针刺治疗延髓梗死后吞咽障碍1例

姜奕含　于　涛



针刺治疗延髓梗死后吞咽障碍1例

姜奕含1于涛2△

1.天津中医药大学硕士研究生2013级(天津 300193)；2.天津中医药大学第一附属医院康复科(天津 300381)

摘要：目的观察针刺治疗延髓梗死后吞咽障碍的临床疗效。方法对1例延髓梗死的患者进行针刺治疗，选取承浆、地仓、廉泉、金津、玉液等，每疗程后经洼田饮水试验和标准吞咽功能评定量表(SSA)测评吞咽功能。结果患者吞咽功能较治疗前提升3级，SSA评分下降11分。结论针刺治疗延髓梗死后吞咽障碍效果显著。

关键词：吞咽障碍；针刺治疗；洼田饮水实验

吞咽障碍为脑血管疾患较为多见的并发症，常因延髓处神经核团直接受损，或大脑皮层运动区、半卵圆中心区局灶性病变引起的舌、咽喉、软腭、咀嚼肌等运动障碍。数据统计，急性脑卒中有20.9%～64.0%出现吞咽障碍，恢复期病程在1个月以上者仍有6.0%～29.0%存在吞咽障碍[1]，多引起呛咳甚或窒息，继发肺部感染致病情恶化；且长期进食困难，营养不良，严重影响患者疾病康复及生存质量。中医针刺治疗该症展现出的特别优势，经临床验证显著，现举例如下。

1　病案简介

侯某，男，48岁，右侧肢体活动不利伴吞咽困难半月余。患者于2014年3月30日上午9时许，无明显诱因突然出现右侧头痛、头胀，右侧肢体活动不利，伴右口喎、语言不利、饮水呛咳、吞咽困难，当时无胸闷憋气、二便失禁等症，就诊于武清医院，查颅脑MRI示延髓偏右侧梗死灶，考虑脑梗死，经治病情平稳，为进一步治疗收入我病区。现症：神清，精神可，语言欠流利，右侧肢体活动不利、感觉减弱，左侧肢体麻木，右口喎、右面部麻木，右侧眼裂变小、瞳孔缩小、软腭低垂，咽反射减弱，饮水呛咳，吞咽困难，头晕，幻觉，饮食自胃管注入，寐欠安，夜间烦躁，小便调，大便需肛注开塞露。既往高血压3年，近2年未测。中医诊断：中风(中经络)，证型：风痰阻络证。治则：醒脑开窍、疏通经络、滋补肝肾。

2　治疗及结果

2.1治疗及测量方法针刺穴位及部位：承浆、口禾髎、巨髎、地仓、面颊部排刺、下关、颊车、大迎、廉泉、旁廉泉、金津、玉液、舌面、软腭、咽后壁、风池、完骨、翳风。操作:承浆，针尖朝向唇部斜刺，进针0.3～0.5寸；口禾髎向患侧斜刺0.5～1寸；巨髎，垂直进针0.5～1寸；地仓直刺，颊肌在地仓与颊车之间沿肌肉走行方向排刺4针，进针0.5～1寸；下关、颊车、大迎，均闭口取穴，垂直进针0.5～1寸；廉泉、旁廉泉均刺向舌根，进针1～1.5寸，采用提插轻补法；金津、玉液、舌面、软腭及咽后壁采用3寸芒针点刺2～3次；风池、完骨、翳风(双侧)均刺向喉结，进针2～2.5寸，有麻胀感为宜。每日1次，每次留针30分钟，14天为一个疗程，每疗程后经洼田饮水试验和标准吞咽功能评定量表(SSA)测评吞咽功能。

2.2治疗结果治疗前吞咽功能V级，SSA评分31分；治疗1疗程后语言不利、饮水呛咳、吞咽困难、软腭低垂、右口喎等症皆有好转,吞咽功能V级，SSA评分29分；2个疗程后拔除胃管，进食半流质，仍有语言不利、饮水呛咳、吞咽困难、软腭低垂、右口喎等症，吞咽功能IV级，SSA评分26分；3个疗程后，可进固体食物，饮水偶呛，轻度吞咽困难，语言流利，软腭抬高正常，仍有右口喎、右面部麻木、咽反射减弱等症，吞咽功能III级，SSA评分23分；4个疗程后神清，精神可，头晕，语言流利，右口喎、右面部麻木，饮水偶呛，进食正常，软腭抬高正常，咽反射正常，右侧肢体活动不利、感觉减弱，左侧肢体麻木，纳可，寐安，吞咽功能II级，SSA评分20分。经治4个疗程后，吞咽功能提升3级，SSA评分下降11分。

3　讨论

吞咽障碍在中医属“喉痹”“舌謇”范畴，多为髓海失调，窍闭神匿，关窍不利所致；现代医学依照吞咽生理过程一般将其分为四期—准备期、口腔期、咽期、食管期。该患者为延髓偏右侧梗死，就吞咽障碍方面因损伤迷走、舌咽、舌下神经、三叉神经脊束核和疑核，体现为语言不利、右口角低垂、右面部麻木，右侧软腭低垂，咽反射减弱，饮水呛咳，吞咽困难；主要是准备期、口腔期及咽期的吞咽障碍，针对其症状选取前述诸穴。3.1准备期此期主要为口唇及面肌感知运动障碍，口唇闭合不全，并与面肌配合不良，食水不能顺利进入口腔。取穴：承浆、口禾髎、巨髎、地仓、面颊部颊肌排刺。①承浆，属足阳明胃经与任脉的会穴，可生津敛液，舒筋活络。②口禾髎，属手阳明大肠经，可疏面齿风邪。③巨髎，属阳跷脉与胃经、大肠经会穴，是颧面部的经气汇聚之处，针刺可促经气运行，清热熄风。④地仓，属阳跷脉、大肠经与胃经的会穴，分流胃经地部经水，为阳跷脉提供阳热之气。⑤面颊部颊肌排刺，属经筋排刺法。针刺可增强颊肌力量及三叉神经上、下颌神经的感觉灵敏性。承浆、地仓、口禾髎均处于口轮匝肌中，同巨髎皆布有面神经分支，针刺可促进局部神经、肌肉恢复。

