叶天士治疗胃脘痛学术思想探析

康宜兵



叶天士治疗胃脘痛学术思想探析

康宜兵

广东省广州市中医医院消化科(广州 510130)

摘要：清代医家叶天士认为脾属己土，脾宜升则健，脾主运化；胃属戊土，胃宜降则和，胃主纳。脾胃共同完成水谷的消化、传输，但各有特点，临证当分而治之。通过反复研读《临证指南医案》中胃脘痛篇，可归纳出其治疗胃脘痛的学术思想：治胃先治肝、治分气血、久病入络、温通胃阳、顾护胃阴、肝风内中等，在临床工作中，有很大的指导价值。

关键词：叶天士；脾胃学说；胃脘痛

叶天士名桂，号香岩，为清代江南名医，温病四大学家之一。《临证指南医案》则系华岫云收集叶氏晚年医案。叶天士天资聪颖，自幼熟读《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等经典，先后拜周扬俊、王子接等著名医家十七人为师，并将各家学说融汇贯通，其医案思辨清淅，言简意骇，善抓主证，对症下药。叶氏认为脾属己土，脏宜藏，脾宜升则健，脾主运化；胃属戊土，腑宜通，胃宜降则和，胃主纳。脾胃共同完成水谷的消化、传输，但各有特点，临证当分而治之。通过反复研读《临证指南医案》中胃脘痛篇，可归纳出其治胃先治肝、治分气血、久病入络、温通胃阳、温补脾阳、顾护胃阴、肝风内动等学术思想，对于临床有很大的指导价值。现整理归纳如下。

1　治胃先治肝

在生理上，肝脾关系密切，肝藏血，主疏泄；脾统血，主运化而为气血生化之源。在病理上，肝脾互相影响。脾胃的升降、运化，有赖于肝气的疏泄。叶氏认为“肝木宜疏，胃府宜降；肝木横逆，胃土必伤，胃土久伤，肝木愈横；治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃，治肝不应当取阳明”。在《临证指南医案》中胃脘痛部分，有49个医案，其中治肝的医案有45个。在临床上肝胆、脾胃相互影响，常表现为以下两型。其一，若情志失调，肝失疏泄，气机壅滞，克土犯脾。故《金匮要略》有云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。其二，饮食劳倦，脾胃受损，损伤中土，脾胃虚弱最易肝气乘虚来犯，导致形成肝脾失和。(1)肝气犯胃:胸痞胃痛，干呕便难，治以川楝子、柴胡疏肝理气，半夏、陈皮化痰和胃，厚朴、杏仁以化痰降逆。(2)肝火犯胃:常以金铃子、川楝子、栀子清肝泄热，柴胡、延胡索、郁金、香附疏肝行气。

肝火犯胃所致呕吐，治以金铃子散、栀子以清泄肝热，香附疏肝理气，小半夏汤以和胃止呕；气逆胸脘不适，治以金铃子散以清泄肝热，小半夏汤以和胃降逆，杏仁、瓜蒌化浊降逆；胃痛连胁，柴胡疏肝理气，川楝子、栀子清肝泄热，钩藤熄风，半夏、陈皮化痰和胃。

2　治分气血，久病入络

《灵枢·玉版》称“胃者，水谷气血之海也”。 脾胃是气血生化之源，而胃经又是多气多血之经。叶氏认为“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。对于久病入络，多以桃仁、当归活血化瘀，以桂枝通阳化瘀。对于久病体弱，强调要缓逐其瘀。(1)肝火犯胃，久病入络:胃痛夜间为甚，治以金铃子散、栀子以清肝泄热，郁金理气活血，桃仁、当归化瘀通络。(2)阳虚血瘀:血瘀之中有气分、血分之分，拟方桂枝茯苓丸化裁。胃痛喜热食，久病入络，治在血中之气。桂枝、韭白通阳化瘀，桃仁、归须活血化瘀，茯苓健脾和胃；久痛脉虚涩，治在血分。桂枝通阳化瘀，桃仁、当归活血化瘀，茯神、远志养心安神。(3)瘀血内阻:久痛形瘦，用缓逐其瘀，桃仁、五灵脂化瘀，蜣螂虫、蛰虫逐瘀，桂枝通阳化瘀。因久病体虚，故作丸服，取丸则缓也、久病缓图之意。

