2例RARS-T病例分析及文献复习*

钟雯婷,李海亮

(赣南医学院第一附属医院血液科，江西　赣州　341000)



2例RARS-T病例分析及文献复习*

钟雯婷,李海亮

(赣南医学院第一附属医院血液科，江西赣州341000)

RARS-T;文献复习

难治性贫血伴环形铁粒幼细胞及血小板显著增多(Refractory anaemia with ring sideroblasts associated with marked thrombocytosis,RARS-T)，是血液系统恶性肿瘤，它结合了骨髓增殖性肿瘤(Myeloproliferative neoplasm,MPN)和骨髓增生异常综合征(Myelodysplastic,MDS)的特点，是一个罕见疾病。2011年造血与淋巴组织肿瘤WHO分类第四版中仍将RARS-T定为暂定疾病。RARS-T此病不仅诊断困难，而且病例数太少，目前缺乏统一的临床治疗方法。现报道我科2013年收治的2例RARS-T患者。

1　病例资料

例1：患者，男，57岁，因头昏乏力4月入院。无发热，无咳嗽咽痛，无头晕头痛，无腹痛腹胀，无牙龈出血及鼻出血。入院查体： BP 135/72 mmHg。浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：血分析：WBC 18.75×109·L-1、Hb 80 g·L-1、PLT 1 300×109·L-1、RET 101.8×109·L-1。骨髓细胞形态：有核细胞增生活跃，原粒占2.5%，非红系占1.5%，铁粒幼细胞43%、环状铁粒幼红细胞49%。骨髓活检结果：骨髓增生极度活跃，红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主；粒系增生活跃，以偏成熟粒细胞为主；巨核细胞增生活跃，多为胞体较大/多分叶核巨核细胞，可见簇状分布；网染(++)。融合基因JAK2V617F 5.78×109·L-1，BCR/ABL、ETV6-PDGFRB、MPLW 515 L/K均阴性。骨髓染色体：46，XY[20]。腹部B超示：脾脏测值增大(长径 121 mm 厚径40 mm)。临床诊断为RARS-T。给予羟基脲治疗，同时给予拜阿司匹林，双嘧达莫抗血小板聚集，改善循环，水化碱化及输红细胞支持治疗。患者头昏乏力症状逐渐改善，血小板逐渐下降至正常。出院后患者坚持服用羟基脲治疗，每周监测血分析，根据血分析结果，调整羟基脲用量。患者血红蛋白逐渐上升至95 g·L-1，血小板波动在365×109～435×109·L-1。

例2：患者，女，68岁，因头昏乏力3年，加重1月入院。伴活动后胸闷心悸，纳差，无腹痛腹胀，无牙龈出血及鼻出血，无发热，无咳嗽咽痛。入院查体： BP 134/74 mmHg。浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。全腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：血分析：WBC 5.00×109·L-1、Hb 66 g·L-1、PLT 910×109·L-1、RET 0.03×109·L-1；骨髓细胞形态示：有核细胞增生明显活跃，原粒占2.5%，非红系占3.3%，铁粒幼细胞45%，环状铁粒幼红细胞40%。骨髓活组织检查示：红系增生活跃，幼红细胞簇状分布；粒系增生活跃；巨核细胞增生活跃，可见单核及小圆形巨核细胞；网染(++)。融合基因JAK2V617F 4.78×103·L-1，BCR/ABL、ETV6-PDGFRB、MPLW 515 L/K均阴性。骨髓染色体：46，XX,inv(9)(p13q13) [20]。腹部B超示：脾厚 41 mm。临床诊断为RARS-T，给予羟基脲治疗，血小板逐渐下降，血红蛋白逐渐上升至100 g·L-1。出院后患者坚持服用羟基脲0.5 g·d-1治疗，血红蛋白波动在90～100 g·L-1，血小板波动在300×109～400×109·L-1。