3.2口腔期主要为咀嚼肌与舌肌运动障碍，难以将食物咀嚼切磨成正常大小，造成食团过大，舌运动异常致使食物固定、推送不利或提前落入咽部，造成食物在口腔滞留或误吸。取穴：廉泉、夹廉泉、金津、玉液、舌面点刺、下关、颊车、大迎。①《铜人腧穴之针灸图经》载:“口噤，舌根急缩，下食难”“取廉泉、翳风治喑不能言”。廉泉为阴维脉和任脉的交会穴，可疏通舌体经脉，消散积痰聚涎。针刺廉泉穴及旁廉泉，可刺激舌咽、舌下神经、三叉神经、迷走神经等，其产生的神经冲动能加强反射弧作用，增进舌肌、咀嚼肌、软腭等的协调性和灵活性，改善吞咽功能[2]。②金津、玉液下分布有舌下、舌咽神经，针刺该穴位可促成受损的神经功能恢复[3]，改善局部血流循环，配合点刺舌面，促进舌部感觉与舌肌运动能力恢复。③下关，属足少阳胆经与足阳明胃经的会穴，为胃经上输头部气血经水的关卡，分清降浊，疏风通络，处于咬肌起始部。④颊车、大迎均属足阳明胃经腧穴，受心火之热散运五谷精微气血于首，针刺之可促进水谷精微布散，并刺激面神经及颊神经。地仓、巨髎、大迎、颊车皆为足阳明胃穴。足阳明胃经“起于鼻……入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车……”，诸穴合用增强阳明胃经气血，疏通唇周经络，行气活血，滋养筋脉肌肉，促口唇咀嚼活动的连贯协调性。3.3咽期主要为舌后部运动不良向咽部推送食团无力，喉上抬不够，环咽肌开放延迟，会厌未能及时覆盖喉口，引发呛咳或食物滞留会厌与勺状软骨间隙。取穴：风池、完骨、翳风、软腭及咽后壁点刺。①风池穴属足少阳胆经腧穴，为手足少阳经与阳维脉交会穴，为治内风与外风之效穴，可熄风定眩。②完骨穴属足少阳胆经腧穴，具有醒脑开窍、化瘀通络的作用；③翳风为手少阳三焦经穴，又是三焦经与胆经交会穴，能疏畅三焦，通利关窍；研究[4]表明，风池、完骨、翳风能促进脑部的血液循环，增进神经功能的恢复，对椎-基底动脉系统血运有较好的调理作用。④点刺软腭及咽后壁，可刺激局部肌肉、韧带等感受器，形成对中枢神经的刺激冲动，加强协同作用[5]，为近治作用。

穴位并用能够达到宣通气机、调补阴阳、疏通经络的功能，针刺疗法使吞咽动作得到改进和协调。

参考文献

[1]卞金玲,张春红,李金波,等.醒脑开窍法治疗中风后中重度吞咽障碍疗效观察[J].中国针灸,2005,25(5):307-308.

[2]艾长山,马力.脑卒中后吞咽障碍的康复治疗[J].长春中医药大学学报,2011,27(1):48-49.

[3]车戬,朴龙华.针刺治疗延髓麻痹72例[J].辽宁中医杂志,2003,30(2):145.

[4]赵颖,王琪深.刺治疗缺血性脑卒中后吞咽困难60例[J].吉林中医药,2009,29(6):503-504.

[5]冯新.针刺翳风穴配合咽后壁点刺治疗假性延髓麻痹68例[J].光明中医,2011,26(5):1007.

通讯作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.058

文章编号：1003-8914(2016)-12-1804-02

收稿日期：(本文校对：尹丽丽2015-11-12)

Acupuncture in the Treatment of Dysphagia after Medulla Oblongata Infarction for One Case

JIANG Yihan1YU Tao2△

(1.Grade 2013 Graduate, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China；2.Department of Rehabilitation, The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300381, China)

Abstract：ObjectiveTo observe the clinical effect of acupuncture in the treatment of dysphagia after medulla oblongata infarction. MethodOne case of patient with dysphagia after medulla oblongata infarction was given acupuncture therapy, and Chengjiang (RN24), Dicang (ST4), Lianquan (RN23), Jinjin (EX-HN12), Yuye (EX-HN13) etc were selected. The patient’s swallowing function after each course through Watian drinking water test and Standardized Swallowing Assessment was evaluated. ResultsPatient’s swallowing function improved 3 levels, and SSA declined 11 points comparing to before-treatment. ConclusionThe acupuncture in the treatment of dysphagia after medulla oblongata infarction has significant effect.

Key words：Dysphagia; Acupuncture therapy; Watian drinking water test