小柴胡汤治疗妇科疾病的临床体会

胥丽霞

100091　北京，中国中医科学院西苑医院妇科



·临床经验·

小柴胡汤治疗妇科疾病的临床体会

胥丽霞

100091北京，中国中医科学院西苑医院妇科

【摘要】经方是中医学的宝贵财富，在现代临床中有很高的应用价值。小柴胡汤出自《伤寒杂病论》，为和解少阳之经典方剂，该方组方精妙、寒热并用、攻补兼施，临床上随症加减，以其为基础方加减变裁，可治疗多种妇科疾病。仲景有言“但见一证便是，不必悉具”，临床应用中出现小柴胡汤症候，病机特点为少阳枢机不利者，均可考虑用小柴胡汤，体现了中医异病同治的特点。本文结合具体临床实践，简要介绍了用小柴胡汤治疗经行头痛、盆腔炎和围绝经期综合征等病的临床体会，从组方、病因病机加以分析，从而做到知方知病，百用皆效。

【关键词】小柴胡汤；和解；经行头痛；盆腔炎；围绝经期综合征

小柴胡汤是《伤寒杂病论》中经典方剂，具有和解少阳之良效，为治疗少阳病的主方。仲景言“但见一证便是，不必悉具”，已预示了该方临床应用广泛。临床杂病中，如出现柴胡汤证候，符合少阳枢机不利的病机特点，都可以考虑用小柴胡汤[1]。在跟随老师学习和临床实践中，本人用小柴胡汤为基础方治疗各种妇科杂病，如经行感冒、经行头痛、慢性盆腔炎、产褥期感染、术后发热、痛经等，每获良效，现以几个典型病案为例，做一简要介绍。

1经行头痛病案

患者，女，37岁。2013年10月24日初诊。经行头痛3年，月经量少1年，头痛以双侧太阳穴处胀痛为主，时伴恶心呕吐。月经2~3天/28~30天，量少，色黯红，有血块，时有痛经，量较1年前减少1/2。末次月经：2013年10月2日。工具避孕，否认当月妊娠可能。患者曾间断服用加味逍遥丸，显效不佳。平素工作压力大，心烦易怒，纳可，眠欠安，多梦，小便调 ，大便稀，经前乳房胀痛，经后可缓解。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。既往史：2009年7月足月顺产一女婴，末次人流2012年8月。诊断：经行头痛(肝郁血瘀证)，治法：疏肝行气，活血通经。方用小柴胡汤合四物汤加减：柴胡10 g、川芎10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、党参12 g、白术10 g、当归10 g、赤白芍各15 g、熟地黄10 g、夏枯草12 g、郁金10 g、淡豆豉6 g、合欢皮20 g，7剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。

2013年11月7日复诊：末次月经：11月1日，经行太阳穴处胀痛较前缓解，月经量稍有增多，血块减少，经前乳胀减轻，心烦减轻，仍有眠差，多梦易醒，二便调。舌淡红、尖红，苔薄白，脉弦细。上方去夏枯草，川芎减为6 g，加首乌藤15 g、莲子心3 g以清热除烦，养心安神，7剂。嘱患者经前7~10天复诊。11月24日三诊，患者自诉乳房有胀感，睡眠、心烦状况均有改善，上方加丹参20 g、茺蔚子10 g，去郁金、淡豆豉，经期继服。经后复诊，经行头痛明显缓解，经量增加，色红，眠安，二便调。守上方加减治疗3个月经周期，经行头痛症状完全缓解。

