血栓抽吸与替罗非班的不同应用顺序对急诊经皮冠状动脉介入术后慢血流或无复流的影响

程昭栋，杨体霞，周利民，王三刚

(安徽滁州市第一人民医院心血管内科,239000)



·论著·

血栓抽吸与替罗非班的不同应用顺序对急诊经皮冠状动脉介入术后慢血流或无复流的影响

程昭栋，杨体霞，周利民，王三刚

(安徽滁州市第一人民医院心血管内科,239000)

[摘要]目的对比不同顺序应用血栓抽吸及替罗非班对预防急性心肌梗死行急诊经皮冠状动脉治疗(PCI)术后冠状动脉慢血流或无复流的影响。方法97例急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者被计算机随机分为治疗组(49例，先冠脉内注射替罗非班后行血栓抽吸)和对照组(48例，先行血栓抽吸再行冠脉内替罗非班注射)，支架植入术后分析两组发生慢血流或无复流的发生率，另外比较患者出院前左室射血分数(LVEF)、住院期间心血管事件(MACE)及住院期间出血事件的发生率。结果两组在慢血流和无复流的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，出院前左室射血分数、住院期间心血管事件及出院期间出血事件均差异无统计学意义(均P>0.05)。结论与先行血栓抽吸再行冠脉内注射替罗非班相比，先冠脉内注射替罗非班后再行血栓抽吸，在预防急诊PCI术后慢血流或无复流现象的效果相当。

[关键词]心肌梗死；血管成形术,气囊,冠状动脉；机械溶栓；替罗非班；无复流现象

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心血管疾病中危急事件[1]。对于STEMI患者，行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能快速开通梗塞相关血管(IRA)，有效恢复缺血心肌血流灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死范围，保护心脏功能[2-3]。但是STEMI系冠状动脉粥样斑块破裂，局部形成血栓，对富含血栓的冠脉进行介入操作，如通过导丝、血栓抽吸、球囊扩张、支架释放，必然会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性，导致冠脉血流或组织水平灌注不良，必然导致坏死心肌细胞数量的增加，心肌坏死范围的扩大，心功能恶化，住院期间心血管事件(MACE)事件增加[4-6]。目前多数研究中均先采用介入导丝通过狭窄病变后直接采用抽吸导管进行血栓抽吸，之后再应用冠脉内替罗非班注射，进而抑制血栓形成，防止慢血流的发生[7-8]，但在导管抽吸之前，通过导丝之后，理论上对粥样板块或血栓均有破坏，尤其是当抽吸导管进入时，会对已经通过病变部位的导丝产生振动或移位，增加细小血栓的脱落，顺着血流流向冠脉远端血管，进而发生慢血流，而此时替罗非班尚未被注射，无法抗血栓及抗炎。本研究观察在导丝通过病变后立即导管内注入替罗非班，随即进行血栓抽吸，对于急诊PCI慢血流的预防作用。

1对象与方法

1.1 研究对象选取2011年9月至2014年11月我院心内科行急诊PCI 的STEMI 患者97 例，其中男54 例，女43例，中位数年龄71岁。并用计算机随机分为研究组49例(先注替罗非班后血栓抽吸)和对照组48例(先血栓抽吸后再注替罗非班)。研究组中男性28例，女性21例，年龄(70.5±12.2)岁；对照组中男性27例，女性21例，年龄(66.3±12.0)岁，两组在性别、年龄及术前心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流对比差异无统计学意义，具有可比性。

入选标准：(1)符合急诊PCI适应证的STEMI患者；(2)同意接受PCI术；(3)造影示血管完全闭塞，前向血流TIMI0 级，IRA开通并成功植入支架。患者均签署知情同意书,研究方案经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法PCI术前常规口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300～600 mg，阿托伐他汀 40 mg。 术中使用肝素100 U/kg，以标准方法行冠脉造影，完成后送入指引导管，经导管送入导丝，导丝到达IRA远端后，研究组冠脉内给予替罗非班后行血栓抽吸；对照组先行血栓抽吸后，再给予替罗非班冠脉内推注，替罗非班10 μg/kg，不少于5 min，再根据造影结果按标准选择支架植入。

