经皮微波消融术治疗良性肿瘤的研究现状*

赖小强，吴源兵,王祥财，

(赣南医学院 1.2014级临床专业硕士研究生；2.2015级临床专业硕士研究生;3.第一附属医院，江西　赣州　341000)



经皮微波消融术治疗良性肿瘤的研究现状*

赖小强1，吴源兵2,王祥财3，

(赣南医学院 1.2014级临床专业硕士研究生；2.2015级临床专业硕士研究生;3.第一附属医院，江西赣州341000)

简述经皮微波消融术(Percutaneous microwave ablation，PMWA)在良性肿瘤方面的治疗效果及并发症。通过文献检索、分析概述PMA在甲状腺良性结节、肝脏血管瘤、肾脏错构瘤、子宫肌瘤等良性肿瘤的治疗疗效及其并发症，为进一步展开良性肿瘤PMWA标准化、规范化治疗提供文献依据。

经皮微波消融术(PMWA);良性肿瘤

良性肿瘤是指无浸润和转移能力的肿瘤，机体内某些组织的细胞发生异常增殖，一般情况下，良性肿瘤生长缓慢，恶变率低，对机体影响小。然而，有些良性肿瘤对人体亦存在很大危害，其主要取决于肿瘤发生的部位、增长速度及其恶变率。如生长在头颅内、长在甲状腺上及纵膈的巨大良性肿瘤等；发生在胃肠壁或肠腔内的良性肿瘤，也因为瘤体增大会引起梗阻、出血、穿孔、黄疸等重症；其中恶变率较高的有甲状腺腺瘤、子宫肌瘤、胃肠道的平滑肌瘤、滑膜瘤、韧带纤维瘤等。因此，这些肿瘤一经发现，应及时予以治疗。

目前，良性肿瘤主要以根治性手术治疗为主，近年来随着微创技术的引入及发展，实体瘤的局部PMWA已经成为现代肿瘤综合治疗中行之有效的重要手段。PMWA肿瘤治疗具创伤小、易操作、疗效佳及可重复性高等优点[1]。

1　经皮微波消融术(PMWA)治疗原理及特点

微波是一种高频电磁波，作用于组织时，由于组织自身吸收大量的微波能，使得被作用组织在几秒内温度迅速升至100 ℃，肿瘤细胞因高热而瞬间热凝固坏死。其致组织产热的机制为：(1)主要靠组织自身的极性分子在微波电场的作用下高速旋转摩擦来产生热量；(2)组织中极性离子在微波电场下的运动，极化离子间不断碰撞将动能转化为热能。其中，微波消融主要以通过极性分子的旋转摩擦产热。其致组织坏死机制为：(1)高温作用于具有双螺旋结构DNA的真核细胞，具有促DNA解螺旋及融链效果；(2)温度升高能够诱导免疫细胞释放TNF(肿瘤坏死因子)、IL-1(白介素-1)等细胞因子介导细胞凋亡作用；(3)温度升高可改变细胞膜的通透性；(4)加温可以刺激细胞内P53基因的表达。

PMWA具有如下两种特征：(1)固定功率，增加消融时间与消融效果成正相关，但达到一定程度时会出现平台期固定时间，增加消融功率与消融效果成正相关，但达到一定程度时亦会出现平台期。微波穿透深度局限性和碳化带的出现是造成微波功率与时间及微波凝固范围非同比增长的主要原因。不能靠随意增加微波辐射功率及延长辐射时间来达到无节制增加微波凝固范围的目的，对于体积较大的肿瘤应分期、多针治疗。

2　PMWA在良性肿瘤中的应用

2.1PMWA在甲状腺良性结节中的应用甲状腺良性结节很常见，在颈部肿块中，甲状腺瘤约占50%。一般无明显症状，当瘤体较大时，会因为压迫气管、食管、神经而导致呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状，当肿瘤合并出血而迅速增大时会产生局部胀痛。因甲状腺良性肿瘤有恶变可能，一部分虽然是良性，但呈“热结节”(即高功能性)，所以需要积极治疗。

