北京市朝阳区社区卫生服务机构绩效考核改革效果研究

杨非衡，倪娜娜，朱 磊，杨 桦，高运生，何 欢，孙思伟，刘宝花

作者单位：100026 北京市朝阳区卫生信访服务中心(杨非衡)；北京大学医学部公共卫生学院(倪娜娜，何欢，刘宝花)；朝阳区社区卫生服务管理中心(杨非衡，朱磊，高运生)；朝阳区卫计委(杨桦)；北京大学第六医院(精神卫生研究所)，卫生部精神卫生学重点实验室(孙思伟)

北京市朝阳区社区卫生服务机构绩效考核改革效果研究

杨非衡，倪娜娜，朱 磊，杨 桦，高运生，何 欢，孙思伟，刘宝花

作者单位：100026 北京市朝阳区卫生信访服务中心(杨非衡)；北京大学医学部公共卫生学院(倪娜娜，何欢，刘宝花)；朝阳区社区卫生服务管理中心(杨非衡，朱磊，高运生)；朝阳区卫计委(杨桦)；北京大学第六医院(精神卫生研究所)，卫生部精神卫生学重点实验室(孙思伟)

【摘要】目的评价北京市朝阳区社区卫生服务机构绩效考核改革的效果。方法本研究资料来源于2012、2013年北京市朝阳区社区卫生服务管理中心对辖区内29家社区卫生服务机构两年的绩效考核数据，通过对考核指标数据的统计分析来评价绩效考核改革效果。绩效考核指标包括基本医疗工作量、公共卫生工作量、公共卫生工作量在总工作量中的比重、综合K值、医药比、次均门诊费用、人均绩效工资。结果2012、2013年的基本医疗工作量分别为673 756(761 165)、1 110 182(803 117)，公共卫生工作量分别为178 324(72 167)、322 636(133 418)，公共卫生工作量在总工作量中的比重分别为19.78(10.38)%、22.91(13.94)%，医药比分别为0.104(0.031)、0.135(0.059)，每月人均绩效工资分别为3 992(1 940)、2 925(735)元，差异均有统计学意义(P<0.05)；综合K值分别为8 385(982)、8 338(647)，次均门诊费用分别为164.5(56.1)、180.3(38.5)元，差异均无统计学意义(P>0.05)。2012年和2013年的人均基本医疗工作量、医药比、次均门诊费用均与人均绩效工资呈正相关(P<0.05)；2012年和2013年的公共卫生工作量在总工作量中的比重、2012年综合K值与人均绩效工资呈负相关(P<0.05)。结论朝阳区2013年的绩效考核改革取得了一定成效，基本医疗和公共卫生工作量上升，工作重心向公共卫生服务转移，遏制了医药费用过快增长，增强了社区卫生服务机构的公益性；但工作质量和效率未得到显著提高，人均绩效工资各机构间差异减小，改革方案有待进一步完善。

【关键词】社区卫生服务；绩效考核；效果评价

杨非衡，倪娜娜，朱磊，等.北京市朝阳区社区卫生服务机构绩效考核改革效果研究[J].中国全科医学，2016，19(4)：386-391.[www.chinagp.net]

Yang FH,Ni NN,Zhu L,et al. Effect of performance appraisal reform in community health service settings in Chaoyang District in Beijing[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：386-391.

