早孕期腹腔镜下宫颈环扎术的围手术期护理

郑锦萍 杨小莹 詹慧旦 马 莹 刘悦新



早孕期腹腔镜下宫颈环扎术的围手术期护理

郑锦萍 杨小莹 詹慧旦 马 莹 刘悦新

目的：探讨早孕期腹腔镜下宫颈环扎术的围手术期护理方法。方法：选择2013年1月～2014年11月我院妇科因宫颈机能不全行早孕期腹腔镜下宫颈环扎术的患者58例，术前加强心理护理、完善术前准备，术后加强病情观察、活动指导及用药护理，出院时进行合理指导。结果：本组患者均实施腹腔镜下宫颈环扎术，最终有3例发生难免流产，3例发生术后胚胎停育，52例足月剖宫产分娩。平均分娩孕周为37.3周。结论：对于宫颈机能不全患者，早孕期行腹腔镜下宫颈环扎术可有效预防宫颈机能不全引起的流产或早产。加强围手术期护理有利于提高手术效果。

早孕期；腹腔镜；宫颈环扎术；围手术期

宫颈机能不全是指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持至妊娠足月。宫颈机能不全是引起复发性流产和早产的主要因素之一，其发生率约0.1%～2%[1]，其主要的治疗方法是宫颈环扎术。宫颈环扎术(CCP)被认为是孕期治疗宫颈机能不全的有效方法之一，它能增加宫颈的承受力，避免宫颈管受胎儿重力的作用而进一步扩张，延长孕周，避免再次发生流产或早产，从而提高妊娠成功率，在一定程度上改善了围产结局。我科对2013年1月～2014年11月因宫颈机能不全行早孕期腹腔镜下宫颈环扎术的患者实施围手术期护理，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组在我院住院的宫颈机能不全患者58例，年龄20～34岁，平均年龄23.4岁。患者行腹腔镜下宫颈环扎术治疗的孕周为6～9周，平均7.4周。患者平均孕次2.6次，反复中期妊娠自然流产1～6次，自然流产孕周14～28周，平均22.5周。

1.2 手术方法 手术时机应选择在妊娠后6～8周，不应迟于8周，但也有少部分患者据B超推算的孕周比停经周数大[2]。所有患者术前均行经阴道彩超检查确定为宫内妊娠，且有胎心搏动。术前常规检查阴道清洁度，有阴道炎者经治愈后再行手术治疗。患者取膀胱截石位，取脐部、下腹两侧、脐耻之间共4个穿刺点，置入腹腔镜及操作器械进行手术操作。主要的手术操作步骤为：(1)切断双侧圆韧带，打开双侧阔韧带前、后叶。(2)打开子宫膀胱反折腹膜，稍下推膀胱。(3)显露子宫血管。(4)于子宫血管稍内侧缝合双侧子宫峡部、打结。(5)第2道缝合于第1道进针点的稍上方进针，再次缝合双侧子宫峡部，打结[3]。

2 结 果

58例患者均住院后行腹腔镜下宫颈环扎术，手术过程顺利。手术时孕龄为6～8周，平均7.4周。手术时间30～72 min，平均38.4 min。术中出血15～30 ml，平均19.4 ml。住院时间4～7 d，平均5.2 d。58例宫颈环扎孕妇，其中3例发生难免流产，3例发生术后胚胎停育，52例足月分娩，平均分娩孕周为37.3周，分娩方式均为剖宫产。所有新生儿均存活，新生儿存活率为100%。

