低温等离子儿童扁桃体切除术后出血的原因及对策

李育广,曾京宇,刘　茜

(江西鹰潭解放军第184医院,江西　鹰潭　335000)



低温等离子儿童扁桃体切除术后出血的原因及对策

李育广,曾京宇,刘茜

(江西鹰潭解放军第184医院,江西鹰潭335000)

目的：探讨低温等离子儿童扁桃体切除术后出血的原因，根据出血情况采取相应的处理方法。方法： 回顾性分析我科2011年1月～2015年3月应用低温等离子行扁桃体切除术或合并腺样体切除术404例儿童患者资料。结果： 404例中，发生术后活动性出血6例，出血率1.49%。 其中原发性出血2例，迟发性活动性出血4例。原发性出血原因多为术中未确切处理出血血管；迟发性出血原因多为术后感染。3例经保守治疗出血停止，3例重新全麻插管止血。术后需再次全麻插管止血率7.42‰。结论： 儿童扁桃体低温等离子切除术后出血率很低，出血原因多为术中止血不彻底，术后感染。 对术后出血儿童根据出血情况，采取保守治疗或全麻插管止血。

儿童；等离子消融术；扁桃体切除术；出血

低温等离子技术是一项新兴的手术技术，近年来被广泛应用于扁桃体、腺样体切除术，其工作原理为通过100 kHz的强射频电场，使电解液变为低温等离子态，在电极前形成厚度为100 lzm的等离子体薄层，强大的电场还使等离子体薄层中的自由带电粒子获得足够动能，打断分子键，使靶组织细胞以分子为单位解体，在低温下(工作温度：40～70℃)形成切割和消融效果。其用于儿童扁桃体切除术，具有术中出血少、手术时间短、术中视野清晰、患者恢复快等优点，但术后出血的预防及处理仍应引起医生们的高度重视。我科于2010年3月开展该技术。对术后出血病例采取相应的止血方法，取得较好效果。现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料收集我科2011年1月～2015年3月应用低温等离子消融行儿童扁桃体切除术或合并腺样体切除患儿404例，其中男252例，女152例，年龄3～14岁，中位数8.9岁，术后活动性出血6例，出血率1.49%，术后需再次全麻插管止血率7.42‰。切除原因包括：反复扁桃体发炎，扁桃体肥大影响呼吸，引起阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，反复扁桃体炎症引起肾炎。主要临床表现为反复咽痛发热、睡眠时打鼾、张口呼吸、流涕、鼻后滴漏，其中伴有腺样体肥大并手术者120例。专科检查：双侧扁桃体肥大为Ⅱ～Ⅲ度，鼻内镜提示腺样体肥大堵塞后鼻孔2/3以上。

1.2手术方法所有患儿均在全麻气管插管下手术。等离子设备: 美创MC-GZ 120 及204型刀头。上Davis 开口器，暴露口咽部。左手以Alis钳夹扁桃体形成适当张力，右手持等离子刀，切割时等离子刀头要与组织存在一定的间隙，既可保证等离子场的形成又可避免刀头的堵塞。尽量暴露扁桃体与周围组织分界线，切除时边用刀头消融边剥离、探寻扁桃体外界限，直至看清扁桃体外咽缩肌。先暴露扁桃体外上部分，再暴露扁桃体上极，再顺势向下向内切除扁桃体。切割时能量设定为7档，止血时能量设定为5档，脚踏板控制刀头切割及凝血，一遇出血则踩凝血键止血。术中交替使用切割与止血。术后生理盐水冲洗术腔，检查创面，彻底止血后终止手术。术后常规用抗生素3天，麻醉苏醒后6小时鼓励患儿进流质，术后第1天开始鼓励患儿进软质，多漱口，多讲话，早期下床活动。

1.3术后观察 严密观察术后出血情况、患儿精神情况、呼吸情况，若患儿痰中吐少许血丝且未做任何处理，不算入术后活动性出血病例。统计术后活动性出血病例。

1.4活动性出血处理方法术后若口中有新鲜血液吐出，若患儿能配合，嘱含冰水或双氧水，颈部冷敷，静脉滴入止血药，2例患儿经上述处理出血停止。若仍出血，应检查出血点，先吐出口腔血块，若能发现出血点，可压迫止血，压迫时不应盲目，应有效压迫且不影响呼吸，大多能暂时止血，1例患儿经清除创面血块，发现在扁桃体上极出血，经压迫出血停止。若仍没有停止的迹象，立即全麻手术止血。术后处理应不影响呼吸防止上呼吸道堵塞为原则，忌盲目压迫，血液又吐不出，极易堵塞上呼吸道。对根本不配合低龄患儿，应立即送入手术室全麻插管止血。本文中3例患儿在保守治疗无效情况下，立即送手术室全麻插管止血。其中2例为原发性出血病例，1例为术后第5天突发出血，因中午不当进食致扁桃体中极肌层撕裂致活动性动脉出血。出血部位：2例为扁桃体下极，1例为中极出血。均为动脉性出血。找到活动性出血点后均用双极电凝止血。