Effect of Performance Appraisal Reform in Community Health Service Settings in Chaoyang District in BeijingYANGFei-heng,NINa-na,ZHULei,etal.CenterforLettersandCallsonHealthService,ChaoyangDistrict,Beijing100026,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of performance appraisal reform in community health service settings in Chaoyang District in Beijing.MethodsThe research data derived from the performance appraisal data of 29 community health service settings under the administration of Community Health Service Management Center of Chaoyang District in Beijing in 2012 and 2013.The effect of performance appraisal reform was evaluated by the statistic analysis of evaluation index data.The performance appraisal indexes included the workload of basic medical care,the workload of public health,the proportion of the workload of public health in the total workload,comprehensive K value,medication ratio,the outpatient expense per visit and average performance pay per person.ResultsThe workload of basic medical care was 673 756(761 165)in 2013 and 1 110 182(803 117)in 2013;the workload of public health was 178 324(72 167) in 2012 and 322 636(133 418)in 2013;the proportion of the workload of public health in the total workload was 19.78(10.38)% in 2012 and 22.91(13.94)% in 2013;the medication ratio was 0.104(0.031) in 2012 and 0.135(0.059)in 2013;the average monthly performance pay was 3 992(1 940)in 2012 and 2 925(735) in 2013 with significant difference between them(P<0.05);the comprehensive K value was 8 385(982) in 2012 and 8 338(647) in 2013;the outpatient expense per visit was 164.5(56.1) yuan in 2012 and 180.3(38.5) yuan in 2013 without significant difference between them(P>0.05).The average workload of basic medical care per person,medication ratio and outpatient expense per visit were positively correlated with average performance pay per person in 2012 and 2013(P<0.05);the proportions of the workload of public health in the total workload in 2012 and 2013 and the comprehensive K value in 2012 were negatively correlated with average performance pay per person (P<0.05).ConclusionThe performance appraisal reform carried out in Chaoyang District in 2013 is to some extent a positive motivation of enhancing the quantity of basic medical services and public medical services.The focus of work is transferring to public health service,which controls the fast growth of medical expense and enhance the public welfare of community health settings.However,work quality and efficiency have not been notably improved,and the gap in average performance pay among different health care setting s was reducing.The reform plan needs to be further improved.

【Key words】Community health services;Performance appraisal;Effect evaluation

2009年4月，中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“社区卫生服务中心(站)要加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，形成保障公平效率的长效机制”[1]。随着深化医改的逐步推进，社区卫生服务机构作为城市卫生服务体系的基础和网底，需要绩效考核的调控和导向保障其健康持续发展[2]，以调动社区医务人员的积极性，避免实行收支两条线管理可能带来的“大锅饭”现象[3]，从而缓解医疗费用的不断增长，解决群众“看病难、看病贵”的问题。为规范社区卫生服务机构管理，完善服务功能，充分调动工作人员积极性，提高服务质量和效率，体现社区卫生服务公益性质，北京市朝阳区社区卫生服务管理中心作为朝阳区全区社区卫生服务机构的主管机构，通过实地调查、文献查阅及专家咨询，探索出一套新的绩效考核方案，于2012年起在全区社区卫生服务机构中推行绩效考核，并于2013年起对绩效考核方案进行了改进。本研究对北京市朝阳区社区卫生服务机构的绩效考核改革效果进行评价，为后续绩效考核方案的改革提供依据，为政府制定相关政策提供数据支持。

1资料与方法

1.1资料来源本研究资料来源于2012、2013年北京市朝阳区社区卫生服务管理中心对辖区内29家社区卫生服务机构(包括20家财政统筹机构和9家社管统筹机构)两年的绩效考核汇总数据，其基础数据来源于医院信息系统(hospital information system)和日常工作记录。

1.2研究方法本研究通过对考核指标数据的统计分析以评价绩效考核改革效果。绩效考核指标的合理选择与标化是绩效考核成功的第一步[4]。《朝阳区社区卫生服务机构绩效考核办法(2012年试行版)》按照“按岗定酬、按绩定酬、按满意度定酬”的原则明确规定了考核指标的内容、权重、标准及评分办法[5]。本研究所采用的考核指标均为经过当量换算后得到的最终数据。

1.2.1基本医疗工作量指社区卫生服务机构提供的基本医疗服务经过工作当量换算所得到的工作量，是反映基本医疗服务提供的指标。

1.2.2公共卫生工作量指社区卫生服务机构提供的公共卫生服务经过工作当量换算所得到的工作量，是反映公共卫生服务提供的指标。

1.2.3公共卫生工作量在总工作量中的比重公共卫生工作量在总工作量中的比重=公共卫生工作量/(基本医疗工作量+公共卫生工作量)，是反映社区卫生服务机构工作重心的指标。

