504例原发性肝癌患者临床特征分析

张金龙　梁雪峰　薛慧　常小云　万芝清　梁燕　韩萍



504例原发性肝癌患者临床特征分析

张金龙梁雪峰薛慧常小云万芝清梁燕韩萍

目的探讨原发性肝癌(PHC)患者的临床特征，为防治提供参考依据。方法回顾性分析504例PHC患者的临床资料。结果(1)504例PHC患者中男女之比为5:1，45～59岁患者比例最高，为54.17%。(2)PHC患者中，HBV感染比例最高，为80.56%，其中67.86%已进展为肝硬化，HBV感染模式中“小三阳”最多，为56.84%。(3)PHC患者中，AFP阳性患者为62.90%。(4)92.46%的PHC患者依靠病史及影像学检查确诊，大肝癌所占比例为31.75%，巴塞罗那分期(BCLC)C期患者比例最高，为52.98%，淋巴结为最常见转移部位，为17.26%。结论中年男性患者为PHC高危人群，HBV感染者所占比例最高，且以“小三阳”感染模式最多见；PHC主要依靠病史及影像学检查确诊，确诊时大肝癌及进展期患者所占比例最高，淋巴结为最常见转移部位。

原发性肝癌；乙型病毒性肝炎；临床特征

原发性肝癌(PHC)是消化系统常见的恶性肿瘤，起病隐匿、恶性程度高、进展迅速，在我国死亡率仅次于肺癌，居第2位[1]，在世界居第3位[2]，我国每年约有45%的新增病例[3]。现对我科收治的504例临床资料完整的原发性肝癌患者的临床特征进行分析，为原发性肝癌的防治及“早发现、早诊断、早治疗”提供参考依据。

资料和方法

一、研究对象

我科2010年1月至2014年2月收治的临床资料完整的504例原发性肝癌患者，均为中国长江以北地区，肝癌诊断标准参照原卫生部《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》。其中男性423例(83.93%)、女性81例(16.07%)；年龄22～83岁，中位年龄54岁。

二、研究方法

对 504 例原发性肝癌患者临床资料进行回顾性分析，包括：(1) 一般资料，如性别、年龄、饮酒史、基础肝病史等；(2)病原学情况，如乙型肝炎5项、HBV DNA，抗HCV，抗核抗体、抗线粒体抗体，乙型肝炎抗病毒治疗情况；(3)肿瘤情况，如肝癌的确诊依据、大体分型、巴塞罗那分期(BCLC)、转移情况及AFP水平。

结　　果

一、性别及年龄分布情况

504例PHC患者中，男性患者比例明显高于女性患者，男女之比为5∶1。不同年龄段内进行比较男性比例均高于女性，30岁以下患者共4例(0.79%)，均为男性患者；30～44岁患者78例(15.48%)，其中男性70例(13.89%)，女性8例(1.59%)；45～59岁患者最多，共273例(54.17%)，其中男性238例(47.22%)，女性35例(6.94%)；60岁以上患者149例(29.56%)，其中男性111例(22.02%)，女性38例(7.54%)。结果提示中年男性患者为发病高危人群。

二、基础肝病分布情况

将所有肝癌患者按基础肝病类型进行分组，统计各组所占比例。结果显示：(1)HBV感染患者所占比例最高，为406例(占80.56%)，其中进展为乙型肝炎后肝硬化患者为342例(67.86%)、慢性乙型病毒性肝炎患者50例(9.92%)、表面抗原转阴患者14例(2.78%)。(2)无基础肝病组次之，共31例(6.15%)。(3)HCV感染患者排第3位，共25例(4.96%)，其中丙型肝炎后肝硬化患者24例(4.76%)、慢性丙型病毒性肝炎患者1例(0.20%)。(4)HBV与HCV重叠感染后肝硬化患者3例(0.60%)。(5)酒精性肝炎患者2例(0.40%)，酒精性肝硬化患者7例(1.39%)、乙型肝炎肝硬化合并酒精性肝硬化患者21例(4.17%)、丙型肝炎肝硬化合并酒精性肝硬化患者2例(0.40%)、HBV与HCV重叠感染后肝硬化合并酒精性肝硬化患者1例(0.20%)。(6)原发性胆汁性肝硬化患者各1例(0.20%)、不明原因肝硬化患者5例(0.99%)。

三、HBV感染者情况分析

504例PHC患者中，既往或现有HBV感染者共431例(85.52%)，确诊肝癌时HBV DNA阳性患者多于阴性患者(64.50%对35.50%)，确诊时已开始并继续行抗病毒治疗患者多于未抗病毒治疗患者(83.99%对16.01%)。根据乙型肝炎5项表达情况对其感染模式进行分析，共分11种类型：(1)“小三阳”，即：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性患者最多，为245例(56.84%)；(2)其次为“大三阳”患者，即HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，为99例(22.97%)；(3)HBsAg、HBcAb阳性者27例(6.26%)；(4)HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBcAb阳性者18例(4.18%)；(5)HBsAg、HBsAb、HBeAb、HBcAb阳性者12例(2.78%)；(6)其他感染类型患者共30例(6.97%)。

四、AFP情况

AFP阴性患者187例(37.10%)；AFP阳性患者共317例(62.90%)。其中，AFP界于200～400 ng/mL者27例(5.36%)，AFP大于400 ng/mL患者180例(35.71%)。