2　结　果

2例为原发性出血(术后24小时内出血)，其中1例手术结束后约1小时活动性出血，另1例手术结束3小时后活动性出血。出血原因均为术中止血不彻底，多需重新止血；迟发性活动性出血4例，其中1例术后出血发生在术后第5天，1例在术后第6天，1例在术后第3天。1例在术后第8天，患者出院后在家突发出血。总出血率：1.49%。其中3例术后活动性出血经含冰水或双氧水，颈部冷敷，静脉滴入止血药观察处理，出血停止，占术后活动性出血的50%。另3例活动性出血病例经上述治疗仍无停止迹象，立即行全麻插管止血。低温等离子扁桃体术后需全麻插管止血率7.42‰。迟发性出血病例中，发现2例术后均有吃肉饼及硬性食物，2例存在感染因素(1例伤口感染，1例上呼吸道感染)，术后因说话少，吞咽饮食欠佳，患儿因咽痛而不敢进食、言语，扁桃体创面白膜色秽暗，口腔气味重。出血原因多为术后感染，大部分病例经保守治疗出血停止。部分出血病例因进食不当，损伤创面出血。

3　讨　论

参照Windfuhr等[1]提出的成人扁桃体术后出血分级标准，结合儿童不能配合局部麻醉下止血的特点，根据止血方法的不同和有无输血等来进行分级，共4级，1级：应用止血、抗炎药物后或未做任何治疗自行止血或吸出凝血块后自行止血；2级：在气管插管全身麻醉下止血；3级：结扎颈外动脉止血；4级：扁桃体术后出血危及患儿生命 按照该分级标准，本文6例出血病例，其中3例属1级，另3例属2级。未有3级、4级病例。只要及时发现，正确处理，一般不会危及生命。 本文用低温等离子行儿童扁桃体术后出血率1.49%，低于文献报道的扁桃体术后出血率2%～8%。分析可能原因：(1)低温等离子手术视野清楚，手术时间短，手术出血少。(2)严格扁桃体外间隙内操作，对活动性出血可用凝血模式止血，止血效果可靠。(3)本文对扁桃体术后痰中带血丝且未作任何处理的患者，未计入扁桃体术后出血病例。(4)我科对施行儿童等离子扁桃体手术主刀者规定，只有具有丰富常规扁桃体切除术经验的中级职称及以上人员方可行该手术。

扁桃体术后最大的并发症就是术后出血。所以扁桃体术后出血始终伴随着扁桃体切除术的发展，其出血的隐蔽性、不可预测性、危险性及处理的复杂性，即使高年资的医师亦感到棘手。尤其儿童扁桃体术后出血，因儿童气道小且不配合，极易堵塞上呼吸道，引起生命危险。文献报告，自上世纪以来，由于医疗技术及麻醉技术的提高，扁桃体术后出血致死率已从1/3 000 降至1/170 000[2-3]。