1.2.4综合K值是质量性指标、效率性指标、公益性指标之和，是反映服务质量和公益性的指标。(1)质量性指标：根据社区卫生服务机构绩效考核指标体系得到的考核结果，满分为1 300分。(2)效率性指标：效率性指标=社区卫生服务机构本季度收入/本季度支出×160+本季度医疗收入/本季度医药收入×1 600。(3)公益性指标：由(1-社区卫生服务机构本季度均次门诊费用/全区本季度均次门诊费用平均值)的值决定，该值>20%取500；>5%且≤20%取450；>-5%且≤5%取400；>-20%且≤-5%取200；>-50%且≤-20%取100；≤-50%取0[5]。

1.2.5医药比指社区卫生服务机构医疗收入占医药总收入的比例，医药比的高低标志着药品费用的多少。遏制医药费用的过快增长，降低药品收入是社区卫生服务机构绩效改革的方向和目标之一[6]。

1.2.6次均门诊费用指门诊就诊患者次均的花费。减少大处方，降低次均门诊费用，可以缓解看病贵的现象[7]，增加社区卫生服务机构的公益性，是绩效改革成效的判断标准之一。

1.2.7人均绩效工资指各社区卫生服务机构根据工作量系数和综合K值系数计算出的人均工资。2012年人均绩效工资计算公式：本季度人均绩效工资=全区本季度绩效工资均数×社区卫生服务机构本季度人均工作量系数×综合K值系数；2013年人均绩效工资计算公式：本月人均绩效工资=全区本月绩效工资均数×(社区卫生服务机构本月人均工作量系数+综合K值系数)/2[5]。其中全区本季度(月)绩效工资均数根据全区本季度(月)绩效工资可分配量和全区本季度(月)工作量综合决定；工作量系数=∑(基本医疗工作量×标准当量值+公共卫生工作量×标准当量值)/机构所有在岗人数/全区人均工作量；综合K值系数=本季度(月)社区卫生服务机构综合K值/全区综合K值均值。

1.3统计学方法采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计学处理。非正态分布的计量资料以M(QR)表示，2012年与2013年各考核指标比较采用Wilcoxon配对秩和检验，相关性分析采用秩相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本医疗工作量和公共卫生工作量2012年与2013年的基本医疗工作量、公共卫生工作量比较，差异均有统计学意义(Z值均为-4.703，P<0.001，见表1、2)。

2.2公共卫生工作量在总工作量中的比重2012年与2013年的公共卫生工作量在总工作量中的比重比较，差异有统计学意义(Z=-2.705，P=0.006，见表3)。

2.3综合K值2012年与2013年的综合K值比较，差异无统计学意义(Z=-1.611，P=0.107，见表4)。

2.4医药比2012年与2013年的医药比比较，差异有统计学意义(Z=-4.442，P<0.001，见表5)。

2.5次均门诊费用2012年与2013年的次均门诊费用比较，差异无统计学意义(Z=-1.719，P=0.086，见表6)。

2.6每月人均绩效工资2012年与2013年每月人均绩效工资分别为3 992(1 940)、2 925(735)元，差异有统计学意义(Z=-4.703，P<0.001)。除孙河、豆各庄、黑庄户、王四营、金盏社区卫生服务机构外，其余各机构2013年人均绩效工资水平均较2012年降低；2013年人均绩效工资在各机构间的差异减小(见图1)。

2.7相关性分析将2012年和2013年的人均工作量、公共卫生工作量在总工作量中的比重、综合K值、医药比、次均门诊费用分别与人均绩效工资进行相关性分析，结果显示：2012年和2013年的人均基本医疗工作量、医药比、次均门诊费用均与人均绩效工资呈正相关(P<0.05)；2012年和2013年的公共卫生工作量在总工作量中的比重、2012年综合K值与人均绩效工资呈负相关(P<0.05，见表7)。

表1　2012年与2013年基本医疗工作量的比较〔M(QR)〕

表2　2012年与2013年公共卫生工作量的比较〔M(QR)〕

表32012年与2013年公共卫生工作量在总工作量中的比重的比较〔M(QR)，%〕

Table 3Comparison of the proportion of public health workload in total workload between 2012 and 2013