五、肝癌影像学特征分析

504例患者均行腹部增强CT和/或MRI检查，466例(占92.46%)患者依靠其病史及影像学检查确诊，仅38例(占7.54%)患者经病理学确诊。根据影像学统计结果显示：(1)大体类型：大肝癌、结节型肝癌所占比例最高，分别为31.75%、30.95%，弥漫型所占比例最小，为2.98%。(2)BCLC分期显示：C期所占比例最高，为52.98%；A期与B期所占比例相当；0期、D期所占比例均较低，分别为0.79%、0.40%。(3)转移情况分析显示：淋巴结为最常见转移部位，为17.26%，血管侵犯者占5.95%，肺、骨、肾上腺转移患者分别为4.56%、2.18%、0.79%，脑转移发生率最低，为0.2%。

讨　　论

原发性肝癌包括来源于肝细胞的肝细胞肝癌(HCC)、来源于胆管上皮的胆管细胞癌以及来源于二者的混合型肝癌，我国HCC占90%以上。HCC主要发生于肝炎肝硬化基础上，而胆管细胞癌多见于无基础肝病患者。PHC在高发区人群中，男女发病率之比为4∶1～8∶1，低发区人群中，男女之比降为2.5∶1[4]。本研究所统计资料显示，男女发病率之比为5∶1，与文献资料相符合。不同年龄段内男性发病率均高于女性，45～59岁为发病高峰，男性易患肝癌不仅与男性易暴露于吸烟、饮酒及其他致癌因素有关，还与性激素及其受体有关[5]。

在所有PHC致癌因素中，HBV感染者所占比例最高，为85.52%，略低于文献报道的92%[6]，HCV感染者为4.96%，其中绝大部分患者确诊时已进展为肝硬化。此外，无肝病患者所占比例为6.15 %，高于HCV感染者，提示无基础肝病者也应重视肝癌的筛查。

HBV感染导致肝癌发生是多因素、多步骤的过程。有研究认为[5]，HBeAg是细胞毒性T淋巴细胞识别的靶抗原，从HBV感染到原发性肝癌的过程中，常伴有HBeAg的清除或转换，HBeAg消失使HBV能够逃避细胞毒性T淋巴细胞的攻击，使感染长期持续，更易导致肝癌发生，所以“小三阳”模式在肝癌患者中最常见。本研究中PHC患者HBV感染模式以“小三阳”为主，占56.84%，与此相符合。此外，HBV可以通过改变宿主基因的表达和细胞表型，促进长期肝损伤、慢性炎症、细胞死亡、再生和氧化应激性DNA损伤，直接和间接地促进肝癌的发生和进程[7]。有文献报道[8]，HBV的X蛋白可激活癌症相关的启动因子，导致被感染的肝细胞发生癌变。也有研究认为[9]，致癌基因可通过HBV DNA复制整合至肝细胞，且导致抑癌基因出现等位基因缺失和点突变。本研究所统计的患者，HBV DNA阳性者占64.50%，提示HBV DNA复制活跃更易发生肝癌。已有充分证据表明，抗病毒治疗可减少乙型肝炎患者发生 HCC 的风险[10]，提示抗病毒治疗在预防乙型肝炎相关性肝癌方面具有重要作用。此外，长期酗酒与慢性乙型肝炎在诱发原发性肝癌方面具有协同作用[11]。统计资料显示，乙型肝炎肝硬化合并酒精性肝硬化患者占4.17%，因此应提倡戒酒。

HCV 感染也是HCC 发生的高危因素，HCV 慢性感染者发生 HCC 的风险比是普通人群的15～20倍。有研究证明，任何水平的血清 HCV RNA 阳性都是 HCC 发生的重要危险因素，清除HCV可降低HCC发生率[12]。随着我国医疗卫生水平的提高及乙型肝炎抗病毒治疗的重视，HBV感染者已有大幅下降，HCV感染相关性HCC比例可能会逐渐升高，因此HCV抗病毒治疗也尤为迫切。国内有共识已推荐将抗病毒治疗作为防治 HBV/HCV 相关性 HCC 发生的二级预防措施[13]。

甲胎蛋白(AFP)为筛查肝细胞癌最常用的血清学指标，在胆管细胞癌患者中多为阴性，而CA199为胆管细胞癌敏感肿瘤标志物。美国肝病研究学会已不推荐AFP作为筛查指标，但是我国的肝细胞癌与西方国家肝细胞癌致病因素有差异，且相关研究提示，AFP水平不仅与肝癌的恶性程度呈正相关[14]，同时也能促进肝癌细胞的增殖[15]，所以我国仍保留血清AFP为常规监测筛查指标。我们所统计的PHC患者AFP阳性率为62.90%，与文献报道的60%左右[16,17]基本一致，AFP大于400 ng/mL者占35.71%，提示AFP筛查对PHC诊断有重要意义。

随着影像医学的发展，CT及MRI检测精度越来越高，可检出5 mm的微小病灶，已作为肝癌确诊的重要依据，同时可显示病变的大小、范围、数目、强化程度及转移部位，为疾病分期及治疗方案的选择提供重要依据。我们所统计的患者，92.46%是通过病史结合影像学检查确诊。影像学资料显示：大肝癌、结节型肝癌所占比例最高，分别为31.75%、30.95%；PHC可出现全身多部位转移，其中淋巴结为最常见转移部位。行BCLC分期显示：C期所占比例最高，为52.98%。提示PHC确诊时大多病期已较晚，故应重视定期体检，尤其对于PHC高危人群更应注意，争取做到“早发现、早诊断、早治疗”，以提高PHC治愈率。

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(本文编辑：易玲)

100039北京解放军第三○二医院肿瘤放射治疗中心1科

韩萍，Email：hanp1966@sina.com

2015-11-07)