Wen wen Yue等[2]对222个良性甲状腺结节患者PMWA治疗后进行回顾性研究。对222个患者术前行B超基线评估，术中患者取仰卧位充分暴露颈部，用0.9%生理盐水混合利多卡因注射于结节周围以保护食管、气管、颈动静脉、神经等重要组织，在2%利多卡因局麻及检测生命体征的前提下，于B超的引导选用聚四氟乙烯16G的微波消融针(能量控制在30～50 W)进针于结节短轴进行微波消融，直至结节全部被强回声覆盖后退针，退针后按压15～20 min，术后行疗效及并发症评估。研究表明：PMWA具有缩小结节大小和缓解临床症状，不良反应及无效的患者数可忽略不计。PMWA用于治疗良性甲状腺结节是安全且有效的治疗手段。但是，还需要进一步的前瞻性随机研究来定义治疗甲状腺结节作用过程和探索经皮微波消融术的免疫机制。

另外，相关研究比较PMWA与射频消融、激光消融在治疗良性甲状腺结节的并发症的差别，得出PMWA的并发症低于其它两种治疗手段，但是PMWA临床花费较其它微创治疗手段高，现仍需要改进技术，进而增加疗效及减少并发症[3-4]。

H.Korkusuz等[5]对15个良性结节性甲状腺肿患者进行评价放射学碘联合经皮微波消融术治疗的疗效的研究。研究发现放射学碘联合经皮微波消融术治疗对非常大的良性结节性甲状腺肿大有着明显的疗效。但由于该试验短期随访和有限数量的患者，需要进一步的研究。

2.2PMWA在肝脏血管瘤中的应用肝血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤最多见，常在B超检查或CT诊断中发现。肝血管瘤患者早期可无任何临床症状，当血管瘤进行性增大压迫肝脏时，可出现腹痛、黄疸、瘤体破裂、出血等症状，严重者可出现失血性休克而危及生命。

张培东等[6]对微波治疗肝血管瘤的现状研究。术前根据超声和CT结果判断肿瘤形态、部位、大小，制定一个具体合理的穿刺方案，体位一般为仰卧位或左侧卧位。进针路径多采取经过肝脏实质进针，避免直接穿刺血管瘤组织，降低出血风险，接近肝门及腔静脉部位时，应保持至少2 cm以上的距离。在2%利多卡因局麻及检测生命体征的前提下，将微波针在超声引导下按既定路径穿刺进入血管瘤内，常用功率为60～90 W，每次时间约15～30 min，预先消融肝血管瘤富供血区，增强消融效率。微波消融穿刺的针尖产生高能聚焦热量，从而使肿瘤组织及血管内皮细胞液化、坏死，有效杀死局部肿瘤细胞，边缘区域组织凝固形成一定范围的隔离带，使肿瘤区域缺血并防止复发和转移。若连续脉冲工作超过20 min，应暂停3～5 min冷却。固化完毕后，冷却约3 min，缓慢退针[7]。严格的无菌操作、预先毁损供血区、缓慢退针等细节操作有助于彻底毁损病灶和减少并发症的发生。研究表明：微波固化治疗(PMWA、腹腔镜下微波消融、开腹微波消融)是治疗肝脏良恶性肿瘤的一种微创、安全、有效的方法。随着微波固化治疗设备的更新完善、经验的逐渐积累和治疗方案选择的个体化。微波固化治疗将有望成为肝血管瘤的首选治疗方法之一。

目前，B超引导下PMWA适用于血管瘤直径大小在10 cm以下。肿瘤位于肝实质内，无明显肝硬化或其他肝脏病变，有经肝实质的进针路径，周围无大血管、胆管及重要脏器，凝血功能良好的患者。现也有对巨大肝血管瘤患者进行PMWA治疗后的研究。研究表明：微波消融治疗巨大肝血管瘤是安全有效的，虽然该试验没有直接与射频消融进行对比，但与既往数据相比，微波消融具有操作更快，损伤更小特点。另外，由于样本量少且没有直接与射频消融进行对比，需扩大样本量进一步研究[8-9]。

