成人慢性乙型肝炎抗病毒治疗的系统评价和荟萃分析

范晔　于乐成



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成人慢性乙型肝炎抗病毒治疗的系统评价和荟萃分析

范晔于乐成

慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染仍是一个重大的全球性健康问题。近20多年来，关于慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)抗病毒治疗的研究众多，但研究对象、样本量、对照组、治疗方案、检测手段及评估指标等各不相同，导致疗效、耐药情况及不良反应报道差异较大。新近Lok教授等[1]对成人CHB抗病毒治疗的现状进行了系统评价和荟萃分析，以期更清晰地识别不同研究中患者特点及评估指标等的差异，了解现有研究的局限性，解读其循证医学证据级别，更好地把握抗病毒治疗的适应证、方案及今后的研究方向。特介绍如下。

一、背景

虽然HBV疫苗已使用近30年，但慢性HBV感染的全球患病率仅从1990年的4.2%下降至2005年的3.7%。而全球慢性感染者的绝对数已从1990年的2.23亿增加至2005年的2.4亿。在美国，1999～2006年国家健康与营养检查调查(the National Health and Nutrition Examination Survey，NHNES)数据显示，慢性HBV感染患病率约为0.27%。但NHNES对来自地方流行区的移民采样不足，实际上有220万美国居民(而不是73万)可能罹患慢性HBV感染[2]。

慢性HBV感染的自然史包括免疫耐受期、 HBeAg阳性免疫活动期、非活动期和HBeAg阴性免疫活动期。免疫耐受期特点是HBeAg阳性、血清ALT水平正常、HBV DNA水平高(常远高于20 000 IU/mL)。免疫活动期也叫HBeAg阳性或阴性慢性肝炎，其特点是肝炎活动，ALT间歇性或持续性升高，HBV DNA常大于2 000 IU/mL。非活动期的特点HBeAg阴性，抗-HBe阳性，未合并其他肝病时ALT正常，HBV DNA低于检测下限或水平很低，通常低于2 000 IU/mL。虽然并非所有患者都经历以上四阶段，且对每阶段HBV免疫应答的特征尚未充分了解，但在处理慢性HBV感染时，此分类法提供了一种有用的架构。

目前有普通干扰素α(standard interferon alpha，ST-IFNα)、聚乙二醇化干扰素(pegylated interferon alpha，Peg-IFNα)、拉米夫定(lamivudine，LAM)、替比夫定(telbivudine，LdT)、恩替卡韦(entecavir，ETV)、阿德福韦酯(adefovir，ADV)和替诺福韦酯(tenofovir，TDF)等七种药物被批准用于治疗慢性HBV感染。有些研究也应用恩曲他滨(emtricitabine，ETB)和TDF组成的复方制剂进行治疗。这些药物抑制HBV复制，改善肝炎，但不能根除HBV。干扰素疗程有限定，而核苷(酸)类似物一般需要长期服用，这与不良反应风险增加、耐药、依从性下降以及治疗成本增加等因素相关。因此，有必要根据循证指南帮助决定何时开始治疗、最合适的治疗药物以及安全停药的时机[1]。

二、方法要点

关注的临床结局包括肝硬化、肝功能失代偿、肝细胞癌(HCC)和全因病死率。在无法获得此类数据时，则评估中间结果(替代结果)，特别是HBeAg血清学转换的持久性、 HBsAg的消失、HBV DNA的持久抑制以及ALT的正常化。

检索的数据库包括处理中的Medline数据库(Medline In-Process)、其他非索引引用数据库(Other Non-Indexed Citations)、MEDLINE、EMBASE、Cochrane对照试验中心注册数据库、Cochrane系统评价数据库和Scopus数据库等。通过严格的程序提取这些数据库中的随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)和对照观察研究(controlled observational studies，COSs)。时间跨度为1988年至2014年9月16日。纳入诊断为慢性HBV感染且接受抗病毒治疗的年龄>18岁的成人。排除急性HBV感染、合并HCV或HDV或HIV感染、妊娠、糖皮质激治疗、化疗、免疫抑制治疗、移植和血液透析等患者，以及无对照组的研究。