3 护 理

3.1 术前护理 除妇科手术常规护理以外，还需要注意以下几个方面：(1)入院指导。责任护士将患者安置于病房，行自我介绍，告知住院期间负责其治疗、护理、健康宣教等工作。向患者介绍科室环境、主管教授姓名、主管医师姓名、探视时间、作息时间、安全注意事项等。告知患者生活用品放置位置，以及日常饮食注意事项，教会孕妇使用床头呼叫器。这些措施均有利于患者尽快熟悉医院环境，减轻其对陌生环境的焦虑，放松心情。(2)采集病史。责任护士对患者的简要病史进行询问，了解患者既往流产次数及流产孕周，既往是否经阴道宫颈环扎失败，既往其他腹部手术史，分析患者对本次手术的心理承受能力。既往1次或多次手术史的患者无论是对术前准备，还是麻醉、手术过程、术后恢复均有一定的认识，心理紧张程度较既往无手术史患者轻，进行护理时可在一定程度上掌握患者的心理状态。了解平素月经是否规律，根据末次月经时间推算本次孕周，了解怀孕早期有无阴道流血、腹痛、阴道分泌物异常(如异常增多、异味、脓样、豆腐渣样等)。主管医师根据患者既往病史、辅助检查诊断为宫颈机能不全，根据B超结果确定为宫内早孕，孕周合适，且有胎心搏动，再决定行腹腔镜下宫颈环扎术。根据医嘱，护士应及时告知孕妇及其家属，以减轻孕妇入院后等待手术的焦急情绪。

3.1.1 心理评估及心理护理 患者既往发生多次中期或晚期流产，对怀孕本身就有一定的恐惧和焦虑。但是，来我院行手术治疗的患者在怀孕前均需经过主管医师的评估，有手术指征的患者，向患者及其家属仔细解释病情，交代其回家充分备孕，待怀孕后再择期入院手术。患者怀孕前得到主管医师的鼓励及支持，可在一定程度上减轻对怀孕的恐惧感。患者怀孕后对自己的妊娠结局关注度较高，且对手术成功的期望值较高，因而责任护士更应在患者入院后与患者及其家属进行充分沟通，告知患者手术的必要性、手术方法、手术前的注意事项、手术并发症的防治、手术的预后等，让患者充分了解自己的手术过程，树立自己术后有良好妊娠结局的信心[4]。手术可导致患者产生应激反应，体内病理生理的强烈变化加上心理上的压力及精神负担，可在一定程度上引起相应的并发症。此时，鼓励患者及其家属上网与治疗成功的患者进行交流，护理人员适当增加对患者的关心，为同时住院进行择期腹腔镜下宫颈环扎术的患友进行相互介绍，促进她们之间的交流，建立良好的病友关系以及相互鼓励，有利于缓解患者的焦虑、恐惧等情绪，树立信心，使患者以最佳的心理状态进行手术。

3.1.2 术前准备 患者入院后完善各项基本检查，如血常规、尿常规、出凝血常规、肝功能、肾功能、生化、肝酶、B超、心电图等，需行生殖道分泌物常规检查，有阴道炎者，需治愈后方可进行手术。术前1周避免性生活，入院后行外阴清洁护理及消毒，每天早晚各1次。术前禁食8～12 h，禁止灌肠，保证充足的睡眠，术前30 min遵医嘱予抗生素预防感染。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察 术后安排患者到安静的病房卧床休息，向病房其他患者及家属进行解释，嘱其保持安静、避免喧哗，以免对孕妇产生刺激。术后予心电监护及血氧饱和度监测6 h，低流量吸氧6 h，密切注意患者生命体征变化。加强巡视，严格监测生命体征并做好详细记录，密切观察患者有无阴道流血流液、下腹痛、发热，如有异常及时向医师反映。术后患者诉切口疼痛，尤其是术后6 h内，此时应安慰患者，可让患者听轻音乐或与家属、病友交谈，分散患者注意力。需注意鉴别患者为切口疼痛还是宫缩痛：切口疼痛常为持续性，程度较轻，可逐渐缓解，一般不予药物止痛；宫缩性疼痛一般为间歇性，每次持续时间较短，患者可诉下腹紧缩感或肛门坠胀感，程度一般较严重，可伴阴道流血，止痛药对其无效。宫缩痛在走动过多或提重物导致身体劳累后躺下休息时、受到外界刺激(如碰撞、受凉等)时容易发生，平卧、闭目、深呼吸放松腹部后可缓解。出现宫缩痛需及时卧床休息，报告主管医师诊视患者，及早处理。此外，术后患者可诉膈下疼痛或者双肩部疼痛，是术中CO2积聚所致，一般程度中等至轻度，待CO2吸收后可自行缓解。如疼痛严重，可遵医嘱使用有效的、对胎儿无影响的止痛药物。本组患者未发现此类情况。