1.3 观察指标记录2组支架植入术后即刻评价TIMI血流。TIMI 血流分级按照经典标准[3]。TIMI分为4 级，TIMI 0～2级，为冠脉血流不良，TIMI 3级，冠脉血流良好； (2) PCI 术后7～10 d行超声心动图检查,测定左心室射血分数(LVEF)。(3) 出血事件观察:包括穿刺部位出血或其他部位出血。 (4) 观察住院期间MACE，包括死亡、再次心肌梗死、靶血管再次血运重建、心功能不全加重(心功能Killip 分级增加1 级以上)、心源性休克及恶性心律失常发作。

1.4统计学处理应用SPASS15.0统计软件，计量资料组间比较用t检验，计数资料组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术后即刻TIMI 3级血流比较研究组TIMI 3级血流情况(46例/49例)与对照组(44例/48例)对比，差异无统计学意义(χ2=0.177，P=0.674)。

2.2两组LVEF、MACE 及出血并发症的比较 研究组与对照组在术后射血分数，住院心力衰竭及出血并发症对比方面差异均无统计学意义。住院期间研究组发生心力衰竭2例，对照组则有4例发生心力衰竭；术后研究组有2例发生牙龈出血或泌尿系出血，对照组有2例发生泌尿系出血或咯血，均在调整抗血小板或抗凝药物剂量后好转，未给予止血药处理。两组患者在住院期间均未出现死亡、再梗死、恶心、心律失常发作，见表1。

表1　两组观察指标比较

3讨论

替罗非班是一种非肽类血小板糖蛋白 IIb / IIIa 受体的可逆性拮抗药，竞争性抑制纤维蛋白原和血小板 GP IIb /III a 受体的结合，从而阻断血小板的交联及血小板的聚集[9]。替罗非班通过阻滞血小板活化的共同途径GP IIb /III a受体,强烈抑制血小板聚集，减少血栓负荷，可减少无复流和慢血流现象的发生，改善临床症状[10]。研究表明[11]，替罗非班对各种刺激因素诱发的血小板聚集都有效。本研究欲探寻更好的替罗非班应用方法和时机，以期达到更好的手术效果，减少慢血流或无复流的发生。

导丝通过病变后立即导管内注入替罗非班，病变远端存在一定浓度的替罗非班，能更早地发挥抗血小板及抗炎作用，防止微血栓形成，进而防止或减少慢血流发生[12]。通过此研究我们发现，对比两种不同顺序应用替罗非班及导管抽吸血栓，未能发现两者在预防PCI慢血流或无复流中的作用差异有统计学意义，提示两种方法均可降低PCI术后慢血流或无复流现象，但未显示出有明显的差异。

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Influence of slow/ no-reflow after different sequences of thrombus aspiration and tirofiban in primary percutaneous coronary interventionsChengZhaodong,YangTixia,ZhouLimin,WangSangang(DepartmenofCardiology,theFirstPeople,sHospitalofChuzhou,Chuzhou239000,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the clinical influence of slow/no-reflow after different sequences of thrombus aspiration and tirofiban in primary percutaneous coronary interventions for acute myocardial infarction.MethodNinety-seven cases of acute STEMI patients were randomly divided into treatment grop (n=49,intracoronary use of tirofiban before thrombosis suction) and control group (n=48,thrombosis suction before intracoronary use of tirofiban) by computer.The occurrence rate of slow/no-reflow,left ventricular ejection fraction(LVEF),major adverse cardiovascular events(MACE) and bleeding events after PCI were compared between two groups.ResultsThere was no significance between treatment and control group in the occurrence rate of slow/no-reflow ),LVEF,MACE and bleeding events were no significant difference between two groups after treatment(P>0.05).ConclusionThe two ways of intracoronary use of tirofiban and thrombus aspiration are safe and effective for preventing slow/no-reflow,and improve myocardial perfusion and prognosis in the near future.

[Key words]Myocardial infarction；Angioplasty,balloon,coronary;Mechanical thrombolysis;Tirofiban;No-reflow phenomenon

(收稿日期：2015-11-01)

Corresponding author:Yang Tixia,Email:yangtixia2008@sina.com

中图分类号:R542.22

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.021

作者简介：程昭栋, 医师,Email:chengzhaodong2007@126.com通信作者：杨体霞，医师，Email:yangtixia2008@sina.com