复合树脂夹板及Super-Bond粘接剂。在牙周基础治疗和手术治疗完成后观察6个月至1年，如炎症已控制，病情已稳定，则可换成永久性牙周夹板，包括可摘式及以套筒冠人工牙为代表的固定-可摘联合式恒久夹板、固定式恒久夹板。

2　药物治疗

药物治疗是牙周病治疗的辅助手段。某些侵袭性牙周炎，虽然积极治疗但疗效不佳或易复发的重症或顽固性牙周炎，必要时需辅助应用药物治疗。针对致病原因分为抗生素类药物和免疫调节类药物治疗，抗生素类药物根据给药途径又可分为全身用药或局部用药。

2.1抗生素类药物

2.1.1局部用药口腔局部用药的方式大致分为含漱、局部冲洗、涂布和缓释等。有的洁牙机上甚至配有给药装置，在超声龈下刮治时同步药物冲洗，通过较深层部位的局部、短时和持续给药，提高了SRP的疗效和基础治疗的效果［12］。

2.1.2全身用药全身用药多针对牙周病伴有全身系统疾病，如糖尿病、免疫缺陷病、风湿性心脏病以及人工瓣膜植入的患者或者基础治疗效果较差，容易造成急性感染的患者。临床常使用的主要药物有硝基咪唑类药物，包括甲硝唑、替硝唑和奥硝唑；四环素类药物，包括四环素、多西环素和米诺环素；青霉素类药物，如阿莫西林；大环内酯类药物，包括螺旋霉素、罗红霉素和阿奇霉素。临床多通过联合使用以增强治疗效果，防止细菌耐药性出现［13］。

近年来一个大型多中心RCT证实，SRP联合阿莫西林和甲硝唑对于中度慢性牙周炎患者的临床附着获得、PD的减少有益［14］。循证医学也支持这一结论，同时没有明显的不良反应发生［15］。

2.2免疫调节类药物

在牙周病的发生发展过程中，除去菌斑细菌对牙周组织造成直接破坏外，其激发的过度的宿主反应也可造成牙周组织的破坏；因此，对于牙周病的治疗不仅涉及菌斑控制，阻断宿主反应的破坏进程，调节宿主的自身免疫力也是牙周病治疗的一个重要方面。

2.2.1多西环素和化学修饰性四环素研究［16-17］显示，多西环素和化学修饰性四环素在低于每天2次每次20 mg的小剂量辅助SRP应用时，可以有效降低宿主反应，且这种作用与其抗菌作用无关。

2.2.2非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物（non-steroid-anti-inflammatory drug，NSAID）是一类通过阻断花生四烯酸转为炎性递质代谢途径而发挥抗炎作用的药物。临床常用的有吲哚美辛、布洛芬等。牙槽骨吸收是牙周炎的重要病理改变，前列腺素在促进牙槽骨的吸收方面和牙周炎病变进展过程中起着重要作用。NSAID可以抑制前列腺素产生，理论上对牙周炎治疗有效；但这类药物固有的缺点限制了其在临床中的使用，需要进一步的大样本长期的临床观察以评估其疗效和不良反应。

2.2.3阿齐霉素阿齐霉素为半合成的十五元环大环内酯类抗生素，在中重度牙周炎的治疗中发挥多重效应。

首先，它可以有效对抗革兰阴性菌，穿透菌斑生物膜，而且具有药物半衰期长，服药疗程短的优点。

其次，阿齐霉素可以长期蓄积在中性粒细胞、巨噬细胞以及部分成纤维细胞内并维持活性，发挥抗炎作用。巨噬细胞的变态反应被认为是牙周病易患的决定性因素，脂多糖和细菌产物刺激巨噬细胞产生大量的炎性细胞因子，阿齐霉素有可能作用于巨噬细胞，在下调炎性细胞因子产生的过程中发挥有益作用。

