从临床案例中研究临床与微生物检验相互沟通的重要性

余　昊,温见翔,闫津津,文明明,韩美玲,杨　虹

(北京大学深圳医院检验科　518036)



·检验科与实验室管理·

从临床案例中研究临床与微生物检验相互沟通的重要性

余昊,温见翔,闫津津,文明明,韩美玲,杨虹△

(北京大学深圳医院检验科518036)

通过分析北京大学深圳医院微生物检验专业最近一年与临床沟通的案例，采用病例介绍和案例分析，研究临床与微生物检验相互沟通的重要性。通过临床与微生物检验相互沟通，微生物检验人员针对特殊病例特殊标本，改进检验流程，找到临床久治不愈的疑难感染病例的真正病原微生物：分枝杆菌、毛霉和放线菌；临床及时修订治疗方案，避免了误诊误治及延误病情。因此，加强临床与微生物检验相互沟通，开拓微生物检验人员的检验思维，发扬医务人员锲而不舍的专业精神，对临床疑难感染病的治疗成功有着重要的意义。

微生物检验；临床；沟通

随着医学的快速的发展，临床越来越依赖实验室提供的医学数据，这促就了临床医学检验是当今医学中发展最快的专业之一。虽然微生物检验在国内起步较晚，但是感染性疾病的病原学诊断离不开微生物检验，尤其是特殊病原体引起的感染，需要特殊用药特殊治疗。因此注重检验科室与临床的相互沟通显得迫切和必要。

细菌培养是临床微生物检验专业最常用的检测，对于感染疾病的诊断、治疗都有重要意义。随着高科技手段在检验医学中的广泛应用，使大家认识到了引起感染疾病的病原菌由过去认知的普通细菌逐步被常见菌、少见菌等病原体所代替。少见菌引起的感染性疾病具有诊断慢、治疗难等诸多特点。少见菌的检测更具有漏检的可能性，尤其是在穿刺液、脓液等标本中检出少见菌更有难度。笔者从本院2015年的临床案例中研究临床与微生物检验相互沟通的重要性。

1　临床资料

1.1病例患者，女性，36岁，于2015年1月13日入住本院肝胆外科，行微创胆囊切除术后，发生腹腔感染，医生行腹腔穿刺抽取脓液做细菌培养，培养结果为白色念珠菌，临床参照药敏结果进行抗真菌治疗，好转后出院。1个月后，患者自感腹痛并进行性加重，故再次复诊，B超再次显示大量腹腔积液。医生行穿刺后，做了穿刺液细菌培养，4 d后回报结果为阴性。在检测过程的这4 d里，医生已经开始了广谱的抗真菌和抗细菌的大包围治疗，但是患者症状未缓解，腹腔积液继续增加。临床医生不得不再次进行腹腔穿刺，并亲自将脓液标本送到微生物室来，向微生物室工作员讲明了该患者情况。微生物检验专业的工作人员建议除了做细菌培养外，增加做厌氧菌培养、真菌培养和细菌真菌涂片、抗酸杆菌涂片镜检，但结果依然是阴性，患者病情依然未缓解。微生物检验人员又建议增加分枝杆菌培养，于是将留存的脓液标本进行相关处理后，离心取沉淀做分枝杆菌培养和抗酸杆菌涂片检查。抗酸杆菌涂片检查依旧是阴性结果，可是4 d后观察分枝杆菌培养管，发现4个菌落，革兰染色为革兰阳性杆菌而抗酸染色为阳性，马上报给临床有“有速生型的分枝杆菌生长”，临床立即进行针对性治疗。

47岁的胸外科住院男性患者和45岁的肾内科住院男性患者，临床送检脓液标本做细菌培养。培养4 d后均未见细菌生长，微生物检验专业的工作人员将标本接种区的标本，刮下来直接涂片，加做革兰染色和抗酸染色，结果镜下均发现有抗酸杆菌，立即报给临床增加抗酸杆菌涂片检查项目。

