中医对蛋白尿与冠状动脉粥样硬化性心脏病相关性的认识探讨

2016-03-10黄梅花方锦颖

河北中医 2016年12期

关键词：胸痹中医学素问

黄梅花方锦颖

(湖北医药学院附属人民医院中医科一病区，湖北十堰 442000)

学术探讨

中医对蛋白尿与冠状动脉粥样硬化性心脏病相关性的认识探讨

黄梅花方锦颖1

(湖北医药学院附属人民医院中医科一病区，湖北十堰 442000)

蛋白尿是心血管疾病发生的早期预测因子，动脉粥样硬化性心血管疾病是蛋白尿患者的主要合并症。从中医理论角度分析，蛋白尿与冠状动脉动粥样硬化性心脏病(CHD)都存在着本虚标实的病机特点，本虚为脾肾两脏虚损，标实皆以痰湿、瘀血为主；从心肾理论来看，“心肾相交”“水火既济”，心肾功能才能协调，故肾病可及心，为肾心同病，肾心阴阳失调。因此，蛋白尿与CHD间有着必然的内在关系，降低微量白蛋白尿具有心血管保护作用。

蛋白尿；冠心病；中医学说；心肾相交

蛋白尿是肾小球疾病最常见的临床表现之一，是肾脏损伤的早期标志、肾小球高滤过的征象、心血管疾病发生的早期预测因子。既往研究重视显性蛋白尿，认为显性蛋白尿是预测肾脏病和心血管事件发生风险的最有效的指标之一[1]。近年来研究显示，微量白蛋白尿几乎与所有目前已知的心血管疾病危险因素如糖尿病、高血压、内皮功能损伤、血脂紊乱等相关[2-3]，降低微量白蛋白尿具有心血管保护作用，并且微量白蛋白尿可作为评估心血管疾病患者风险及临床预后的一项指标[4]。目前，蛋白尿与心血管疾病的相关性研究越来越多，但预测心血管危险性的机制仍不十分明确[5]。本研究试依据中医理论，探讨分析中医对蛋白尿与冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease，CHD)相关性的认识，分析二者相关性的机制。

1 中医对蛋白尿的认识

中医学没有蛋白尿的称谓及相关记载，追溯经典医籍中有精、津、液、膏等记载。中医学认为，精、津、液、膏等是人体气血以外的精微物质，是人体生命活动过程中必不可少的物质基础。如《灵枢·经脉》载“人始生，先成精，精成而脑髓生”，《素问·金匮真言论》谓“夫精者，身之本也”，认为“精”是构成人体和维持生命活动的基本物质，可以包括人体内一切有形无形物质。这与现代生物学生命起源于蛋白质的观点及现代医学认为蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质理论相类似[6]。故现代中医学将蛋白质归为“精”“精微”“精气”等概念。对蛋白尿的认识多从精的生成及异常外泄来理解，认为蛋白尿属于“精气下泄”范畴，尿蛋白出现意味着精微物质的泄漏。

中医学认为，“精气”宜藏而不宜泄，《素问·五脏别论》云“五脏者，藏精气而不泄也”，而“肾者，主蛰，封藏之本”(《素问·六节脏象论》)，“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之”(《素问·上古天真论》)。脾主统摄而升清，能把饮食中的精微物质输布于其他脏腑以化生血气。如《素问·奇病论》载“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气”，《医权初编》曰“饮食先入于胃，俟脾胃运化，其精微上输于肺，肺气传布各所当人之脏，浊气下人大小肠，是脾胃为分金炉也”。故蛋白尿首先当责之于脾肾。脾肾亏损，肾失封藏，脾不摄精或脾气不升，精气不固，精微下泄是蛋白尿的直接病机[7]。脾肾亏损也会累及水液代谢，脾失健运则不能运化水湿；肾虚不能主水，则蒸腾气化不利，水湿积聚，发为水肿，所以蛋白尿常伴有水肿等表现。精微外泄，正气亏虚，卫外不固，风邪外侵，风性开泄，可致肾气不固，加重蛋白尿；久居湿地或涉水淋雨，加之正虚难复，湿邪侵犯，内应于肺，肺失通调水道之功，聚而生湿，郁而化热，湿热壅结，三焦气化不利，脾失布精，肾失封藏，精微外漏，缠绵难愈；久病入络，久病成瘀，瘀血阻络，干扰肾关，则固涩失调。由此可见，脾肾功能失调是蛋白尿的基本病机；外邪风邪、湿热、瘀血侵袭是蛋白尿的诱发和加重因素；湿、瘀是蛋白尿的主要病理因素。

