多学科合作情景模拟培训在ICU早期康复护理培训中的应用

吴奇云，殷超鸣，蒋玲，冯世萍

Application of multi discipline collaborative situation simulation training in early rehabilitation nursing training in ICU

Wu Qiyun,Yin Chaoming,Jiang Ling,et al

(Affiliated Suzhou Municipal Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 215000 China)



多学科合作情景模拟培训在ICU早期康复护理培训中的应用

吴奇云，殷超鸣，蒋玲，冯世萍

Application of multi discipline collaborative situation simulation training in early rehabilitation nursing training in ICU

Wu Qiyun,Yin Chaoming,Jiang Ling,et al

(Affiliated Suzhou Municipal Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 215000 China)

摘要：[目的]探讨多学科合作情景模拟培训在重症监护室(ICU)早期康复护理培训中的应用效果。[方法]由临床医师及康复医师共同兼任培训者与情景合作者，通过模拟情景对我院重症监护室42名护士进行早期康复护理培训，比较培训前后护士的自信心水平，同时调查护士对培训模式的效果的评价。[结果]除风险认知外，培训后护士对于ICU早期康复护理能力的自信心水平较培训前提高(P<0.05)，受训护士对培训效果评价较高。[结论]多学科情景模拟培训能够提高护士早期康复护理的自信心水平，提高护士沟通合作及病情观察等能力，是一种有效的医学继续教育培训模式。

关键词：多学科合作；情景模拟培训；重症监护室；早期康复护理；自信心

重症医学科的病人常因各种原因需要长期卧床，这往往会导致病人心理焦虑、皮肤损伤、肺部感染、关节挛缩、ICU获得性神经肌肉衰弱等并发症的发生[1]。早期康复训练可以缩短病人机械通气时间和ICU住院时间，降低相关并发症的发生，有利于预后日常功能的改善[2-3]。然而ICU病人病情较重、配合能力低，早期康复训练存在一定的风险，且对于护理人员的知识技能、临床思维和学科间协作能力要求较高。情景模拟培训可以使受训者在安全可控、可重复、无风险的环境下进行护理操作，增加护士护理操作技能和处理临床急危事件的信心，提高沟通自我效能等[4-5]。本研究将多学科间合作情景模拟的教学方法应用于ICU早期康复护理培训中，取得了较好的效果。现报道如下。

1对象与方法

1.1对象选取我院重症医学中心在岗护士42人，均为女性，年龄23岁～41岁(27.21岁±4.30岁)；专科23人，本科19人；在ICU工作年限1年～22年(5.70年±3.12年)。配合培训的ICU临床医师8人，康复医师4人，年龄23岁～41岁(28.21岁±4.30岁)；本科1人，硕士研究生9人，博士研究生2人；副主任医师2人，主治及以下医师10人。

1.2培训方法

1.2.1培训目标本次多学科间合作ICU早期康复护理情景模拟培训的目标是提高护理人员早期康复锻炼的评估能力和锻炼过程中的病情观察能力；增强护士向病人进行康复训练的宣教和演示技巧；加强护理人员在早期康复护理过程中与清醒病人的有效沟通能力和学科间的团队协作能力；进一步增强风险意识，妥善安置各种管路，及时发现异常并正确处理。