3.2.2 活动指导 早孕期行腹腔镜下宫颈环扎术的患者与中期妊娠患者行经阴道宫颈环扎术患者不同，腹腔镜手术安全性高，术后无需绝对卧床休息，患者手术当天即可下床活动，一方面可促进胃肠蠕动，加快肛门排气；另一方面，可防止术后盆腔粘连的发生。患者可自己下床排尿及排便，手术一般不需保留尿管，但需观察患者自解小便是否顺畅，膀胱区是否有明显饱胀感，一旦发生，需注意是否有排尿困难可能，必要时再留置尿管，减少患者腹压增加的机会，降低流产风险。留置尿管后需注意导尿管的通畅性，观察尿量、尿色，有异常者及时向医师汇报。术后有阴道流血患者，需按照先兆流产患者的护理标准进行护理，嘱患者多卧床休息，减少下床活动次数，日常生活动作尽量轻柔，使用摩擦力大的拖鞋，避免在走动时发生跌倒，交代患者下床后注意力集中，避免与其他患者或家属、床栏、桌椅等碰撞而发生意外。

3.2.3 用药护理 感染是流产的高危因素之一，特别是既往曾因阴道炎症导致胎膜早破，最终发生中孕期流产的患者，应该更加注重术后的抗感染治疗。术后按医嘱应用抗生素预防感染，保持会阴部的清洁，会阴抹洗，2次/日，留意阴道分泌物的性状、量、颜色及是否有异味等，发现异常，及时报告医师行生殖道分泌物常规检查，根据检查结果适当用药治疗。此外，保持室内环境的清洁，开窗通风，防寒保暖，防止上呼吸道感染导致的打喷嚏、咳嗽致使腹压升高，不利于胎儿宫内环境的稳定[5]。另外，与主管医师进行沟通，将术后发生切口感染或合并上呼吸道感染的其他患者尽量安排到其他房间，防止交叉感染。

每日肌内注射黄体酮40 mg预防流产，巡视患者时注意观察是否有药物不良反应，如恶心、呕吐，头晕、头痛、倦怠感、发热、乳房胀痛。同时注意有无水肿或皮疹、心慌、胸闷等过敏性反应。部分患者通过辅助生育技术成功怀孕，生殖中心专科医师一般交代患者口服地屈孕酮至中孕期，有文献报道长期口服该药可发生抑郁或精神紧张等不良反应，护理人员在床边探视患者时需密切注意患者的言谈举止、神态、表情等，及时发现心理相关的不良反应，及早干预。与患者沟通时表达自己的热情与关心，让患者减少焦虑情绪，放松心情，多鼓励患者，对患者坚持完成手术表达自己的肯定，增强患者的自信心[6]。

3.3 出院指导 术后第1天行经腹或经阴道彩超检查，判断是否仍有胎心搏动，有胎心搏动者术后继续住院观察2～7 d，无腹痛及阴道流血后可出院。嘱患者出院后注意休息，补充足够营养；禁止性生活，避免重体力活动或可能增加腹压的活动，避免触摸乳头诱发宫缩。嘱孕妇注意外阴清洁，加强自我监护，出现腹痛、有异常阴道分泌物、阴道流血流液等，及时到医院就诊。孕期定期产检，若发现胎儿畸形、胎死宫内、胎膜早破等需进行引产，则需经腹或腹腔镜切断环扎带，以便胎儿娩出。若孕期平顺，妊娠至37周后，入院待产，根据患者要求可行经腹拆线后阴道分娩；或者行剖宫产，剖宫产的同时可拆除环扎带，若患者以后仍有生育要求，则剖宫产后无需拆除缝线，可留至下次妊娠期继续用于防止宫颈机能不全引起的流产[7]。