三、临床问题与对应的检索结果

初检共获得2439篇文献，符合要求的全文文献为50篇，另通过手工检索获得23项研究报告，因此共纳入73项研究进行分析。仅问题1、2、3和5有包含所列临床结果的对照研究可供分析。问题4、6和7仅有非对照研究可供分析。

(一)问题1：免疫活动期慢性HBV感染者抗病毒治疗的有效性

59项研究(15项RCTs和44项COSs)评估抗病毒治疗并报道了临床结果。42项研究比较的是抗病毒治疗组与对照组，18项研究比较的是两种抗病毒治疗。

1. 慢性HBV感染者抗病毒治疗的有效性

42项研究共包括62 731例患者。16项比较IFN和未治疗组，16项比较LAM与未治疗组，7项比较ETV与未治疗组，1项比较LdT和TDF与安慰剂组，3项比较多种口服抗病毒药物与对照组。11项只纳入代偿期肝硬化患者，5项只纳入慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure，AOCLF)患者，2项只纳入失代偿期肝病患者，3项只纳入CHB重度急性加剧的患者，21项纳入稳定的CHB患者。RCTs的偏倚风险为低到中等，而大部分COSs有较高的偏倚风险。

7项RCTs包括3 463名受试者，平均随访28个月。与对照组相比，抗病毒治疗可显著降低发生失代偿性肝病(1 RCT，RR=0.4)和肝硬化(1 RCT，RR=0.4)的整体风险。未发现全因病死率(4 RCTs，RR=0.5)或HCC发生率(3 RCTs，RR=0.6)有显著差异。证据质量低到中等。

35项COSs包括59 201例患者，平均随访60个月。荟萃分析显示，与对照组相比，抗病毒治疗可降低HCC(23项研究，RR=0.5)、全因病死率(23项研究，RR=0.6)和肝硬化的风险(4项研究，RR=0.6)，但未显著减少发生失代偿期肝病的风险(6项研究，RR=0.7)。证据质量总体为低质量，但这些研究包括大量随访时间较长的患者，因而获得了精确的窄范围95%可信区间(CIs)。

2. 病情稳定的CHB亚组患者抗病毒治疗的有效性

21项研究共纳入54 719例病情稳定的CHB患者，代偿期肝硬化患者比例为0～91%。只有1项RCT显示抗病毒治疗可减少发生失代偿期肝硬化的风险，但有11项COSs显示抗病毒治疗可减少HCC发生。没有研究显示可减少全因病死率。

3. 慢性HBV感染伴代偿期肝硬化患者抗病毒治疗的有效性

1项RCT[3]纳入222例肝硬化患者，随访53个月，与对照组相比，LAM降低了全因病死率(RR=0.1，中等质量证据)。

10项COSs纳入代偿期肝硬化患者(平均随访60个月)，抗病毒治疗降低了HCC(10项，RR=0.6)、失代偿期肝病(2项，RR=0.5)和全因病死率(3项，RR= 0.5)的风险。

5项COSs平均随访84个月，与不治疗组相比，IFNα可显著减少HCC风险(5项，RR=0.6)，但未减少全因病死率(1项，RR=0.7)或失代偿期肝病(1项，RR=0.7)的风险。

4项COSs平均随访45个月，与无治疗组相比，LAM显著减少HCC(4项，RR=0.6)、全因病死率(1项，RR=0.4)和失代偿期肝病(1项，RR=0.3)的风险。