按经行头痛一月一作的往复循环之特点，类似于少阳证之“往来寒热”。 经行以气血通畅为顺，气血不和，瘀血内停，阻塞清窍，则每逢经行瘀随血动，欲行不得，故头痛剧烈[2]。取小柴胡汤和解之意，以疏理气机，调和阴阳荣卫为治疗大法。该患者为中年女性，工作压力大，肝气郁结，气机不畅，气血失调，瘀阻胞宫，致月经量少色黯，郁结于胸，不通则痛，则见乳房胀痛；肝气郁结，气郁化火，冲气挟肝气上逆而扰清窍，少阳枢机不利，少阳循行之处即太阳穴疼痛为主，肝木乘土，脾胃失和，则恶心呕吐，根据舌脉主证等辨证为肝郁血瘀之证。《医碥·头痛》云“头为清阳之分，外而六淫之邪气相侵，内而藏六府经脉之邪气上逆，皆能乱其清气，相搏击致痛，须分内外虚实”[3]。本治疗用小柴胡汤合四物汤加减和解少阳，行气止痛，活血通经。柴胡和川芎为主药，疏邪透表以驱少阳之邪气，活血理气以散少阳之瘀滞，且川芎为血中之气药，可上行头目，祛风止痛，如李东垣言“头痛须用川芎”。 黄芩苦寒，清泄少阳之热；半夏、党参、白术燥湿化痰，健脾和胃，降逆止呕；当归、赤芍、夏枯草养血活血，行血中之瘀滞，气行络通，通则不痛；熟地黄、白芍补肝肾之阴，养血柔肝；郁金、淡豆豉、合欢皮疏肝理气，解郁除烦，全方合用既可散邪外出，又可疏肝理血。现代医学研究表明，5-羟色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)在偏头痛的病机中有重要作用，而小柴胡汤加减的疏解少阳中药组可能对5-HT能神经元有激活作用，从而提高实验小鼠脑内5-HT含量[4]，发挥镇痛作用。

2围绝经期综合征病案

患者，女，50岁，体态瘦小。2014年7月21日初诊，自诉烘热出汗，心烦失眠4月余。末次月经：2014年7月10日，量少，无痛经。患者平素月经欠规律，行经4~6天，周期30天~3个月不定，量多少不定。汗出后恶寒，情志抑郁，时而脾气急躁，气短乏力，两胁胀痛，多梦，入睡难，大便正常，纳可，舌淡红、尖红，少苔，脉沉细。既往史：上环20年，妊娠两次，生育1次，流产1次。性激素检查：FSH：40.2 mIU/ mL，LH：12.5 mIU/ mL，E2：56 pmol/L。中医诊断：绝经前后诸症(肾虚肝郁证)，治法：疏肝益肾，养心安神。方用小柴胡汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减：柴胡6 g、黄芩10 g、太子参10 g、生姜6 g、大枣5枚、桂枝10 g、生龙骨先煎30 g、生牡蛎先下30 g、白芍15 g、山茱萸10 g、生黄芪10 g、白梅花6 g、百合10 g、女贞子12 g、旱莲草12 g，14剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。二诊：2014年8月15日，烘热出汗等诸症均明显缓解。继服原方14剂。

按妇女七七肾气衰，天癸竭，冲任亏虚，精血不足，生殖功能逐渐减退，气血阴阳及脏腑功能失调，常见烘热与恶寒交替，心烦易怒，夜寐失眠等症，《千金要方·胆腑脉论第一》中有言：“胆腑者，主肝也。肝合气于胆。胆者，中清之腑也，号将军，决曹吏。……能怒能喜，能刚能柔。”[5]故少阳胆腑有调节人喜怒、性格刚柔之作用，围绝经期综合征患者情志抑郁、心烦易怒等情志调节障碍，是邪犯少阳、少阳枢机不利所致阴阳失和而引发的一系列相关症状。故治疗上应以调节少阳枢机为基本出发点。小柴胡汤和解少阳而调畅气机，交通阴阳，水火既济，心肾交通，情志可畅达，睡眠乃正常。桂枝龙骨牡蛎汤中桂枝汤调营卫而和气血，龙牡平肝潜阳，重镇安神。二方合用加减，可调和阴阳，枢转少阳，宁心安神。方中酌加补肾滋阴之品，共奏疏肝益肾、养心安神之功。

3盆腔炎病案

患者，女，30 岁。2012 年8月5 日因少腹疼痛反复发作1年余，加重1个月就诊。末次月经：2012年7月20日，周期规律，行经4~5天，周期30天左右，量尚可，色黯红，有血块，痛经。患者近1年反复少腹胀痛，经期和同房后加重，故畏惧同房，经前抑郁，喜叹息，伴两胁胀痛，纳差，易呃逆，眠欠安，白带量多，舌淡红，体胖，苔薄白微腻，边齿痕，脉弦细。既往史：2011年1月和2012年6月两次稽留流产清宫术。妇科B型超声显示：子宫附件未见明显异常。查体：子宫体轻压痛，双侧附件区增厚。诊断：妇人腹痛(肝郁脾虚、气滞血瘀证)，治以疏肝解郁, 健脾利湿，活血止痛，方用小柴胡汤合当归芍药散加减：柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、太子参15 g、白芍30 g、炙甘草6 g、赤芍12 g、茯苓15 g、泽泻10 g、白术10 g、川芎10 g、马鞭草10 g、当归10 g、川楝子10 g、红藤15 g，14剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。