2　讨　论

RARS-T被暂时性的归类于骨髓增殖/骨髓增生异常疾病未分类型(MDS/MPN-U)。它在2008年造血与淋巴组织肿瘤WHO分类中的诊断标准：(1)难治性贫血伴红系病态造血和环形铁粒幼红细胞大于等于15%；(2)骨髓中原始幼稚细胞小于5%；(3)血小板大于等于450×109·L-1；(4)骨髓中出现大不典型的巨核细胞，类似与BCR/ABL阴性的骨髓增殖性疾病(Myeloproliferative diseases,MPD)中的异常巨核细胞；(5)没有del (5q), t (3; 3) (Q21, Q26), or inv (3) (q21q26)。RARS-T存在JAK2V617F突变，Tet2突变和较少的MPL W515 K/L突变，这些突变可能造成此类疾病的骨髓增殖的特性。

Gurevich I等[1]分析了18例RARS-T病例，他们推断RARS-T是一个发病机制异质的疾病，大约60%的病例有JAK2V617F表达，与MPN相似，而环形铁粒幼红细胞可能是其第二特征。Broseus J等[2]分析了111例RARS-T患者和33例难治性贫血伴环状铁粒幼细胞(RARS)患者中SF3B1的突变频率，发现在RARS-T中，有SF3B1突变的患者中位生存期要好于无SF3B1突变的。RARS与RARS-T可通过JAK2V617F进行区别。在RARS-T患者中，SF3B1和JAK2突变是两个独立的预后较好的因素。SF3B1突变可以判断RARS-T患者的预后。年轻、存在JAK2V617F和SF3B1突变是RARS-T患者主要的预后较好的因素。他们的研究证实了RARS-T是一个独立的疾病。

最近有报道用来那度胺(lenalidomide)成功治疗2例RARS-T患者[3]。Taylor G等[4]也报道1例有长期RARS-T病史并伴巨脾的患者，用来那度胺成功消退巨脾，同时伴随JAK2V617F表达减少，但出现了长时间的严重的血细胞减少。

我们报道的2例病例，均为难治性贫血伴红系病态造血和环形铁粒幼红细胞大于15%；骨髓中原始幼稚细胞小于5%；血小板计数大于450×109·L-1；骨髓中出现不典型的巨核细胞；JAK2V617F表达阳性，没有del (5q), t (3; 3) (Q21, Q26), or inv (3) (q21q26)，并伴轻度脾肿大。治疗上均采用羟基脲治疗，治疗1周左右血小板逐渐下降，血红蛋白逐渐上升，治疗3～4周时血小板基本降至正常范围，血红蛋白升至95 g·L-1左右。本病例报道呈现了此病的特点及进展，他们表现出持续的血小板增多，中重度贫血，并伴有JAK2V617F突变，2例病例均给予羟基脲治疗，取得较理想的结果。而且羟基脲具有不良反应小，无明显骨髓抑制，另外，患者依从性好。由于病例数较少，羟基脲在RARS-T的治疗效果有待更多的病例研究，此病的预后有待日后继续随访。

[1]Gurevich I,Luthra R,Konoplev SN,et al. Refractory anemia with ring sideroblasts associated with marked thrombocytosis: amixed group exhibiting a spectrum of morphologic findings[J]. Am J Clin Pathol, 2011,135(3):398-403.

[2]Broseus J,Alpermann T,Wulfert M,et al. Age, JAK2 and SF3B1 mutations are the main predicting factors for survival inrefractory anaemia with ring sideroblasts and marked thrombocytosis[J].Leukemia,2013,27(9):1826-1831.

[3]G. Huls, A. B. Mulder, S. Rosati, et al. Eicacy of single agentlenalidomide in patients with JAK2 (V617F)mutated refractoryanemia with ring sideroblasts and thrombocytosis[J]. Blood,2010,116(2):180-182.

[4]Taylor G,Culligan D,Vickers MA. Refractory anemia with ring sideroblasts associated with marked thrombocytosis complicated by massive splenomegaly treated with lenalidomide resulting inresolution of splenomegaly but severe and prolonged pancytopenia[J]. Case Rep Hematol,2013,117:718480.

李海亮，男，主任医师。E-mail：gyfylhl@163.com

R733.3

B

1001-5779(2016)04-0616-02

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.034

2015-11-16)(责任编辑：刘仰斌)