慢性肝衰竭中医证候规律及顾护胃气治疗初探

2016-03-10詹晓庆茹清静浙江中医药大学04级硕士研究生浙江杭州30053浙江中医药大学附属第二医院浙江杭州30005

广西中医药大学学报 2016年3期

詹晓庆，茹清静（．浙江中医药大学04级硕士研究生，浙江杭州　30053；．浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州　30005）

詹晓庆1，茹清静2
（1．浙江中医药大学2014级硕士研究生，浙江杭州310053；2．浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州310005）

慢性肝衰竭；中医；证候；胃气

慢性肝衰竭是指在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，进而出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群［1］。慢性肝衰竭临床证候较复杂，变证、兼夹证繁多，治疗效果欠佳。目前治疗已由单纯西医转变为中西医结合治疗为主，其中辨证论治是慢性肝衰竭中医诊疗过程中不可或缺的一部分。笔者回顾古今医家对慢性肝衰竭病因病机以及基本证型的认识，并从顾护胃气的角度，对慢性肝衰竭的治疗进行初步探讨。

1　中医对慢性肝衰竭病因病机的认识

根据临床上对慢性肝衰竭的认识，慢性肝衰竭应属于中医“鼓胀”“积聚”“阴黄”的范畴，《内经·水胀论》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，色苍黄，腹筋起，此其候也。”［2］664《金匮要略》又云：“积者，五脏所生，终不移，聚者，六腑所成，发作有时。”［3］较为详尽地描述了鼓胀和积聚的临床特征，与临床上对慢性肝衰竭认识相符。《素问·阴阳应象大论》认为鼓胀的病因病机为饮食不节而致“浊气在上”［2］28。《丹溪心法》提出“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳所致……清浊相混，隧道壅塞，郁而有热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满”，同时认识到“鼓”有“蛊”义，由虫而起［4］。喻嘉言［5］认识到鼓胀乃水裹、气结、血凝所致，且癥积日久可致鼓胀，“凡有癥瘕、积块、痞块皆胀之根”。此外，从“积聚”的角度出发，《黄帝内经》［2］636，695认为邪气客于胃肠，寒温不次，邪气稍至，血气稽留不得行，积聚乃成，又曰：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六腧不通，温气不行，凝血不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。吴谦［6］认为癥瘕乃风寒干及卫气，可与肠外，僻而内著，日以益大，或干及营气，客于胞中，恶血留止，日以益大。关于“阴黄”的论述，《黄帝内经》《伤寒论》中虽无“阴黄”之名，但在论黄疸的过程中都隐含了阴黄的一面，认为阴黄系脾脏寒湿不运，胆汁浸淫，外溢肌肤，则发而为黄。

近代医家唐容川在总结前人的基础上认为“血臌”的发病与接触疫水有关。李成洙［7］认为“鼓胀”可由“黄疸”“积聚”迁延日久，肝、脾、肾失调，气、血、水瘀滞腹中所致。关于阴黄的发病机制，陈洁真等［8］认为阴黄发生的病理过程中，“瘀”“毒”贯穿本病的始终，浊毒内侵肝脏，致肝脏气机不畅而失疏泄，木强乘脾，脾失健运，终致脾阳受损。综合而得，慢性肝衰竭的中医病理因素分类有气、血、水、食、瘀、虫多端。近些年来，茹清静等［9］在前贤的基础上，经过长期临床实践，提出慢性肝衰竭“胃气衰竭”学说，认为“气、血、水、瘀”作为致病之因，贯穿本病的始终，“胃气”为病变之本，与慢性肝衰竭疾病的进展密切相关。

2　慢性肝衰竭中医证候分析

辨证论治是中医诊疗疾病的关键，对不同的证型施以不同治法，以达到治疗之目的。作者结合慢性肝衰竭的中医病因病机以及临床表现，对慢性肝衰竭的中医证型做出如下归纳：因本病乃为日久迁延不愈，正气耗伤，邪气留恋，故多属于本虚标实之证。标实者有血瘀、气滞、水湿、食积等，本虚者又有脾阳虚，肾阳虚，脾气虚，肾气虚，胃气虚、胃阳虚，病位多涉及肝、肾、脾胃，晚期病邪可及心。在疾病发生的不同病理阶段，慢性肝衰竭的中医证候也有所变化。早期，因外感寒湿疫毒之邪，邪气内侵，或因情志不疏，或因饮食失调而致气机不畅，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，脾胃相连，脾气受损，必累及胃，胃为水谷之海，胃气失和，不能化生气血以濡养肝脏，肝失疏泄更甚。此时，正气未虚，主要以邪实为主，证型分布多为气滞、湿阻、食积等证。中期，中焦湿浊之邪久居不散，从阳明之气化热，水热蕴结，或从太阴湿土以寒化，而致水湿内停。气为血之帅，气滞则血停，久则脉道壅塞，而致血瘀。此期正气渐虚，机体以正虚邪实为主，其证型分布多为气滞湿阻、水热互结、瘀结水停、水湿困脾。晚期，后天日损，累及先天，肾火渐衰，无以温煦脾阳，水湿更胜，且肾者主水，肾气受损，则开阖失调，水液停聚于体内。肾阳渐微，日久累及于阴，或因湿热蕴久伤及阴气，又或瘀而化热伤阴，而致阴液不足，最终发展为阴阳两虚。此期正气消残，邪气侵凌，其证多为邪实正虚。其证型虚实掺杂，主要分为阳虚水停、瘀结水留、阴虚水停、瘀结正虚、阴阳两虚等。除此之外，晚期痰积湿阻互结，正虚邪盛，常由于食饮不节或感受外邪而致病情迅速恶化，导致邪闭心窍、阳脱阴竭等变证。