1.2病例患者，男性，68岁，于2015年3月2日入住肾内科，临床诊断为腹膜透析腹膜炎。送检的腹水标本打入血培养瓶(包括需氧瓶和厌氧瓶)，28.4/28.9 h报阳，按常规涂片、转种，结果阴性。临床已用广谱抗菌药物和唑类抗真菌药，病情无好转，故临床继续多次送检，血培养仪依然报阳，但转种结果依然是阴性。在第6次报阳的时候，引起了微生物检验人员的注意，将报阳的血培养瓶的液体抽出来离心后涂片接种，涂片依然是阴性，但是48 h培养皿出现了2～3个明显的丝状真菌的菌落，压片镜检可见典型的毛霉菌特征，立即报给临床有毛霉菌生长，并与临床医生讲述了检验过程，告知由于标本含菌量极低，导致前面5次送检标本检查结果均报了阴性结果；同时，提示临床当检验结果和临床不相符时，尽早和微生物室沟通，以尽早引起检验人员的重视。由于患者为肾病患者，避免用两性霉素B，临床用了泊沙康唑治疗。

1.3病例患者，女性，44岁，2015年2月26日入住肾内科，临床诊断为腹膜透析腹膜炎。临床送检标本为穿刺的腹腔脓液。标本浓稠，直接接种做细菌(包括厌氧菌)培养和真菌培养以及细菌真菌和抗酸菌涂片。多次全套检查为阴性，广谱的抗细菌抗真菌治疗效果差，腹腔脓肿无好转。于是患者转院到省城的另一家大医院救治，依然没有找到致病菌，治疗也无好转迹象。为了方便，于2015年4月15日又转回本院住院治疗，此时已是腹腔多发脓肿，病情加重。本院临床科室再次抽出脓液做全套检查，结果阴性。临床医生亲自与微生物检验者交流，讲了该患者的病情，并请实验室人员高度重视此标本；同时再次送检脓液标本。在做完全部检测项目后，检验人员把血培养瓶的盖全部掀开，将剩下的2 mL左右的浓稠的脓液标本打入需氧瓶和厌氧瓶。3～4 d后，除了厌氧瓶报阳外，其他所有检查都是阴性结果。将厌氧瓶抽出液体做涂片和转种，发现革兰阳性的短杆状细菌，抗酸染色阴性。转种平板长出的细菌做质谱分析，结果为啮齿放线菌。临床马上改变用药方案，进行针对性治疗。

2　讨　　论

2.1临床医生考虑不周导致未找到真正的病原菌。分枝杆菌的感染一直是临床诊断和治疗的难点，分枝杆菌感染病例如今又有增加的迹象。而非结核分枝杆菌(NTM)指除结核分枝杆菌复合群(MTC)和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。NTM 广泛存在于自然界，如空气、土壤、动物体表及体液等[1]。按《伯杰细菌鉴定手册》分类法可分为(1)快生长型：在固体培养基上生长不到7 d可见菌落；(2)慢生长型：在固体培养基上生长超过7 d方见菌落[2]。由速生型分枝杆菌引起的感染临床上有增加的趋势，但其感染症状早期与普通细菌感染区分不大，临床上尤其是外科医生很少会想到检查分枝杆菌。穿刺出来的脓液标本，含菌量低，出现假阴性结果的可能性更大。如果临床没有与及时检验科沟通，继续盲目治疗，患者的病情只能继续恶化，最后有导致死亡的可能。2例做细菌培养的脓液标本，临床未申请做抗酸杆菌涂片检查，早期临床症状不典型，医生不考虑分枝杆菌的感染，或者是因为临床医生考虑不周。但是作为一位微生物检验工作者，在检验过程中，发现脓液标本做普通培养为阴性结果时，应该主动拓宽临床思路，增加检验项目，继续完善临床诊断方案。

2.2临床多次送检引起微生物检验工作者对假阴性结果的重视。毛霉菌病又称接合菌病，是一种由毛霉目真菌引起的条件致病性真菌病，在高危人群中如中性粒细胞缺乏、恶性血液病、骨髓器官移植等，毛霉菌病的发病率为2%～3%[3-4]。临床表现多样，其特征为菌丝侵犯血管，引起血栓形成及坏死，产生鼻、脑、消化道及呼吸道等处病变，预后严重。单纯发生于腹腔感染者少见。毛霉病致死率高，早期诊断和两性霉素B针对性治疗以及积极的基础疾病治疗，是获得良好疗效的重要条件。本病例前面5次腹水送检，血培养瓶报阳而直接转种皆为阴性结果，微生物检验人员皆认为可能是因为腹水中含有某些成分导致的假阳性。但是既然临床医生在锲而不舍地送检，肯定有原因，微生物检验人员就应该重视起来，跳出常规的检验流程思维，特殊处理标本。本案例就是由于标本含菌量极低，又按照了常规流程处理标本和整个检验过程，导致前面5次送检标本检查结果均报了阴性结果。