1项队列研究[4]共纳入1 980例肝硬化患者，平均随访52个月。与对照组相比，ETV可减少HCC(RR=0.3)和死亡(RR=0.6)的风险。

4. 慢性HBV感染伴失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗的有效性

2项COSs随访29个月，与对照组相比，LAM减少了全因病死率(RR=0.5)。

5. 慢性HBV感染伴AOCLF患者抗病毒治疗的有效性

1项对26名患者随访1年的RCT显示[5]，TDF可减少全因病死率(RR=0.5，中等质量证据)。4项COSs平均随访26个月，与对照组相比，抗病毒治疗可减少全因病死率(RR=0.7)。同样，评估个体治疗的研究发现，LAM(RR=0.8)、ETV(RR=0.7)和LdT(RR=0.4)治疗也可降低病死率。

6. 慢性HBV感染伴重度急性加重的患者抗病毒治疗的有效性

平均随访超过12个月的3项COSs的荟萃分析显示，与对照组比，抗病毒治疗并未显著降低全因病死率(RR=0.9)。这与评估LAM(RR=0.5)和ETV(RR=0.9)等单药治疗的结果是一致的。

7. 头对头比较单个抗病毒药物疗效的研究

共纳入比较两种抗病毒药物疗效的研究18项，其中8项为RCTs(2,318例患者)，10项为COSs(6 737例患者)。大部分RCTs因存在随机方法不清晰、分配隐藏、盲法和失访，导致偏倚风险较高。COSs也存在队列选择特征描述不清，结果认定和随访不充分等限制。

有5项研究共纳入3 300例慢性HBV感染伴代偿期肝硬化患者，平均随访22个月。其中1项RCT[6]比较ADV与LAM，4项COSs分别比较ETV与LAM、ETV与LdT、LAM与TDF以及LAM与LdT。但只有1项研究显示[7]，ETV与LAM相比，在减少全因病死率方面具有显著差异(RR=0.4，极低质量证据)。

有4项研究纳入607例慢性HBV感染伴失代偿期肝硬化患者，平均随访28个月。其中3项RCTs分别比较ETV与ADV、ADV与LAM以及LdT与LAM，1项队列研究比较ETV与LAM。比较ETV和ADV疗效的1项RCT[8]显示，ETV治疗可降低HCC风险(RR=0.4)。而比较ETV和LAM的1项队列研究[9]显示，ETV可降低全因病死率(RR=0.4)。

有3项队列研究共纳入508例AOCLF患者，平均随访32个月，结果显示，ETV与LAM相比，对全因病死率并无显著影响。

有2项队列研究共纳入320例CHB重度急性加重的患者，平均随访32个月，结果显示，ETV与LAM相比，对病死率并无显著影响。

(二)问题2：免疫耐受期慢性HBV感染者抗病毒治疗的有效性

2项研究评估了HBeAg阳性且ALT水平正常的患者的抗病毒治疗。

1项RCT[10]比较了TDF治疗64例患者与TDF联合ETB治疗62例患者192周的效果。结果显示，TDF+ETB较单用TDF能更显著地抑制病毒(RR=1.4，中等质量证据)，但并不增加HBeAg消失(RR=0.3)、HBeAg血清学转换(RR=0.1)或HBsAg清除(RR=1.0)。由于评估病毒抗原的指标属于间接性，缺乏精确性，因此属于低质量证据。

1项队列研究[11]纳入68例HBeAg阳性产后女性，Peg-IFNα和ADV治疗组与对照组相比可显著提高HBeAg血清学转换率(RR=41.8)和HBeAg消失率(RR=20.3)。鉴于观察性研究的本质、偏倚风险以及不精确性，该研究为极低质量证据。

(三)问题3：HBeAg阳性患者血清学转换后终止与继续抗病毒治疗的比较

有2项COSs[12,13]比较了CHB发生HBeAg血清学转换后停止治疗(61例)与继续抗病毒治疗(128例)的差异。发生 HBeAg血清学转换前的持续治疗时间中位数为21个月(1～120个月)，HBeAg血清学转换后巩固治疗的持续时间中位数为12个月(1～55个月)，停止治疗后的中位数随访时间为40个月(围2～120个月)。