第三，在牙周组织的愈合过程中，阿齐霉素可长期发挥作用，这可能与阿齐霉素改变巨噬细胞表型的效应有关，从而增加抗炎细胞因子的表达，促进组织愈合［18-19］。对于阿齐霉素缓解环孢菌素引起的牙龈增生，也有相关的病例报道，提示阿齐霉素具有长期免疫调控作用［20-21］；而作为免疫调节制剂的小剂量多西环素需要患者连续长期服用（3个月或更长）并伴有一定的不良反应，因此，阿齐霉素有可能取代小剂量的多西环素，成为更有效的免疫调节剂。

3　新技术辅助牙周病治疗

3.1牙周内镜

传统的SRP在临床工作中存在局限性，因为在牙周袋内盲法操作，无法准确判断将局部所有的菌斑和牙石清理干净与否，且操作者自身的经验和熟练性也会影响最终的治疗结果。牙周内镜技术和设备的发展，为在直视下进行龈下刮治提供了可能。牙周内镜可显示牙周袋内多方位的视觉影像，帮助操作者在可视环境下对龈下牙石进行更彻底的刮治，清除牙石的效果明显优于传统的SRP［22］。与牙周翻瓣手术相比较，牙周内镜辅助牙周病治疗无需麻醉和切开牙龈，降低了麻醉风险和对组织的损伤。

3.2激光

在牙周治疗中，常用的治疗激光种类有半导体二极管激光、CO2激光、钕：钇-铝石榴石激光（neodymium：yttrium-aluminum-garnet laser，Nd：YAGL）、铒：钇-铝石榴石激光（erbium： yttrumaluminum-garnet laser，Er：YAGL）和铒，铬：钇-钪-镓石榴石激光等［23］。

半导体二极管激光、CO2激光和Nd：YAGL显示了对牙周炎患者临床治疗结果的改善和减少龈下微生物的作用，但其直接用于根面牙石的去除会造成局部过热从而引起根面热损伤。

Er：YAGL技术因其去除龈下菌斑和微生物的有效性，同时对根面组织损伤小而在牙周炎治疗中具有很高的应用价值，但是其临床效果究竟如何尚存争议。Yilmaz等［24］发现在PLI、牙龈指数（gingival index，GI）、PD和AL等临床指标的改善方面，Er：YAGL辅助SRP治疗慢性牙周炎的效果优于单纯的SRP治疗。在一项对维护期患者进行的RCT［25］中，Er：YAGL治疗的疗效与传统机械治疗无明显差异。

亦有学者［26］发现，使用激光进行龈下根面治疗相对于超声器械，只是在治疗时减少患者的不适，对于临床结果的改善并无明显优势。有研究者［27-28］在比较了SRP治疗和Er：YAGL联合SRP治疗的疗效后发现，后者并未较前者表现出明显的治疗优势。Meta分析的结果也无法给出充分的证据以支持激光治疗优于传统治疗［29］。

3.3光动力疗法

近些年来，单独或者辅助SRP的光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）逐渐运用在牙周治疗当中［30-31］。在适宜波长下，低功率激光的光敏作用可以有效地杀灭多种病原微生物，规避抗生素引起的耐药菌产生［32］。有学者［33］纳入了7篇平行设计的RCT，结果显示PDT在辅助SRP治疗牙周炎时只有短期疗效，而对于抗微生物效应各个研究结果之间并非一致，无法得出有意义的结论，因此，仍需要大样本的RCT进一步探讨。

4　小结

牙周治疗技术虽然在不断发展，规范化的牙周基础治疗仍然是牙周治疗最基础、最重要和最有效的手段。新型治疗器械、药物、新治疗技术作为牙周病治疗的辅助手段，尚需要大样本的长期临床研究评估其疗效。

［1］齐小秋. 第三次全国口腔健康流行病调查报告［M］.北京： 人民卫生出版社，2008：82-83，102-103. Qi XQ. The third national oral health epidemiological survey report［M］. Beijing： People's Medical Publishing House，2008：82-83，102-103.

［2］Eberhard J，Jervøe-Storm PM，Needleman I，et al. Full-mouth treatment concepts for chronic periodontitis： a systematic review［J］. J Clin Periodontol，2008，35（7）：591-604.