表4　2012年与2013年综合K值的比较〔M(QR)〕

表5　2012年与2013年医药比的比较〔M(QR)〕

表62012年与2013年次均门诊费用的比较〔M(QR)，元〕

Table 6Comparison of average outpatient pay per visit between 2012 and 2013

时间第一季度第二季度第三季度第四季度合计2012年161.9(96.5)178.4(89.9)171.1(58.3)170.1(57.2)164.5(56.1)2013年175.7(54.2)179.1(45.4)178.3(47.1)178.0(42.6)180.3(38.5)

图12012年与2013年各社区卫生服务机构每月人均绩效工资比较

Figure 1Comparison of average monthly performance pay of each community health service setting between 2012 and 2013

表7人均工作量、公共卫生工作量比重、综合K值、医药比、次均门诊费用与人均绩效工资的相关性分析

Table 7Correlation analysis between average workload per person,the proportion of public health workload,comprehensive K value,medication ratio,average outpatient expense per visit and average performance pay per person

绩效考核指标2012年rs值 P值2013年rs值 P值人均基本医疗工作量0.971<0.0010.949<0.001人均公共卫生工作量0.1270.5130.0870.655公共卫生工作量在总工作量中的比重-0.753<0.001-0.801<0.001综合K值-0.5530.002-0.2520.430医药比0.3690.0490.5690.001次均门诊费用0.778<0.0010.679<0.001

3讨论

绩效考核的最终目的并不是单纯地进行利益分配，而是引导员工的工作重心与机构的工作目标保持一致，发挥社区卫生服务机构的公益性。朝阳区社区卫生服务机构自2013年绩效考核改革实施1年以来，取得了一定的进展，同时也存在一些不足。

3.1有效调动了医务人员的工作积极性，工作量上升，工作重心向公共卫生服务转移本研究结果显示，与2012年相比，2013年基本医疗工作量和公共卫生工作量均上升，提示本次绩效考核改革调动了社区卫生服务机构人员的工作积极性，促进了基本医疗服务和公共卫生服务均衡发展。与2012年相比，2013年公共卫生工作量占总工作量的比重呈上升趋势。本研究中的绩效考核改革方案是根据朝阳区社区卫生服务机构的职能和相应的发展方向，通过专家咨询和预试验方法确定具体服务项目的考核当量值，在确定当量时扩大公共卫生服务在考核体系中的比重，以引导社区卫生服务机构的服务提供倾向，将服务重点转向公共卫生服务。

3.2遏制了医药费用过快增长，增强了社区卫生服务机构的公益性医药比值越大标志着机构药品收入占医药总收入的比例越低，患者消费药品费用越少，说明绩效改革对遏制医药费用过快增长、降低药品收入有控制约束力。本研究结果显示，在绩效考核改革实施后，2013年医药比较2012年提高，意味着社区卫生服务机构在处方行为上减少了“以药养医”的趋利行为。相关性分析结果显示，医药比与人均绩效工资水平呈正相关，可见绩效考核方案对提高医药比有正性激励作用。

3.3工作质量和效率未得到显著提高综合K值反映社区卫生服务机构的工作质量和效率，2013年综合K值与2012年相比无差异。相关性分析结果显示，2012年综合K值与人均绩效工资呈负相关，2013年综合K值与人均绩效工资无统计学相关性，说明绩效考核改革对提高社区卫生服务机构服务质量和效率的正性激励作用不足，可能与服务质量和效率难以量化有关。

3.4次均门诊费用变化不明显降低次均门诊费用是绩效考核改革的目标之一，2013年次均门诊费用较2012年相比无差异，说明目前绩效考核改革对降低次均门诊费用没有起到预期作用。分析原因可能是由于受药品零差率政策的影响，医生从开大处方转变为增加医疗项目，这导致了次均门诊费用的增加，但患者可以得到更加全面细致的诊断；也可能与北京市社区卫生服务机构使用大量非基本药物有关，使得次均门诊费用呈增长趋势，据估计北京市社区卫生服务中心平均非基本药物使用量达70%左右[8]。