极低质量证据表明，与持续抗病毒治疗相比，停止治疗可导致病毒血症复发风险增加(RR=94.4)，但对ALT发作性升高无影响。1项研究[12]显示，抗病毒治疗中值6个月后HBeAg血清学转换率为8%，另一研究[13]显示5年内累计发生率为9%。但均未报道最终临床结果。由于偏倚风险增加，属于间接评估，且具有不精确性，因此属于极低质量证据。

(四)问题4：免疫活动性慢性HBV感染HBeAg阴性成人患者停止与继续抗病毒治疗的比较

未能找到相关对照研究对此问题进行评估。一些非对照研究和间接证据显示，停止治疗后病毒复发率较高，但临床复发率相对较低。

(五)问题5：ETV与TDF的安全性比较

1项RCT和10项COSs对ETV和TDF治疗进行了比较。共有1,300名患者，平均随访18.6个月。荟萃分析显示，ETV和TDF在肾功能安全特点或低磷血症方面无显著统计学差异性。但这些研究持续时间较短，没有骨密度相关报道。

(六)问题6：伴持续病毒血症的慢性HBV感染者增加第二种药物与持续单用ETV或TDF的比较

未发现关于该问题的对照研究。非对照研究和间接证据显示，增加第二种抗病毒药物与持续单用ETV或TDF相比，收益很小或几乎没有受益。

(七)问题7：慢性HBV感染伴代偿期肝硬化及低水平病毒血症(HBV DNA<2 000 IU/mL)患者的抗病毒治疗

关于这类患者抗病毒治疗与否的结果如何，目前并无相关对照研究可资分析。一些非对照研究和间接证据对该问题有所阐述。有1项研究专门检查了这类患者抗病毒治疗的益处，发现可降低HCC的发生率，但该结果可能受到治疗组和未治疗组特征差异的干扰[14]。

由于相关研究的高度异质性，以及针对每种临床结果的研究报告较少，所以无法评估发表偏倚。

四、讨论

这项系统评估和荟萃分析针对的是美国肝病研究协会(AASLD)方法学和写作委员会为HBV指南提出的日常临床实践中对医生和患者颇具挑战性的七个关键问题。基于本研究的成人慢性HBV感染的管理意见参见刚更新的AASLD指南[15]。问题1、2、3和5已有充分的对照研究加以回答，但问题4(免疫活动期HBeAg阴性患者何时可停止治疗？)、问题6(单用ETV或TDF治疗时HBV DNA未能降至检测不出的水平，加用TDF或ETV是否有益？)和问题7(HBV DNA低于2 000 IU/mL的代偿期肝硬化是否抗病毒治疗？)的证据仍然十分稀缺，仅有一些间接和非对照证据可供分析。不涉及既往HBV指南中已经阐述的其他问题，如哪些人群应接受HBV感染筛查、接种乙型肝炎疫苗，抗病毒治疗的临床和实验室指征，哪些人群应接受HCC监测，未抗病毒治疗者如何掌握监测频率等；也不包括各类特殊人群的管理，因为相关对照研究数据很少。

支持抗病毒治疗对临床结果有益的证据仅限于代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化或AOCLF等晚期肝病患者。这是因为慢性HBV感染通常为无痛性，导致患者常疏于早期治疗。大多数RCTs针对的均是或多为无肝硬化患者，因而极少能提供最终临床结果。欲要证明抗病毒治疗能改善无肝硬化的慢性HBV感染者的临床结果，必须对成千上万例患者随访多年，且不允许对照组接受治疗直至研究完成。这是不道德、不可行的。因此，欲要证明抗病毒治疗对无肝硬化的CHB患者有益，就必须依赖相关中间或替代指标，例如HBV DNA抑制、ALT复常、HBeAg血清学转换、HBsAg转阴以及肝硬化被阻抑甚至减轻。这些中间指标代表着迈向最终临床结果改善的一系列中间步骤。例如，HBV DNA抑制先于HBeAg血清学转换，HBeAg血清学转换又先于HBsAg消失；而HBsAg消失与HCC风险降低密切相关，尤其是HBsAg消失发生在肝硬化出现之前时。