注意PMWA严重并发症较常见的有急性溶血致肾衰、腹腔出血、脓肿形成、皮肤灼伤等，但严重并发症发生率及死亡率都不高。轻微并发症包括术后疼痛、发热、短暂性血红蛋白尿、恶心呕吐、白细胞增高等，大多可行预防和自行缓解。若出现严重溶血则有可能导致急性肾衰出现，术前留置尿管，术中及术后用碳酸氢钠静滴以碱化尿液，有利于缓解血红蛋白尿出现。腹腔内出血也是微波固化治疗肝血管瘤术后须严密观察的并发症，尤其是术中刺伤肝内较大血管或患者有凝血功能障碍时，有可能引起致命性的大出血。在术中，微波针应尽量避开肝内大血管，严格控制消融功率和时间。退针时需缓慢拔出以达到充分的止血。术后注意监测患者生命体征、尿液及血常规改变。可酌情予以抗炎、补液、碱化尿液等措施，若出现腹腔出血，予及时输血。大部分出血可自行停止和吸收，必要时可行动脉栓塞治疗或再次手术处理[10-11]。

2.3PMWA在肾错构瘤(肾脏血管平滑肌脂肪瘤)中的应用错构瘤(血管平滑肌脂肪瘤)是肾脏中最常见的良性肿瘤，约占肾肿瘤的3%，肿瘤组织由血管、平滑肌和脂肪组成，可同时有结节性硬化症。此系常染色体显性基因，是家族遗传性疾病，80%病人的脸部会出现蝴蝶状皮脂腺瘤，其他器官如脑、眼、骨、心、肺亦有病变。我国血管平滑肌脂肪瘤绝大多数并不伴有结节性硬化，80%为女性，出现病状在20～50岁，40岁以后占多数。

Mircea cristescu等[12]对PMWA在肾错构瘤运用进行回顾性研究。研究对象选择已单独影像或结合病理确诊为肾错构瘤的患者，术前行CT或MRI基线评估，术中在全麻及及检测生命体征的前提下，于B超的引导选用聚四氟乙烯17G的微波消融针2到3根进行穿刺，至少有一根微波消融针能直接穿刺到达肿瘤，微波消融能量及时间根据肿瘤大小而定(该研究采用65～70 W，2～8 min)，并且用2%分离水与5%葡萄糖或者生理盐水混合物保护腹壁和肠道，术后行CT或MRI评估手术疗效。严格的无菌操作、预先毁损供血区、缓慢退针等细节操作有助于彻底毁损病灶和减少并发症的发生。研究表明：PMWA安全有效的缩小肾脏错构瘤大小及阻断血供。并且建议:(1)针对肿瘤最大供应血管进行阻断；(2)选用最小的微波消融针；(3)术后采用MRI随诊观察疗效。Han Z Y等[13]研究同样支持PMWA安全有效的缩小肾脏错构瘤大小及阻断血供。

此外，Sri Sivalingam等[14]对微创方法运用于肾错构瘤的回顾性研究。在治疗肾脏血管肌脂肪瘤上有无数的微创方法(PMWA、射频消融、冷冻消融等)，但是肾功能的保护仍然是一个优先处理的问题。虽然PMWA运用于治疗亚临床的肾脏血管肌脂肪瘤患者(这种亚临床的肾脏血管肌脂肪瘤患者需要进一步完善定义)，但对于<4 cm的肾脏血管肌脂肪瘤的患者在微创治疗方法的选择上仍然存在争议。对于>4 cm的肾脏血管肌脂肪瘤的患者在治疗上仍然首选PMA及肾脏的部分切除。但是现在PMWA的大量运用，将来我们能获得更多、更完整的数据。