儿童扁桃体术后大出血特点：(1)因术后咽痛，患儿年龄小，即使创面出血常咽入胃内，待脸色苍白、血压下降才发现，故加强术后观察。(2)因儿童咽腔小，活动性出血易堵塞上呼吸道。(3)患儿不配合，易误入肺部，引起肺通气功能障碍，肺部感染。(4)若损伤扁桃体外侧间隙内静脉出血，往往出血是暗红色，间歇性吐出。出血时不像动脉性出血来势凶猛。(5)若动脉性出血，出血凶猛，口腔内短暂时间积累大量新鲜血液，有时从鼻腔流出，有时看到活动性动脉出血呈喷射状。(6)无论是动脉出血还是静脉出血，一般都有间歇期，只是间歇期长短不同。应抓住出血间歇期，积极止血。此时动脉性出血血管退缩至咽缩肌内，暂时停止出血。静脉性出血血管暂时被凝血块堵住，暂时不出血。扁桃体静脉在扁桃体被膜周围间隙内形成静脉丛与咽静脉丛相连，通过舌静脉扁桃体支回流为主。其中扁桃体旁静脉(来自软腭的静脉支)经扁桃体被膜外面从上向下穿过扁桃体周围间隙至咽丛，在扁桃体术中易被损伤发生出血[4]。 因咽部活动频繁，过一段时间后出血血管破损处重新开放，故在出血间歇期，应积极止血。全麻插管后应用吸引头仔细轻轻吸引创面，静脉在咽缩肌表面上下走行，动脉损伤后退缩在咽缩肌内，若看见出血点双极电凝止血或缝扎止血，双极电凝时应带部分咽缩肌电凝止血。若不带部分咽缩肌止血，只电凝血管表面，动脉破损口会重新张开，再次引起突发大出血。若仍找不到活动性出血点，可请麻醉师吹气增加胸腔压力，诱导出血。

在6例扁桃体术后活动性出血病例中，有3例不需要全麻止血。这3例术后出血均为迟发性出血，均为扁桃体创面白膜脱落过程中小血管破损出血。只需含冰水或双氧水，颈部冷敷，静脉滴入止血药等保守治疗，大部分活动性出血不久停止。另3例术后活动性出血需全麻止血。其中2例为原发性出血，为术中止血不牢靠，等离子消融的血管重新张开出血。在3例需全麻止血儿童中，均为动脉性出血，2例为扁桃体下极动脉出血，1例中极动脉出血。扁桃体术后出血常常位于下极，这可能与血管走向以及此处不易暴露未能在术中彻底止血有关。从解剖学方面分析，来源于面动脉的腭扁桃体动脉是颈外动脉的二级分支，在腭扁桃体的血供中占用重要地位，而腭升动脉、腭降动脉、舌背动脉等的分支为三级或四级分支。因此，腭扁桃体动脉的血供量相对较大，且多由腭扁桃体下极穿入腭扁桃体。该动脉穿过茎突咽肌与翼内肌之间的疏松的蜂窝组织内，易于被牵拉伸展或抽出，因而术中若过度牵拉，可能损伤面动脉主干，造成致命性大出血。此外反复的炎症刺激会导致周围组织纤维化，使扁桃体被膜边界不清，分离操作时可能会过度牵拉切除深部组织，造成深部血管损伤[5]。

术后第5～7天为扁桃体术后易出血期，因白膜脱落易导致创面血管破损出血，研究发现扁桃体术后3～6 h与6～7 d机体血中纤容恢复双峰性增高，这与临床上所谓“原发性出血”及“继发性出血”的发生时间相一致，故机体纤溶性增高可能是引起扁桃体术后出血的重要原因[6]。本文术后迟发性出血病例中有3例为此期间出血。另一方面，因咽痛好转家属预防出血意识下降，患儿进食量大增，粗糙食物摩擦创面出血。在迟发性出血病例中，有2例在术后均有吃肉饼及硬性食物。

术后创面感染也是扁桃体术后出血的一个重要原因。因怕疼痛不敢漱口，不敢进食，不敢讲话，导致创面白膜感染，白膜污秽色，口腔异味。扁桃体窝感染后创面炎性反应，局部血管扩张，血管通透性增加，出血概率升高。上呼吸道感染引起患儿咳嗽，咳嗽剧烈时会导致血管或组织裂开出血[7]。本文活动性出血病例中2例存在感染因素，1例伤口感染，1例上呼吸道感染。