1.2.2培训方法将42名护理人员根据年资、年龄分成8组，共培训10个学时，分为三部分：①理论培训课，共4个学时。主要采用集体理论学习的形式，由ICU科主任和康复科主任进行授课，讲解ICU病人的整体生理评估、早期康复训练的方法和技巧，如主动抬头、由平卧位到坐位、端坐床边、床旁坐位、床旁站立等方法。②分组情景模拟实验课(周一至周五下午)，共4个学时。根据设计的案例建立模拟病床和相关仪器设备，操作对象为多功能模拟人，每个培训组由一名ICU医师和一名康复理疗师共同参与，最后由ICU科主任在每组模拟操作后进行指导点评；模拟案例和情景设计在培训前由ICU主任医师和护士长共同设计案例并根据培训目标设定模拟情景，具体为：病人，男性，65岁，因“反复咳、痰、喘10余年，再伴发热半月余”入院，后不慎跌倒致右侧第6肋骨骨折，肺撕裂伤引起右肺气胸，予以右侧胸腔闭式引流；随后1 d病人出现胸闷气急加重，血压下降伴意识不清转入ICU，诊断为“重症肺炎、慢性阻塞性肺部疾病急性发作、呼吸衰竭、右侧肋骨骨折、右侧气胸”，转入后予以气管插管呼吸机辅助呼吸，使用血管活性药物等对症治疗，入ICU 4 d后病人病情好转，意识清，定向力良好，能合作，生命体征平稳，经口气管插管机械通气，血氧饱和度95%(吸氧浓度40%)，有留置胃管、尿管、右锁骨下深静脉置管(CVP监测)、右侧胸腔闭式引流管，病人昨日停用血管活性药物，现药物治疗为消炎、平喘、保护重要脏器功能、维持酸碱电解质平衡等；要求护士对病人进行全面整体评估，向病人演示进入早期康复训练的配合方法、具体步骤；掌握操作过程中的观察注意事项和如何进行循序渐进式的康复训练；并通过情景设计中出现的问题及时同医师进行正确的应急处置，如病人出现呼吸频率过快、面色苍白、血压下降、引流管或气管插管脱落或移位等。③讨论课，共2个学时。实验培训课结束后由组长汇报每组培训中的操作经验和存在问题，并共同进行讨论和总结。

1.3评价工具①早期康复护理能力自信心评价表。自行设计，主要从护士个人对于早期康复训练需要的技术操作、合作沟通、风险认知、临床决策4个层面的能力自信心程度进行设计，共8个条目，每个条目设没有信心(1分)、有一点信心(2分)、有信心(3分)和很有信心(4分)4个选项；分别于培训前及培训全部结束后发放。②以多学科合作情景模拟培训作为继续教育培训模式的效果评价调查表。自行设计，共7个条目，每个条目设“完全不同意”“不同意”“不确定”“同意”“完全同意”5个选项；调查表于培训全部结束后发放。

1.4统计学方法采用SPSS 19．0软件进行数据录入和分析。自信心水平结果采用中位数(M)[四分位间距(QR)]进行描述，培训前后比较用Wilcoxon符号秩检验；将信心水平进行二分类资料转换(即将“有信心”与“很有信心”列为自信心水平高，“没有信心”和“有一点信心”列为自信心水平低)，通过心理行为研究的效应量(effect size，ES)描述处理效应的大小即多学科合作模拟培训对各能力自信心水平提高影响的大小；用百分比描述受培训护士对培训模式的效果评价。

2结果

2.1培训前后护士自信心水平比较(见表1)

表1　培训前后护士自信心水平比较[n=42，M(QR)]　分

2.2多学科合作情景模拟培训的效应量评价根据Cohen(1992年)的Φ效应量大小标准：df=1时，0.1=小效应量，0.3=中等效应量，0.5=大效应量。可见，多学科情景模拟培训在护士的技术操作、向病人介绍演示、根据监护情况评估是否继续康复训练方面的自信心水平提高的影响效应为中等；在和其他医务人员共同商讨病人情况，为下一步计划准备方面的自信心水平的提高影响效应较大。见表2。

表2　多学科合作情景模拟培训的效应量

2.3护士对多学科合作情景模拟培训模式的效果评价(见表3)

表3　护士对多学科合作情景模拟培训模式的效果评价(n=42)　人(%)

3讨论

早期预防、早期介入，将康复训练的重点放在急性期和恢复早期，是功能恢复的关键[6]。早期有效的康复护理可以减少ICU病人的各种长期并发症，促进重症病人预后功能的恢复，国外已有部分监护室将其纳入常规护理工作的内容之一。过去几年的研究成果也表明，病人的最佳结果不仅取决于医护人员的专业技术能力，同时也取决于非技术层面的技能和能力，如临床思维和决策能力、团队协作和沟通能力等[7-8]。ICU病人往往病情较重、管路较多，早期康复训练的执行不但具有一定的潜在风险，需要医务人员有较高的操作技能和临床判断决策能力，且对于团队合作和学科间协作要求较高，ICU的早期康复护理是目前一项较新的临床护理技术，医学院校教育中尚缺乏此类针对性课程，作为医院继续教育项目，需要寻找一种安全、实用、有效的培训模式。