3　温通胃阳，温补脾阳

叶天士继承了东垣补脾升阳之说，同时也吸收了《黄帝内经》“六腑以通为补”的思想，采用温通胃阳法，以通为用，阳气得宣，阴浊自散，则胃气自和。阳虚失运，有胃阳痹阻和脾阳虚损之分。前者胃阳虚，阴寒内盛，腑气不通，胃气上逆，治以温通胃阳为法；后者则以脾阳亏虚，运化失健，痰湿内生，治以温补脾阳为治。(1)温通胃阳:胸中部位最高，治在气分，以通胸之阳，开涤痰涎结聚为法。枳实薤白桂枝汤去枳实合小半夏汤；胃痛得嗳气则舒，为清阳失职，治以辛以通之为法。薤白、桂枝、半夏、干姜等辛开之品，以温通胃阳；痰阻阳郁，纳差不饥，吞酸，脉右弦，半夏、高良姜、桂枝、干姜辛散温通胃阳，茯苓化痰和胃；肝郁阳气不展，浊饮不化，发为胃痛吐酸，渐至噎膈。治以通阳化饮，半夏、桂枝、干姜以辛开通阳，茯苓化痰降逆，枳实降气和胃。(2)温补脾阳：《伤寒论》太阴病，对于太阴脏虚寒证，脾阳虚，运化失司，阴寒内生，阻滞气机，升降紊乱，治以温中散寒。如味淡气短，治以附桂理中汤加减；虚寒痰多，附子理中汤合小半夏汤，附子理中汤温中散寒，小半夏汤化痰降逆和胃。

4　顾护胃阴

李东垣《脾胃论》详于脾而略于胃，叶天士提出了“太阴阴土，得阳则运，阳明阳土，得阴自安”“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”“脾喜刚燥，胃喜柔润”。如情志所伤、外感温热病邪、饮食不节等因素所致胃阴不足时，主张养胃阴，并自创了叶氏养胃汤，选用麦冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑叶、大沙参等甘平或甘凉濡润之品。如胃阴不足，治以麦门冬汤合二陈汤。

5　肝风内动，缓肝养肝

叶天士继承《素问·灵兰秘典》“肝者，将军之官”之说，认为“肝为刚脏”。肝主藏血，主疏泄，为风木之藏，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，表现为肝体不足，肝用太过。肝阳过亢而化风，或肝血不足，阳亢风动。治疗上，或平肝熄风，或养肝柔肝。(1)肝血不足，肝风犯胃:若肝血不足，肝阳升逆无制，法以养血熄风。以生地黄、枸杞子、石斛、桑寄生、阿胶养肝血补肝体。(2)肝风犯胃，胃阴不足:平素阴液不足，肝胃阴亏，风木内旋，治以缓肝益胃法，治以麦门冬汤滋养肝阴，合二陈汤以化痰和胃。

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.016

文章编号：1003-8914(2016)-02-0188-02

收稿日期：(本文校对：汤振邦2015-01-17)

Discussion on the Academic Thought of Ye Tianshi in Treating Epigastric Pain

KANG Yibing

(Department of Gastroenterology, Guangzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangdong, Guangzhou 510130, China)

Abstract：ObjectivePhysician Ye Tianshi of Qing Dynasty believes that the spleen belongs to Ji-earth, spleen is strong when ascending, and spleen is in charge of transportation. The stomach belongs to Wu-earth, stomach is comfortable when ascending, and stomach receives food and drink. The spleen and stomach complete digestion and transmission of food and water, and each has its characteristics. In clinical practice, they should be treated differently. Through repeatedly reading the chapter of stomach pain of Guide to Clinical Practice with Medical Records, it can be concluded that the academic thought of treating stomach pain as follows: the liver should be treated firstly when treating stomach, differentiation of breath power and blood, chronic illness invading collaterals, warmly dredging stomach yang, nursing stomach yin and endogenous wind. In clinical work, the academic thought has great guiding value.

Key words：Ya Tianshi; Theory spleen and stomach; Stomach pain