4 小 结

早孕期腹腔镜下宫颈环扎术是一种新式的治疗宫颈机能不全的手术方式，该手术术式简单，对患者创伤小，加上其安全性与有效性，可明显提高宫颈机能不全患者的妊娠结局，是一种值得推广的治疗方法。手术的成功实施固然非常重要，良好的围手术期护理也是辅助手术成功的重要保障。术前对患者的心理护理及干预，术前充分的准备，术后病情的观察、预防感染、饮食指导、药物的使用与监测、切口的精心护理与疼痛的有效控制均非常重要。患者经过1次或多次的流产，心理上的压力超过普通的孕妇，住院后恰当的术前术后心理上和生活上细致的护理和干预，既可加强医患之间的合作，又可促进患者建立强大的自信心，有助于术后的恢复和加强整个妊娠期的心理承受能力。住院期间加强与患者家属以及主管医师的相互沟通，争取多方面的社会支持与鼓励，同时从患者健康的角度出发，协调病房环境与其他患者之间的关系，对患者的术后恢复有很大帮助。此外，做好出院指导及定期随访，是延长妊娠时间，改善妊娠结局，提高新生儿活产率的有力保障。

[1] Rand L,Norwitz ER.Current controversies in cervical cerclage[J].Semin Perinatol,2013,37(1):73-85.

[2] Whittle WL,Singh SS,Allen L,et al.Laparoscopic cervico-isthmic cerclage: surgical technique and obstetric outcomes[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201(4):361-364.

[3] El-Nashar SA,Paraiso MF,Rodewald K,et al.Laparoscopic cervicoisthmiccerclage: technique and systematic review of the literature[J].GynecolObstet Invest,2013,75(1):1-8.

[4] 孔灵芝，聂瑞萍，韩玉新.宫颈环扎术后患者的心理评估及护理方法[J].中国保健营养,2012(9):3318.

[5] 邵卫红，邵健芳.妊娠合并宫颈机能不全行宫颈环扎术后患者的孕期护理[J].中华护理杂志,2013,48(5):231.

[6] 龚胡明，张文真，许 艳.产妇焦虑与相关神经内分泌激素水平的变化及意义[J].现代妇产科进展,2015,24(6):480-482.

[7] 姜红叶，陈淑琴，陈玉清，等.腹腔镜下宫颈环扎术治疗宫颈机能不全16例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(4):300-302.

(本文编辑 崔兰英)

Perioperative nursing for patients undergoing laparoscopic cervical cerclage during early pregnancy

ZHENG Jin-ping,YANG Xiao-ying,ZHAN Hui-dan,et al

(Affiliated First Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080)

Objective:To discuss perioperative nursing for patients undergoing laparoscopic cervical cerclage during early pregnancy.Methods:Selected 58 cases of patients,who underwent laparoscopic cervical cerclage during early pregnancy due to cervical incompetence in our gynecology department from January 2013 to November 2014.Before operations,provided enhanced mental nursing and improved preoperative preparations,and reinforced disease observation,activity guidance and medication care after operations.Patents were served with reasonable guidance when they left hospital.Results:All patients had laparoscopic cervical cerclage.In the end,there were 3 cases of inevitable abortions,3 cases of postoperative embryo damage,52 cases of term caesarean delivery.The average gestational-week was 37.3 weeks.Conclusion:For patients of cervical incompetence, laparoscopic cervical cerclage during early pregnancy can effectively prevent abortion and premature delivery resulted from cervical incompetence.Perioperative nursing enhancement can improve operation results.

Early pregnancy;Laparoscopic;Cervical cerclage;Perioperative stage

510080 广州市 广东省中山大学附属第一医院妇科

郑锦萍：女，本科，主管护师，护士长

2015-11-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.032