对于免疫活动期慢性HBV感染者，中到低质量的证据支持抗病毒治疗可减少慢性HBV感染相关不良结果，包括肝硬化进展、肝功能失代偿、HCC和全因病死率。由于COSs比RCTs纳入了更多的患者(59 201对3 463例)和更长的随访时间(60对28个月)，因此来自35项COSs的病死率和HCC数据是充分精确的，而来自7项RCTs的数据是不够精确的。抗病毒治疗对HCC和病死率的显著益处是由样本量较大、随访时间较长的COSs所证实的，而不是通过RCTs发现的。

对于免疫耐受期患者，低到极低质量证据支持抗病毒治疗可改善中间结果。有2项研究[10, 11]只纳入免疫抑制期患者，评估中间结果有改善，尽管其改善率和改善程度低于免疫活动期HBeAg阳性患者。高水平HBV病毒血症可增加肝硬化[16]、HCC[17]和肝脏相关病死率[18]风险，而处于免疫耐受期的患者病毒血症水平最高，因此对这类患者如何处理仍有待进一步研究。

对于HBeAg阳性患者在核苷(酸)类药物治疗期间获得HBeAg血清学转换后，有2项COSs比较了停止和继续治疗对病毒复发风险的影响。极低质量证据显示，停止治疗后病毒量复发风险增加。其他一些观察研究显示，随巩固治疗时间的不同，发生HBeAg血清学转换后的持久HBeAg血清学转换率从20%～90%不等，巩固治疗的疗程是与持久应答最为一致的预测因子。对于HBeAg阴性患者，目前尚无直接比较停止与继续使用核苷(酸)类治疗的研究。但观察研究显示，停止治疗后病毒复发是普遍的，而持续的临床缓解甚至HBsAg消失也是可能的。由于终止治疗后可能发生肝炎发作和肝功能失代偿，因此停药后应密切监测，尤其是那些在开始治疗时已处于肝硬化的患者，其发生肝功能失代偿的风险最高。

TDF能引起肾功能损害、肾小管功能障碍(包括范可尼贫血和骨矿物质密度降低)。荟萃分析显示，单用TDF和单用ETV对血肌酐水平、估计的肾小球滤过率或血磷水平的影响并无明显差异，但须注意这些研究的治疗持续时间较短，可能不足以显示两者的差别。

虽然ETV和TDF抗病毒活性强，但一些患者尽管坚持服药，仍有持续病毒血症。这一现象更常见于HBeAg阳性且基线HBV DNA水平很高的患者。尚无研究比较持续单用ETV或TDF与增加第二种抗病毒药物对持续病毒血症患者的治疗效果。但有观察性研究显示，对这类患者继续给予ETV或TDF单药治疗，其中大部分患者最终达到HBV DNA检测不出的水平。

代偿期肝硬化患者发生肝衰竭和HCC的风险高，尤其是高水平HBV DNA患者。但尚未明确抗病毒治疗是否对代偿期肝硬化伴低水平HBV DNA患者有益。一项回顾性研究比较代偿期肝硬化伴低水平HBV DNA(<2 000 IU/mL)患者进行和不进行抗病毒治疗的差异，结果提示，抗病毒治疗有益于减少HCC；但接受和未接受治疗的患者存在一个很大的不同，那就是绝大多数患者在开始治疗时的HBV DNA水平高于2 000 IU/mL[14]。

总之，目前大部分对照研究聚焦于免疫活动期慢性HBV感染的治疗。而富有挑战性的其他常见临床情况的处置主要依赖间接证据。对慢性HBV感染患者的管理，既要考虑循证医学证据，也要考虑患者的个性选择和可用资源。

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(本文编辑：张苗)

210002南京中医药大学附属解放军八一医院全军肝病中心

于乐成，Email：gslsycy@163.com

2016-03-22)