儿童扁桃体术后出血的处理：⑴应迅速判断:①血管性出血还是创面渗血。②动脉性出血还是静脉性出血。若痰中带血，吐几口，没有大口大口的吐出鲜红色血液，一般是创面渗血或白膜脱落引起创面小血管出血。一般用冰水含在口腔，下颌部冷敷，大部分出血自行停止。若连续从口中吐出鲜红色血液，甚至满口腔鲜红色血液，有时从鼻腔呼出，应考虑动脉性出血，立即送往手术室全麻插管止血；若扁桃体残留出血，一般出血不止，也应全麻插管止血。若创面表面为静脉破裂出血，暗红色血液从口中连续吐出，但不像动脉性出血凶猛，一般也应全麻止血。若扁桃体创面有积血块或暗红色污秽物积聚，应用生理盐水漱口，后用双氧水含在口腔内数分钟，若见明显活动性出血点，应立即手术止血。和成人出血比较，小儿术后出血更应积极主动止血，切忌犹豫，耽误宝贵止血时间。⑵术后处理应不影响呼吸防止上呼吸道堵塞为原则，压迫时不应盲目，应有效压迫且不影响呼吸，若患儿配合好，一般有效压迫大多能暂时止血，若盲目压迫，血液又吐不出，积易堵塞上呼吸道。若活动性出血充满口咽部应嘱患者迅速吐出或快速吸出，尽量头低位，若看清创面出血处或大概出血点，应有效针对性压迫止血，动作要轻、准，又不影响呼吸，同时又能吸出或吐出血性分泌物。切迹盲目压迫，导致血性分泌物积聚喉腔，堵塞上呼吸道。⑶若患者神志淡漠、烦躁、谵妄等休克症状，应迅速吸出口咽部血性分泌物，吸出后迅速插管或气管切开，确保呼吸道通畅。同时立即开放静脉输液通道，抗休克处理。若出现上述症状切忌压迫口咽部，因咽部保护性反射减退，极易堵塞上呼吸道。全麻止血时和麻醉师密切配合，若出血量大，应一手有效压迫止血，一手帮助吸引，同时暴露出视野，配合麻醉师迅速插管全麻。麻醉成功后应吸出呼吸道误吸血液，若误咽血性分泌物，应插入胃管抽出血性分泌物。

低温等离子扁桃体切除术具有手术时间短、手术视野清楚、术中出血少等优点，但因出现白色创面，有时掩盖创面出血血管的有效处理，应引起手术者的注意。若术中交替使用消融和止血模式，正确处理出血血管，加之严格在扁桃体外间隙内规范操作，不失为一种值得推广的儿童扁桃体切除方法。

[1]Windfuhr J，Seebafer M．Classification of hemorrhage following tonsillectomy[J]．J Laryngol Otol，2001，115：457-461．

[2]Randall DA，Hofter ME.Complications of tonsillectomg and adenoidectomy[J].Otolargngol Head Neck Sury，1998，118(1)：61-68.

[3]Rasmussen N.Complications of tonsillectomy and adenoidectomy[J].Otolaryngol Clin N Am，1987，20(21)：383-390.

[4]胡雨田.耳鼻咽喉科全书[M].第二版.上海：上海科学技术出版社，2000：22.

[5]神平，刘稳，李红权.低温等离子消融扁桃体切除术后出血的原因与对策[J].徐州医学院报，2014，34(3)：190.

[6]刘涛，梁传余，赵菊梅.扁桃体术后出血22例分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10(1)：57-58.

[7]刘大波，谭宗瑜，钟建文.儿童扁桃体腺样体低温等离子手术迟发性出血的初步研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(5)： 376.

The Causes and Strategies of Child's Tonsil Postoperative Bleeding after Low Temperature Plasma Ablation

LIYu-guang,ZENGJing-yu,LIUQian

(The184thHospitalofThePeople,sLiberationArmyofChina,YintanJiangxi335000)

Objective:To investigate the causes of child's tonsil postoperative bleeding after low temperature plasma ablation and propose the corresponding strategies. Methods: Retrospective analysis of information from 404 children patients with tonsil resection by low temperature plasma ablation or by ablation in combination with adenoidectomy in our department from January 2011 to March 2015. Results: Among 404 cases, there were 6 patients with active bleeding with postoperative hemorrhage rate was 1.49%. Among 6 patients, there were 2 cases of primary hemorrhage and 4 cases of late-onset active hemorrhage. Primary hemorrhage was mainly caused by inappropriate treatment of bleeding vessels and late-onset hemorrhage was mainly caused by infection after surgery. Three cases of postoperative bleeding stop bleeding after conservative treatment and 3 cases stop bleeding after another general anesthesia intubation. The hemostatic rate that required postoperative general anesthesia intubation was 7.42‰. Conclusion: The bleeding rates of children after tonsil resection by low temperature plasma ablation are very low. The bleeding is mainly caused by inappropriate treatment of bleeding vessels or infection after surgery. The conservative treatment or general anesthesia intubation are needed for children to stop the postoperative bleeding based on hemorrhage conditions.

Children;Low temperature plasma ablation;Tonsillectomy;Hemorrhage

R762

A

1001-5779(2016)04-0606-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.030

2016-01-13)(责任编辑：刘仰斌)