目前，国内外尚缺少针对慢性肝衰竭中医证型的研究，也未形成统一慢性肝衰竭的中医证型标准。张琴等［10］将223例肝炎后肝硬化患者的中医证候和实验室检查结果进行联系，通过统计学分析后显示：肝炎肝硬化是由于湿热疫毒留恋日久，迁延不愈而致正气亏损，若再次遭遇损伤肝脏的种种诱因，可因邪盛正虚，正不胜邪，而致正气骤损，引发慢性肝衰竭。饮酒、情志改变、过度劳累等不利因素可以使机体免疫力降低，成为该病的常见诱因。李秀惠等［11－12］通过临床上对肝衰竭患者的症状、体征进行收集和分析后，将肝衰竭证型分为邪实和本虚两类，常见的邪实类有阳毒内盛、水浊内停、阴毒内结、肝脾血瘀、湿热中阻5个证型；本虚类有肝阳虚、肾阳虚、肾气虚、脾阳虚、肝阴虚、脾气虚、肾阴虚、肝气虚8个证型。姚欣等［13］以聚类的方式对肝衰竭患者的四诊信息进行统计学分析后，得出肝衰竭中医证型可分为湿邪困脾证、热毒炽盛证、肝郁气滞血瘀证、痰蒙神窍证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、和肝胆湿热证等。徐庆年等［14］临床选取了257例慢性重型肝炎患者进行回顾性分析，其中肝硬化患者占到50%以上，腹水发生率均在75．0%以上，结果显示4周至6个月起病的慢性重型肝炎患者以脾肾阳虚证、肝肾阴虚证为主（85．1%）。由此可见，在慢性肝衰竭的中医证型中，脾阳虚、肾阳虚等阳虚表现占有一定比例。

3　顾护胃气在慢性肝衰竭治疗中的运用

胃气理论源远流长，是中医学基础理论的重要组成部分。胃气理论起始于《黄帝内经》，经过历代医家不断完善，成熟于《脾胃论》。关于“胃气”的内涵的主要有以下几个方面［15］：①胃气即胃腑之气，是一种活力极强的精微物质，完成胃腑的受纳和腐熟水谷功能。②以脾胃为中心的整个消化系统功能。《灵枢·本输》提到：“大肠、小肠皆属于胃。”［2］479③泛指人体的精气，李杲在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中说：“悉言人以胃气为本，盖人受水谷之气以生，所谓清气、荣气、卫气、春生之气，皆胃气之别称也。”［16］④舌苔形成以及脉象柔和主要因素。胃气乃后天之本，受纳水谷以滋养五脏六腑，是维持机体正常生理功能的基础，其正常与否与疾病的发生、转归及预后密切相关。从古至今，中医学把“胃气”的盛衰当作评估危重疾病预后的重要指标，《素问·平人气象论》首先提出“平人常禀气于胃，胃者，平人之常气也。人无胃气日逆，逆者死”［2］98，《灵枢·五味》又曰“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃……故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣”［2］661。现代医学临床研究表明，“胃气”影响多种危重疾病的预后，如晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等［17－20］。

慢性肝衰竭有慢性肝病基础，久病则容易导致机体正气损耗，故本病的中医治疗法则为扶正祛邪。钱英［21］也将肝衰竭分为早、中、晚期治疗，以扶正祛邪为法，祛邪注意毒热、痰湿、瘀血的清除，扶正注意益气、养阴、温阳以“存津液、保胃气”。随着慢性肝衰竭中医研究的深入，不难发现慢性肝衰竭中胃气虚衰较为明显，故顾护胃气是慢性肝衰竭有效的治法之一。唐智敏等［22］对107例终末期肝病患者进行胃气评估后，分为“胃气不降”“胃气上逆”和“胃气相对良好”3组，观察患者肝功能储备和死亡率之间的关系，研究显示“胃气相对良好”“胃气不降”“胃气上逆”三组患者肝功能储备依次降低，而死亡率分别为1/21、13/29和35/47，依次上升。茹清静等［9，15，23］根据“腹泻程度”“营养状况”“乏力程度”“神色”“胃气上逆程度”“腹胀程度”“舌苔望诊”“食欲减退程度”等8项指标初步建立了胃气虚损证的证候定量评估模型，并对慢性肝衰竭胃气虚衰证中医治法的基本思路予以初步确立，其中在温阳健脾养肝法治疗慢性肝衰竭方面积累了一定的经验，并结合脐部皮透、保留灌肠等其它中医药治疗方式对肠源性内毒素血症的慢性肝衰竭患者的治疗进行干预，以此来达到顾护“胃气”，提高慢性肝衰竭患者生活质量和延长存活期的目标。

4　小　结

综上所述，当代医家对慢性肝衰竭的病因病机认识与古代医家的认识基本保持一致，慢性肝衰竭的病理因素分类有气、血、水、食、瘀、虫多端。本病病机可概括为肝失疏泄，气滞血瘀，进而犯脾，脾失健运，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，病延日久，累及于肾，肾官开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚；其主要病位在肝，横连于胆，克伐脾胃，下涉于肾，血脉受损，水湿停聚，三焦俱病。通过对慢性肝衰竭中医证候的分析，慢性肝衰竭中医证型多虚实兼夹，标实者有血瘀、气滞、水停、湿阻等，本虚者有肝肾阴虚、脾肾阳虚、脾胃气虚。慢性肝衰竭的治疗以扶正祛邪为主，其中顾护胃气在慢性肝衰竭的治疗中发挥着重要作用。

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