2.3临床医生与微生物检验间的沟通引起了对假阴性结果的重视。放线菌病是一种由放线菌引起的慢性化脓性或肉芽肿性细菌感染，该病的病原学证据较难获得，而临床医生对该病认识不足、警惕性不够，因此早期诊断放线菌病非常困难。由于该科室前段时间毛霉菌引起患者腹腔感染的病例，让他们意识到了与微生物室沟通的重要性，故在患者从外院转回来后，第1次送检标本的同时，就及时和微生物室沟通，要高度关注此标本。这样，才有后来微生物检验人员特殊处理标本的步骤：想办法将标本塞进血培养瓶包括厌氧瓶。该脓液标本含菌量低，所以多次送检，直接接种的培养结果都为阴性；但是标本又比较浓稠且量少，最初临床和实验室的医务人员都没想到要打入血培养瓶，只是按操作规程进行操作[5]。只有在临床和实验室进行沟通后，病例特殊，检验人员才会采取特殊措施处理标本，终于给临床提供了病原学诊断的依据。盆腹腔放线菌病，约占所有放线菌病的20%～25%，病程隐匿，多数无痛感、症状不特异，其表现常似各种不同的疾病[6]，所以实验室提供病原学依据对临床的诊断、治疗至关重要。

以上案例系临床与微生物检验沟通的问题，加强了临床医生要多与微生物检验沟通的意识。经过常规检查、常规治疗后，患者病情仍然得不到好转，临床医生就应该主动和检验人员沟通，互补彼此考虑不周的地方，从标本采集、标本的处理、检验方法等多方面入手，最大限度地降低假阴性报告，这也是对患者负责的工作态度。微生物检验人员要充分发扬自己的专业精神和职业素养，主动和临床沟通，锲而不舍地想尽办法去追寻标本可能含有的病原菌，拓宽检验思维，改进检验流程，特殊标本特殊对待特殊处理，降低微生物检验的漏检率。并且在工作中，要珍惜贵重标本，保留可以保留的标本，为追加检验项目提供可能。同时，实验室人员发现问题后，也要及时主动与临床沟通，甚至不能局限于你所看到的临床电子病历给予的信息。

总之，临床与检验相互的有效沟通，找到临床表现与检验结果不一致的原因，以便更好地服务于病患。这样，不但可以增进彼此间的相互理解，消除彼此间的误会，增加彼此间的信任度，还能促进实验室提高病原菌的检出力，尤其是少见菌的检出率，从而降低标本病原菌的漏检率，最大限度地为临床的疑难杂症提供病原学诊断依据，进而进行针对性的及时治疗，提高患者的生存率，降低医疗资源的浪费，改善医患矛盾。如此良性循环，不断提高了临床医生和实验室人员要加强沟通的意识，从而推动医学事业积极、健康的发展。同时，从以上病例中我们也意识到如何降低标本中病原菌漏检率的重要性，尤其是含菌量极低的标本。随着分子生物技术的发展，病原菌的鉴定越来越不成问题，但是如何把病原菌从标本中捞出来，尤其是含菌量极低的病原菌，也是微生物检验一个重要的努力发展的方向。

因此，加强临床与微生物检验相互沟通，开拓微生物检验人员的检验思维，发扬医务人员锲而不舍的专业精神，对临床疑难感染病的治疗成功有着重要的意义。

[1]Falkinham JO．Nontuberculous mycohacteria in the environment[J]．Clin Chest Med，2002，23:520-551．

[2]何国钧，潘唏．非结核分支杆菌病[J]．中华结核和呼吸杂志，1998，21(3):131．

[3]Teixeira CA,Medeiros PB,Leushner P,et al.Rhinocerebral mucormycosis:literature review apropos of a rare entity[J].BMJ Case Rep,2013,5:12-15.

[4]Maertens J，Demuynck H，Verbeken EK，et al.Mucormycosis in allogeneic bone marrow transplant recipients:report of five cases and review of role of iron overload in the pathogenesis[J].Bone Marrow Transplant,1999,24(3):307-312.

[5]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京：东南大学出版社，2006.

[6]Acevedo F，Baudrand R，Letelier LM，et al．Actinomycosis：a great pretender．Case reports of unusual presentations and a review of the literature[J]．Intern Infec Dis，2008，12(4):358-362．

，E-mail：yhkrsy@yeah.net。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.17.064

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1673-4130(2016)16-2497-02

2016-02-15

2016-05-06)