Waller.S等[15]对一个比较特殊肾曲霉肿进行研究。研究结果表明：PMA能安全有效的控制大面积肾曲霉肿，但样本为一例特殊病例，需要先动物实验进行验证，再行人群扩大样本量研究。

梁萍等研究表明：PMWA并发症发生率较低且较轻，最常见的并发症是血尿及肾周血肿，但均较轻微，不需特殊处理[16]。发生此并发症的可能性随肿瘤增大而增加，中央型肾肿瘤发生概率较外生型大。消融电极置入肾集合系统，会导致术后血尿。肾周血肿的发生率为2%～5%[17]。术前良好的定位、术中密切的动态监视以及术后密切观察生命体征的变化是预防和早期发现出血并发症的主要方法[18]。

2.4PMWA在子宫肌瘤中的应用子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。临床表现：(1)子宫出血；(2)腹部包块及压迫症状；(3)疼痛；(4)白带增多；(5)不孕与流产；(6)贫血。

Yang Y 等[19]对22个子宫肌瘤患者行PMWA治疗疗效的回顾性研究。术前B超基线评估，术中患者取仰卧位，在清醒麻醉及检测生命体征的前提下，于B超的引导选用聚四氟乙烯15 G的微波消融针进针至肿瘤中，针尖至肿瘤远端5 mm，单个肿瘤微波能量选用50 W，时间为300～600 s，术后行MRI及并发症的评估，患者术后无闭经、出血等主要并发症，仅有少数出现轻度腹痛。研究表明：PMWA用于治疗子宫肌瘤是安全、有效及简便的治疗手段。并且患者无闭经、出血的主要并发症，仅有少数出现轻度腹痛。Kanaoka Y、 Quinn SD等[20-21]研究同样支持PMWA治疗子宫肌瘤是安全有效的治疗手段，并发症可以忽略不计，但需随机对照实验进一步研究。

此外，Zhao WP等[22]比较PMWA与超声引导下高强度聚焦超声在治疗子宫肌瘤疗效的回顾性研究。研究结果：PMWA与超声引导下高强度聚焦超声在治疗子宫肌瘤上疗效及安全性相似，但是PMWA的治疗平均时间要短于超声引导下高强度聚焦超声。Xia M等[23]对根据MRI的信号及PMWA单位体积需要的能量来精确患者PMWA所需的能量进行研究。研究表明：可以根据MRI的信号来预测子宫肌瘤及子宫内面增生的患者PMWA所需的能量。但是微波消融单位体积需要的能量不能预测子宫肌瘤及子宫内面增生的患者微波消融所需的能量，需要更进一步研究。

2.5PMWA在其它良性肿瘤中的应用现PMWA也有用于治疗良性骨肿瘤[24]、良性胆囊肿瘤[25]等其它良性肿瘤及用于无严重并发症的肝硬化引起的脾功能亢进[26]、良性前列腺增生[27-28]等良性病变的相关研究，研究表明：PMWA治疗是安全且有效的治疗手段。

3　结论与展望

PMWA是良性实体肿瘤安全有效的治疗手段。现PMWA具有相对完善的技术操作指导及完善的保护手段(如灭菌水、二氧化碳分离技术)[1]。目前PMWA在良性肿瘤运用中的并发症主要来源技术上的缺陷和治疗操作上的不规范，治疗操作的规范化能弥补技术上的缺陷[29]。当前阻碍PMWA在良性实体肿瘤广泛运用是缺乏大量前瞻性研究数据支持[30]，随着PMWA运用的开展，相关数据的不断完善，PMWA运用会更加广泛，并有望成为良性肿瘤首选治疗手段。

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王祥财，男，主任医师，副教授。E-mail：wangxiangcai@csco.org.cn

R730.5

A

1001-5779(2016)04-0657-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.050

2016-04-19)(责任编辑：敖慧斌)