［3］Lang NP，Tan WC，Krähenmann MA，et al. A systematic review of the effects of full-mouth debridement with and without antiseptics in patients with chronic periodontitis［J］. J Clin Periodontol，2008，35（8 Suppl）：8-21.

［4］Santos VR，Ribeiro FV，Lima JA，et al. Partial- and full-mouth scaling and root planing in type 2 diabetic subjects： a 12-mo follow-up of clinical parameters and levels of cytokines and osteoclastogenesis-related factors［J］. J Periodont Res，2012，47（1）：45- 54.

［5］Knöfler GU，Purschwitz RE，Eick S，et al. Microbiologic findings 1 year after partial- and full-mouth scaling in the treatment of moderate chronic periodontitis［J］. Quintessence Int，2011，42（9）：e107-e117.

［6］Obeid PR，D'Hoore W，Bercy P. Comparative clinical responses related to the use of various periodontal instrumentation［J］. J Clin Periodontol，2004，31 （3）：193-199.

［7］Serino G，Rosling B，Ramberg P，et al. Initial outcome and long-term effect of surgical and non-surgical treatment of advanced periodontal disease［J］. J Clin Periodontol，2001，28（10）：910-916.

［8］Kishida M，Sato S，Ito K. Effects of a new ultrasonic scaler on fibroblast attachment to root surfaces： a scanning electron microscopy analysis［J］. J Periodont Res，2004，39（2）：111-119.

［9］筒永平. 慢性牙周炎超声龈下洁治和手工龈下刮治的疗效比较［J］. 中国临床医学，2010，17（4）：582-583. Jian YP. The clinical evaluation of ultrasonic subgingival scaling and hand instrumentation［J］. Chin J Clin Med，2010，17（4）：582-583.

［10］Dragoo MR. A clinical evaluation of hand and ultrasonic instruments on subgingival debridement. 1. With unmodified and modified ultrasonic inserts［J］. Int J Periodontics Restorative Dent，1992，12（4）：310-323.

［11］Baehni P，Thilo B，Chapuis B，et al. Effects of ultrasonic and sonic scalers on dental plaque microflora in vitro and in vivo［J］. J Clin Periodontol，1992，19（7）：455-459.

［12］杜娟，李淑娟，武明轩，等. 超声龈下刮治同步药物冲洗对慢性牙周炎患者龈沟液中前列腺素E2水平影响的研究［J］. 中国实用口腔科杂志，2010，3（6）：348-350. Du J，Li SJ，Wu MX，et al. Effects of ultrasonic scaling combined with 0.1%indomethacin drug irrigations on prostaglandin E2in gingival crevicular fluid of patients with chronic periodontal diseases［J］. Chin J Pract Stomatol ，2010，3（6）：348-350.

［13］曹采方. 临床牙周病学［M］. 北京： 北京大学医学出版社，2006：281. Cao CF. Clinical periodontal disease［M］. Beijing：Peking University Medical Press，2006：281.

［14］Goodson JM，Haffajee AD，Socransky SS，et al. Control of periodontal infections： a randomized controlled trialⅠ. The primary outcome attachment gain and pocket depth reduction at treated sites［J］. J Clin Periodontol，2012，39（6）：526-536.

［15］Sgolastra F，Petrucci A，Gatto R，et al. Effectiveness of systemic amoxicillin/metronidazole as an adjunctive therapy to full-mouth scaling and root planing in the treatment of aggressive periodontitis： a systematic review and meta-analysis［J］. J Periodontol，2012，83 （6）：731-743.

［16］Preshaw PM，Novak MJ，Mellonig J，et al. Modified-release subantimicrobial dose doxycycline enhances scaling and root planing in subjects with periodontal disease［J］. J Periodontol，2008，79（3）：440-452.

［17］Preshaw PM，Hefti AF，Novak MJ，et al. Subantimicrobial dose doxycycline enhances the efficacy of scaling and root planing in chronic periodontitis： a multicenter trial［J］. J Periodontol，2004，75（8）：1068-1076.

［18］Murphy BS，Sundareshan V，Cory TJ，et al. Azithromycin alters macrophage phenotype［J］. J Antimicrob Chemother，2008，61（3）：554-560.

