成人朗格汉斯细胞组织细胞增生症伴肝侵犯1例

李珊珊　仵永枫　刘梅　孔明　李璐　郑素军　陈煜



·病例报道·

成人朗格汉斯细胞组织细胞增生症伴肝侵犯1例

李珊珊仵永枫刘梅孔明李璐郑素军陈煜

患者，男性，55岁，无业。因“肝功能异常2年，加重伴发热、乏力8 d”于 2015年7月入院。2年前患者体检发现肝功能异常，γ-谷胺酰转肽酶 419 IU/L, 碱性磷酸酶1025 IU/L，转氨酶、总胆红素正常。间断服用熊去氧胆酸，间断复查γ-谷胺酰转肽酶、碱性磷酸酶较前无明显改善。8 d前“上呼吸道感染”后出现发热，体温最高达39℃，伴畏寒、寒战，咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，口腔内可见白色膜状物，全身疲乏无力，食欲下降，皮肤巩膜重度黄染，小便如浓茶色，大便颜色变浅，就诊当地医院，肝脏生物化学指标明显异常，为进一步诊治转我院。既往有“中枢性尿崩症”史23年，自述曾饮水量及尿量约5～6 L，规律服用弥凝(醋酸去氨加压素片)25 ug/日，每日尿量约3000 mL；“自发性气胸、肺气肿”病史18年；6年前头部皮肤反复出现“毛囊炎”，百多邦治疗无效，双耳不定期流出淡黄色液体，未系统诊治；4年前因“右侧髋关节结核”于外院行“右侧髋关节置换术”，术后服用抗结核药物(异烟肼、利福平)，2年余前停用；2年前因“头皮肿物”于外院行切除+植皮手术，肿物病理结果不明。无病毒性肝炎病史。查体：神志清，精神较弱，头部可见陈旧手术瘢痕，全身皮肤、巩膜重度黄染，未见出血点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，心脏检查未见异常。双肺呼吸音减弱，两肺中下部可闻及散在Velcro啰音，腹部饱满，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，肝肋下未触及，脾肋下3 cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腹部增强CT：肝脏弥漫性灌注异常，肝硬化伴再生结节形成、脾大、腹膜后多发淋巴结肿大，腹水。查白细胞计数9.26×109/L，血红蛋白120 g/L，血小板计数211×109/L。丙氨酸氨基转移酶 376.7 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶466.4 U/L，总胆红素518.3 μmol/L，直接胆红素269.6 μmol/L，碱性磷酸酶992.8 U/L，γ-谷胺酰转肽酶584.8U/L，白蛋白31.4 g/L，总胆汁酸195.3 μmol/L。凝血凝血酶原活动度98%。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物检测均阴性，抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗双链DNA抗体及抗肝肾微粒体抗体均阴性，血培养阴性。入院后给予复方甘草酸苷注射液、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸药物治疗，先后予血浆置换2次。患者症状略有改善，复查肝功能无明显好转。因患者胆红素显著升高，行肝穿刺病理活检存在较高胆漏、出血风险，遂未行肝穿刺活检。嘱患者家属复印4年前“髋关节置换”及2年前“头皮肿物切除”住院病历，以追踪病理结果。翻阅2年前外院病历中头皮肿物病理结果回报：(头部)皮肤真皮深层及皮下见组织细胞及淋巴细胞浸润，免疫组化提示S-100(+)、CD1a(+)、Act(-)、CD34(血管+)、CD68(散在+)、CK19(-)、Ki-67(局灶5%)、LCA(+)、Vimentin(+)。提示朗格汉斯细胞增生症。综合分析患者病史、化验检查、查体，考虑为朗格汉斯细胞增生累及肝脏、下丘脑/垂体、肺部、骨骼系统、皮肤、耳部、淋巴结等，诊断“朗格汉斯细胞组织细胞增生症”，转入综合医院血液科继续治疗。

讨论朗格汉斯细胞(LC)是一种树突状细胞，正常情况下分布于皮肤、粘膜、胸腺、脾脏、淋巴结等部位，朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)是组织或器官中朗格汉斯细胞异常浸润而导致多系统病变的一种综合征，在儿童及青少年中多见，成人中少见，发病率为1～2/百万[1]，其临床表现复杂，极易误诊、漏诊。成人LCH肝脏病变主要表现为肝内多发实质性病灶，肝脏肿大，胆管酶增高为主。本例患者肝脏影像学提示肝脏弥漫性灌注异常，肝功能明显异常，γ-谷胺酰转肽酶、碱性磷酸酶、总/直接胆红素均显著升高，证实有LC胆管侵犯。

当LC侵犯肝脏时，早期可表现为组织细胞增多浸润的小结节或肝肿大，病理可见LC弥漫增生浸润，此时对化疗或免疫治疗反应较好；晚期可见胆管破坏、纤维化增生，进展至硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭，部分影像上表现为肝内外胆管节段性狭窄或局灶性扩张[2]。LCH患者确诊年龄、受累器官数目和功能受损情况与预后密切相关[3]，多脏器受累并有器官功能严重失调者预后较差。有研究表明[2]，LCH有无肝脏侵犯对于判断预后可作为独立的影响因素，故该病早期确诊尤为重要。一经确诊肝内胆汁淤积, 尽早应用熊去氧胆酸合并LCH 化疗方案。发展至肝硬化、肝功能衰竭时，肝脏移植可能是唯一有效的办法[4]。随访本例患者，确诊时已出现机体多系统受损，肝硬化、肝功能显著受损，于外院血液科间断予依托泊苷+泼尼松龙化疗及相应辅助巩固治疗，尿崩症明显缓解，不服用弥凝，每日尿量2 000～3 000 mL，但肝脏损伤无明显改善，终因疾病多系统严重受累、病情逐步恶化、多器官功能衰竭，于2015年11月去世。

对于本病漏诊、误诊，分析原因：(1)此病在成人中发病率低，临床表现复杂，缺乏特异性表现；(2)诊治医生对本病认识不足，未充分认识其是一种全身性疾病，未引起足够重视；(3)当患者以多饮、多尿为首发症状时误诊为单纯性尿崩症；(4)肺部累及时单纯诊断为肺纤维化、肺气肿；(5)病变累及皮肤时，被误诊为常见皮肤病；(6)有骨骼侵犯时误诊为骨结核。故当临床上出现不明原因的反复肝功能异常、肝脾肿大、中枢性尿崩、骨质破坏、皮疹、头皮肿块、慢性中耳炎、淋巴结肿大等表现时，应高度考虑LCH可能，尽快进行相应的排查诊断，以免延误病情。

[1]Baumgartner I, von Hochstetter A, Baumert B, et al. Langerhans’-cell histiocytosis in adults. Med Pediatr Oncol，1997, 28:9-14.

[2]Abdallah M1, Généreau T, Donadieu J, et al. Langerhans' cell histiocytosis of the liver in adults. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2011, 35: 475-481.

[3]Kim BE, Koh KN, Suh JK, et al. Clinical features and treatment outcomes of Langerhans cell histiocytosis: a nationwide survey from Korea histiocytosis working party. J Pediatr Hematol Oncol, 2014, 36:125-133.

[4]Scanzi J, Goutte M, Teilhet C, et al. When should we consider transplantation in adult patients with sclerosing cholangitis due to multisystem Langerhans' cell histiocytosis? Dig Liver Dis, 2015, 47:176-177.

(本文编辑：赖荣陶)

100069北京首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心

陈煜，Email：chybeyond@163.com

2016-03-01)