2012年8月26日复诊，服药后小腹胀痛明显缓解。末次月经：2012年8月21日，痛经缓解，经血色红，量正常。效不更方，原方加砂仁后下6 g，以理气化湿，继服14剂，嘱患者治疗期间避孕，自测基础体温和排卵试纸监测排卵情况，爱人查精液分析，为下次妊娠做准备。治疗1个月后腹痛症状基本缓解。

按患者两次清宫史，术后血室空虚，外邪乘虚而入，蕴瘀于胞宫，互结于余血，少腹为肝经循行，连少阳，血室之邪从少阳升降出入，结于血室作痛而致本病。“女子以血为基本”，“治女从肝”，肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁，而足厥阴肝经与足少阳胆经互为表里，同司疏泄，肝失调达，气滞血瘀，血行不畅，不通则痛，则见少腹疼痛；肝脉不舒，则抑郁喜叹息，胁肋胀痛；肝气郁滞，相火内郁，横逆犯脾胃，木土同病，则见脾虚湿盛之象。该患者心理负担重，对妊娠产生畏惧心理，故治疗过程中的心理疏导十分重要，让患者正确认识稽留流产，查清病因，做到下次妊娠有备无患。治疗中选用小柴胡汤合当归芍药散加减，旨在疏肝解郁、理气活血，气行则血畅，当归芍药散中茯苓、泽泻、白术健脾利湿，全方可使肝气得疏，脾土得旺，酌加清热解毒之品，可消腹痛之患。小柴胡汤的现代药理作用主要有抗炎、解热、抗病原体、调节机体免疫功能等[6]，这与现代医学治疗慢性盆腔痛抗炎止痛、增强免疫力的原则不谋而合，因妇人腹痛者为“正虚邪之所凑”，治疗中驱邪太猛则伤正，扶正太过则恋邪，故不宜强攻，小柴胡汤和解之法为治疗上策。

4小结

现代人生活压力大，尤其对于心理调节能力差的人，不良情志因素会造成脏腑功能失调，导致各种慢性疾病的发生。少阳病病因为正虚邪实，“外邪”是形成小柴胡汤证的必要条件，“血弱气尽”是小柴胡汤证的内在基础，正气不足，病邪方能深入而与正气搏结于胁下，进而导致小柴胡汤证的诸多临床表现[7]。小柴胡汤组方精妙，辛开、苦降、甘补并行，寒热并用，攻补兼施，临床应用广泛，可使“上焦得通，津液得下，胃气因和”[8]，临床中可随症加减治疗多种妇科杂症，疗效满意，实为一剂良方。

参考文献

[1]王娅丽，冯玉，邢双双．胡晓华教授运用小柴胡汤治疗妇科病经验[J]．中医临床研究，2014，6(25):83-84.

[2]姚慧芳．运用小柴胡汤辨治经期病变体会[J]．光明中医，2010，25(3)：509.

[3]清·何梦瑶．医碥[M]．北京：人民卫生出版社．1994：329.

[4]旺建伟，李冀，肖洪彬．疏解少阳、祛风止痛法对小鼠大脑5-羟色胺含量的影响[J]．中医药学报，2004，32(1):53.

[5]唐·孙思邈．孙真人千金方[M]．北京：人民卫生出版社．1996：187.

[6]姜雪，李佳. 小柴胡汤的临床应用与药理研究[J]. 长春中医学院学报，2006，22(1)：81.

[7]汪正於. 对小柴胡汤方证的认识[J]．环球中医药，2012，5(6):436-437.

[8]汉·张仲景．伤寒论[M]．北京：中国书店出版社，1993:77.

(本文编辑： 韩虹娟)

(收稿日期：2015-06-04)

【中图分类号】R289

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.031

作者简介：胥丽霞(1980- )，女，硕士，主治医师。研究方向：中西医结合治疗妇科内分泌疾病和炎性疾病。E-mail：xulixia-beijing@139.com