［19］Hirsch R. Periodontal healing and bone regeneration in response to azithromycin［J］. Aust Dent J，2010，55（2）：193-199.

［20］Wahlstrom E，Zamora JU，Teichman S. Improvement in cyclosporine-associated gingival hyperplasia with azithromycin therapy［J］. N Engl J Med，1995，332 （11）：753-754.

［21］Wong W，Hodge MG，Lewis A，et al. Resolution of cyclosporin-induced gingival hypertrophy with metronidazole［J］. Lancet，1994，343（8903）：986.

［22］李胡锐，倪佳，黄雁红，等. 牙周内窥镜下刮治与传统刮治对龈下牙石清除效果的比较［J］. 广东牙病防治，2013，21（5）：261-264. Li HR，Ni J，Huang YH，et al. Effect of plaque and calculus removal by scaling and root planing with or without perioscopy in chronic periodontitis［J］. J Dent Prevent Treat，2013，21（5）：261-264.

［23］Bassir SH，Moslemi N，Jamali R，et al. Photoactivated diainfection using light-emitting diode as an adjunct in the management of chronic periodontitis：a pilot double-blind split-mouth randomized clinical trial［J］. J Clin Periodontol，2013，40（1）：65-72.

［24］Yilmaz S，Kut B，Gursoy H，et al. Er：YAG laser versus systemic metronidazole as an adjunct to nonsurgical periodontal therapy： a clinical and microbiological study［J］. Photomed Laser Surg，2012，30 （6）：325-330.

［25］Krohn-Dale I，Bøe OE，Enersen M，et al. Er：YAG laser in the treatment of periodontal sites with recurring chronic inflammation： a 12-month randomized，controlled clinical trial［J］. J Clin Periodontol，2012，39（8）：745-752.

［26］Braun A，Jepsen S，Deimling D，et al. Subjective intensity of pain during supportive periodontal treatment using a sonic scaler or an Er：YAG laser［J］. J Clin Periodontol，2010，37（4）：340-345.

［27］Lopes BM，Theodoro LH，Melo RF，et al. Clinical and microbiologic follow-up evaluations after nonsurgical periodontal treatment with erbium：YAG laser and scaling and root planing［J］. J Periodontol，2010，81（5）：682-691.

［28］Rotundo R，Nieri M，Cairo F，et al. Lack of adjunctive benefit of Er：YAG laser in non-surgical periodontal treatment： a randomized split-mouth clinical trial［J］. J Clin Periodontol，2010，37（6）：526-533.

［29］Sgolastra F，Petrucci A，Gatto R，et al. Efficacy of Er：YAG laser in the treatment of chronic periodontitis： systematic review and meta-analysis［J］. Lasers Med Sci，2012，27（3）：661-673.

［30］Polansky R，Haas M，Heschl，et al. Clinical effectiveness of photodynamic therapy in the treatment of periodontitis［J］. J Clin Periodontol，2009，36（7）：575-580.

［31］Joseph B，Prasanth CS，Vijayakumari BK，et al. Efficacy of photodynamic therapy in the managenment of chronic periodontitis： a randomized controlled clinical trial［J］. J Clin Periodontol，2014，41（6）：573-581.

［32］Dai T，Huang YY，Hamblin MR. Photodynamic therapy for localized infections-state of the art［J］. Photodiagnosis Photodyn Ther，2009，6（3/4）：170-188.

［33］Sgolastra F，Petrucci A，Gatto R，et al. Photodynamic therapy in the treatment of chronic periodontitis： a systematic review and meta-analysis［J］. Lasers Med Sci，2013，28（2）：669-682.

（本文采编王晴）

Research progress on nonsurgical periodontal therapy

Lü Jiao，Zhao Wenfeng. （Dept. of Stomatology，The General Hospital ofPeople's Liberation Army Ground Force，Beijing 100700，China）

R 781.4

A

10.7518/gjkq.2016.05.022

2015-11-14；［修回日期］2016-06-02

吕娇，博士，Email：lvjiao0907@sina.com

赵文峰，主任医师，学士，Email：lvxiaopang@gmail.com