总而言之，蛋白尿的形成是气血阴阳虚损、脏腑功能失调、病邪干扰交织在一起，表现为本虚邪实、虚实夹杂之证。现代医学认为，肾性蛋白尿的发生机制为免疫反应过程对肾组织的破坏，致使肾小球基底膜筛孔相对增加及增大，肾小球滤过膜通透性增高，对蛋白质的通透性增高，造成蛋白质漏出过多[8]。从中、西医对蛋白尿发生的机制认识可以看出，漏出过多为二者所共识。因此在治疗上寻找其共同点或相互借鉴，具有重要的意义。

2 中医对CHD的认识

CHD是一种最常见的心脏病，泛指因冠状动脉粥样硬化，使血管狭窄或阻塞或功能性改变(痉挛)而致供血不足，心肌缺氧或坏死而引起的心肌功能障碍或器质性病变。中医学中虽无CHD这一病名，但据其证候、病因、病机等在历代文献中散见于“胸痹”“心痛”“真心痛”“脉痹”等病证门类之中。“胸痹”最早见于《养生方》：“以右足践左足上，除胸痹，食热呕”。“心痛”一词最早见于《五十二病方·足臂十一脉灸经》载：“足少阴温(脈)：出内踝窶(娄)中……其痛……肝痛，心痛，烦心……”《素问·脏气法时论》载：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”指出心痹的疼痛部位在胸中、胁下，并放射到肩及两臂内侧，类似现代医学中的心绞痛，病因为血脉痹阻，瘀滞不通。《灵枢·厥病》云“真心痛,手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，近似现代医学中的心肌梗死。

中医学认为，胸痹、心痛病位在心，与外感六淫致内生五邪，五脏六腑相传、功能失调有密切的关系。《素问·痹论》载：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也……脉痹不已，复感于邪，内舍于心……”严用和曰“夫心痛之病……皆因外感六淫，内沮七情，或饮啖生冷果食之类，使邪气搏于正气，邪正交击，气道闭塞，郁于中焦，遂成心痛”，指出本病的发生多与外邪内侵、饮食不当、情志失调等因素有关。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”《素问·脉要精微论》云“脉者，血之府也，涩则心痛”，强调胸痹心痛病位在心，病机关键在于血脉瘀阻。现代中医学则认为，，CHF病位在心，与肝、脾、肾关系密切，其病常为本虚标实，虚实夹杂。虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚、气阴两虚、阴阳两虚，尤以气虚、阳虚多见，即心气不足，胸阳不振；标实不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀，并可交互为患，其中痰为标中之重，但终不离气血。

心主血，脾主运化。若肥甘无度，饥饱不调；或情志过极，思虑伤脾；或劳逸过度，脾胃气滞,则脾失健运，津液疏布受阻，聚湿生痰，湿浊上蕴胸中，则胸阳不展；痰浊上逆，阻滞血脉，则闭塞不通；中阳虚弱，则寒湿内生，与外寒内外合邪，上犯心君，痹阻胸阳，心脉不通，发作胸痹。脾虚生痰致瘀是胸痹发病的关键因素[9]。此外，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃不健，则宗气、营血化生不足，导致心之气血不足，气血运行滞涩，出现气血瘀滞，瘀血与痰浊互结，可循经上逆，心脉瘀滞，发为胸痹[10]。

心与肝二脏为母子关系，《素问·五脏生成论》曰：“肝藏血，心行之，人动则血行于诸经，人静则血归于肝，肝主血海故也。”另外，肝主疏泄，肝气疏泄正常，则气机调畅，气血平和。若郁怒伤肝，肝气郁滞或不足，则气机不畅，血行瘀滞，闭阻心脉，不通则痛，发为胸痹[11]。

心主血，肾藏精，心血肾精同属阴质，精可生血，心血依赖肾之阴精而补充。心为阳主火，肾为阴主水，心火下降而温肾阳，肾水上升而滋心阴；肾又内寄元阳，为一身阳气之源，肾气隆盛，则心阳振奋，脾得温煦。心肾二脏，水火升降，阴阳相济，则上下交泰，生生不息。若肾阳亏虚不能蒸腾，则心阳虚，鼓动无力，血行滞涩，内结血瘀；亦可致脾土失温，气血化源不足，营亏血少，脉道不充，血行不畅；或肾阳虚失于温煦，寒凝经脉，胸阳不振，阳虚水泛。肾阴虚，则阴血不足，心脉失养，而致胸痹；肾阴亏虚，不能上济于心，心肝火旺，灼津成痰，痰瘀交阻，上犯心胸，痹阻心脉，发为胸痹[12]。

现代医学认为，CHD为脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在动脉内膜上形成类似粥样的斑块，导致动脉腔变窄，血流受阻，心脏缺血，产生心绞痛。如果这些斑块破裂，就会形成血栓，发生急性心肌梗死，甚至猝死。脂质属中医学痰浊、膏等范畴，斑块与中医学血瘀类似。由此可见，现代医学与中医学对CHD的发病机制的认识也存在一致性。