多学科合作情景模拟培训与传统授课式培训有所不同，一方面多学科合作的培训模式创建了学科间模拟合作的平台，使得在培训过程中临床医生、康复医师以及护士等相关专业人员有机地组成具有连贯性的合作组，在模拟案例和突发的情景应对中，以一个紧密联系的整体发挥作用，相互交流，分享知识，情景模拟更具连续性，各角色的专业知识和技能在充分发挥中教学相长，使得培训人员进一步理解团队协作的重要性，加强学科间的合作理念，提高合作的默契程度，营造一种互相支持的氛围；另一方面，情景模拟培训通过对事件或事物发生与发展的环境、过程的模拟或虚拟再现，使受培训者理解培训内容，同时提高其操作能力和自信心。为危重症病人施行早期康复护理工作的技能要求高，潜在风险大，通过设置各种不同级别的情景，有针对性地模拟现场的紧迫感，在安全、可控、可重复的前提下进行模拟演练，并且设置一些差错环节，从不同层面和角度去锻炼培训人员的反应及应急处置能力。

近年来，随着病人安全意识的空前强调和医学伦理学的发展，新的医疗护理技术的开展实施需要特有的医疗资源和高效的管理培训策略来逐渐推进和实现，多学科合作情景模拟的培训方式通过学科间的知识技能互补以及团队间的协作演练，加强实践操作及合作沟通能力，强化临床评判性思维和决策处理能力，保证新知识新技术安全有效地发挥作用，避免实际情况下对病人可能带来的伤害，提高病人满意度。此次培训过程中也存在一些不足，如还需要收集大量的临床案例和情景，情景也会存在一定的疏漏等，进一步建立规范化、专业化的多学科合作情景模拟培训模式、促使其成为医院继续教育模式下的有益补充，尚需进一步的努力探索与改进。

参考文献：

[1]Brower RG.Consequences of bed rest[J].Crit Care Med,2009,37:422-428.

[2]Schweikart W,Pohlman M,Pohlman A,etal.Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated,critically ill patients:a randomised controlled trial[J].Lancet,2009,373:1874-1882.

[3]Ohtake PJ,Trasser DCS,Needham DM.Translating research into clinical practice:the role of quality improvement in providing rehabilitation for people with critcal illness[J].Physical Therapy,2013,93:128-133.

[4]王君俏,陆敏敏,贾守梅,等.内科护理学课程引入高仿真情景教学的探索[J].中高等医学教育,2013(7):124-125.

[5]Shinnick MA,Woo MA.The effect of human patient simulation on critical thinking and its predictors in prelicensure nursing students[J].Nurse Educ Today,2013,33(9):1062-1067.

[6]王叙德.康复护理技术[M].南京:东南大学出版社,2006:32.

[7]Fletcher GC,McGeorge P,Elin RH,etal.The role of non-technical skills in anaesthesia:a review of current literature[J].Anaesth,2002,88:418-429.

[8]Lee FY,Mucksavage P,Canales C,etal.High fidelity simulation based team training in urology:a preliminary inter disciplinary study of technical and nontechnical skills in laparoscopic complications management[J].Urol,2012,187:1385-1391.

(本文编辑崔晓芳)

(收稿日期：2015-03-26；修回日期：2016-01-10)

作者简介吴奇云，主管护师，硕士研究生在读，单位：215000，南京医科大学附属苏州市立医院；殷超鸣、蒋玲、冯世萍(通讯作者)单位：215000，南京医科大学附属苏州市立医院。

基金项目苏州市“科教兴卫”青年科技项目，编号：kjxw2014021。

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.015

文章编号：1009-6493(2016)02C-0682-03