3.5人均绩效工资水平降低，各机构间差异减小收入问题是广大医务人员最关心的切身利益，工作量增加但绩效工资降低会打消人员工作积极性。2013年人均绩效工资变异度较2012年减小，这是人均绩效工作计算方法调整后的结果。2012年绩效工资刚刚实行，各地区差异过大引起了机构人员的情绪和不满，为缩小地区客观因素所带来的差距，2013年所实行的新的绩效考核办法调整了绩效工资计算公式，使得2013年各机构间差异减小。但令人担忧的是，绩效考核的本意就是通过绩效工资的差异来提高社区卫生服务机构人员的工作积极性，一味减小这种差异，绩效考核便失去了效力，形成了“干多干少都一样”的大锅饭局面，不利于社区卫生服务机构人员工作积极性的提高。未来应继续调整计算公式，探究出人均绩效工资合理的变异范围。

4建议

社区卫生服务机构岗位构成的复杂性、绩效的群体性和行为指标的难以量化等特性决定了绩效考核的难度[9]，建立科学的社区卫生服务考核评价指标体系，加强社区卫生服务的科学化、标准化、规范化管理，将有利于促进和深化社区卫生服务体制改革，有利于规范和引导社区卫生服务的行为[10]。

4.1绩效考核应体现不同社区卫生服务机构的差异性朝阳区存在4种不同的社区卫生服务管理模式[11],同时朝阳区面积大、人口多、城乡二元结构复杂，采用统一的绩效考核指标体系很难做到客观公正。社区卫生服务管理模式不同存在的问题也有差异，如财政统筹模式主要存在人员工作积极性不高的“大锅饭”问题；而社管统筹模式则具有更高的趋利性，损害社区卫生服务机构的公益性。针对不同模式的不同问题应制定不同的绩效考核方案，避免绩效考核的“一刀切”现象。

4.2完善社区卫生服务机构信息化管理绩效考核离不开科学、有效的工作数据支持，绩效考核标准的量化和资料收集的便捷是绩效考核的重要环节。朝阳区社区卫生服务管理中心自2011年底建立了医院信息系统，对全区社区卫生服务机构的服务提供进行记录，能够获得准确的数据。本研究中涉及的基本医疗服务的数据均从系统中获取，较为准确。而公共卫生服务等一些数据仍来源于日常工作记录和上报，不但费时而且容易出错，阻碍了公共卫生服务的发展。因此，加快推进建设一套更为完善和统一的信息记录管理平台，对绩效考核与分配办法的实施有着至关重要的推动作用。

4.3完善考核体系，突出考核指标的效益性、公平性和导向性以提高工作效率和满意度为核心，以公共卫生、基本医疗等工作质量和数量为主要内容，完善考核体系。在注重工作量提升的同时保证工作的质量，以实现质和量的双重进步。对公益性指标(与次均门诊费用相关)在绩效中的权重做出调整，以促进次均门诊费用的降低，提高社区卫生服务效益。根据不同劳动强度和风险系数不断细化三级考核指标，提高考核指标的公平性。增加公共卫生工作量在绩效考核中的权重，发挥考核指标的导向作用，进一步促进社区卫生服务机构工作重心的转移。

4.4建立有效的员工激励机制，提高医务人员积极性绩效考核如果要切实运行并达到预期效果，必须要有有效的激励机制作为后盾。期望理论指出：“人们只有在工作中得到的回报大于所期望的回报，才会对工作满意。”所以要建立医务人员收入稳步增长机制，以提高工作人员积极性和满意度[12]。根据国际经验，除强调经济激励外，还需要采取非经济性措施，如将绩效考核结果作为员工职务升迁、培训发展、荣誉评定等活动的依据，这种非物质鼓励能使员工取得成就感与荣誉感，激发工作积极性。

作者贡献：杨非衡、倪娜娜、刘宝花负责论文撰写；杨非衡、朱磊、杨桦、高运生负责数据收集；何欢、孙思伟、倪娜娜负责相关计算。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：闫行敏)

(收稿日期：2015-10-20；修回日期：2015-12-29)

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.005

通信作者：刘宝花，100191 北京市，北京大学医学部公共卫生学院；E-mail：baohualiu@bjmu.edu.cn

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