3 蛋白尿与CHD心脏病的相关性中医认识

由上文论述可以看出，蛋白属中医学精、津、液、膏等范畴，CHD属中医学心痛、胸痹、心痹范畴。阐述二者的关系，就是“精、津、液、膏”和“心痛、胸痹、心痹”的关系。古代中医文献未发现两者存在必然的相关性，但通过对病因病机及心肾关系的研究发现两者存在一定相关性。

3.1 从病因病机上认识蛋白尿与CHD具有基本共同的病因病机，均存在本虚标实的病机特点[13]。二者都存在脾、肾两脏虚损，标实皆以痰湿、瘀血为主。本虚与标实紧密相关，互为因果。脾肾亏虚，气化失常，津液、水谷不归正化而生痰湿、瘀血，而既生之标邪又成为新的致病因素，进一步阻滞气机，损伤正气，致疾病进行性加重，形成因虚致实、因实致虚的恶性循环。蛋白尿患者脾肾功能失调，精微不归正化，水湿内停，生湿(湿热、湿浊、痰湿)、生瘀(瘀热、瘀血、瘀毒)，痰浊阻滞，气运失畅，则气滞血瘀；痰瘀互结，浸渍血脉，气滞血瘀而发为胸痹。

3.2 从心肾理论来认识蛋白尿以肾虚失藏、精气不固、精微下泄为病机特点，CHD以心虚(心气虚和心阴虚)为本。故可通过论述心肾关系来说明蛋白尿与CHD有相关性，但心肾关系又不等同于二者的关系，它只是其中的一部分。心为阳脏，位居隔上，其性属火；肾为阴脏，位居下焦，其性属水。心火下降于肾，使肾水不寒；肾水上济于心，使心阳不亢，此即“心肾相交”。肾阳为一身阳气之根本，心阳为气血运行的动力，心火下降于肾，肾水上济于心，“心肾相交”“水火既济”，心肾功能才能协调。在病理情况下，心阳衰微，心火不能下温肾水，致水寒不化，上凌于心，而出现怔忡、气短、喘息、水肿等病症，而水肿、气短、喘息也为蛋白尿患者的临床症状。若肾阴不足，则虚火灼津；精气不足，生化乏源，心脉失濡；精亏血少，脉失所养，推动无力，则出现气短、胸闷、心悸、怔忡等胸痹症状。心肾两脏虽相克实而相须，心必得肾气以滋养，肾必得心火而温暖。故肾病可及心，肾心阴阳失调，为肾心同病。

现代临床研究也证明心肾相关。胡秋炎[14]研究指出，高脂血症、动脉粥样硬化的发生与肾虚密切相关，95%的动脉粥样硬化患者有肾虚证候，动脉粥样硬化甚至可以看作是肾虚的一种表现。王清云等[15]研究表明，肾虚、肾主生殖功能下降，可使胆固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白下降。肾的生理功能涉及物质能量代谢、性激素、免疫调控、脂质过氧化损伤及微量元素等诸多方面。而心主神明、心主血脉等功能亦可是大脑调控下的机体内环境稳定及心血管循环系统的生理活动。故心、肾功能密不可分，心肾相交的实质是神经—内分泌功能协调。心肾不交、心肾失调是CHD发病的重要病机。CHD患者多见心肾不交之证，都伴有多系统改变，如体内儿茶酚胺水平升高、动脉壁损伤、高脂血症和血栓形成。中老年人性激素水平下降，CHF发病率明显增多，多见肾虚之证。

小结随着生活水平的提高及人口老龄化的到来，蛋白尿和CHD患病人群越来越多。大规模临床试验发现，动脉粥样硬化性疾病是蛋白尿患者的主要合并症[16]，同时尿微量白蛋白对冠状动脉狭窄程度具有独立预测价值[17]。从中医理论角度分析，二者在病因病机及心肾关系方面也有着必然的内在关系。2种疾病具有相似的病因病机，共同的发病人群越来越多，提醒临床医师对于单种疾病的人群一定要积极预防另一种疾病的发生。中医的病因病机对认识疾病甚为重要，寻找到病因，方能对因辨证，达到治疗的目的，掌握其病机，方能审机论治。在二者的治疗上，均应扶正祛邪并举，祛邪以宣痹通阳为主，扶正以温阳益气为主，验之于临床，其效显著。还要注意肾的阴阳偏盛偏衰，寒湿痰瘀之兼夹，分别予以温肾阳、补肾气、滋肾阴，并伍以散寒燥湿、化痰活血之法。

(指导老师：杜金行)

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(本文编辑：曹志娟)