超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入、房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障患者的疗效分析

廖武 曾广川 肖琛辉 谭叶辉 刘方梅

超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入、房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障患者的疗效分析

廖武 曾广川 肖琛辉 谭叶辉 刘方梅

目的评价超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入、房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障患者的疗效。方法34例(39眼)闭角型青光眼合并白内障患者,随机分为1组11例(13眼)与2组23例(26眼)。1组完成超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入、房角分离术治疗,2组给予超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入治疗。观察两组患者视力、眼压、房角度数等情况,并进行比较。结果1组患者均完成白内障超声乳化联合人工晶体植入、房角分离术,无后囊膜破裂等并发症。2组患者亦完成白内障超声乳化联合人工晶体植入,术无后囊膜破裂等并发症。两组手术前后组内视力、眼压、房角度数比较,差异具有统计学意义(P<0.05)；两组术前眼压、视力比较,差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后眼压比较差异无统计学意义(P>0.05),1组术后视力为(0.55310±0.25513),明显优于2组的(0.33740±0.24884),两组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组术前房角比较,差异无统计学意义(P>0.05),两组术后房角除9点方向外比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。患者术后浅前房得到改善,房角增宽、高眼压及前房炎症反应等得到控制。结论超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术、房角分离术是治疗闭角型青光眼合并白内障患者的有效治疗途径,对房角的改善更为有利,值得推广。

闭角型青光眼；超声乳化；白内障；房角分离

闭角型青光眼合并白内障的患者一般都具有眼轴短、房角窄、前房浅等解剖特征,晶状体混浊厚度增加,或伴有晶状体悬韧带松弛所致的晶状体相对位置前移,通常成为闭角型青光眼发作的潜在始动因素,是引起原发性闭角型青光眼相对性瞳孔阻滞及前房角关闭的重要原因［1-3］。对于合并白内障的闭角型青光眼患者,晶体摘除,可同时解决瞳孔阻滞和高褶虹膜两大问题 ,同时去除白内障对视力的影响,既能提高视力又能有效控制眼压。作者的研究也证实了这一点［4］。同时,许多研究表明超声乳化白内障吸除联合房角分离术可一定程度降低眼压,手术风险相对小、时间短,并发症少［5,6］。为此作者进行相关研究,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月～2015年9月于广东粤北人民医院眼科就诊伴有白内障的闭角型青光眼患者共34例(39眼),随机分为1组11例(13眼)与2组23例(26眼)。1组男5例(5眼),女6例(8眼),年龄57～70岁,平均年龄(62.00±3.72)岁。2组男10例(11眼),女13例(15眼),年龄44～83岁,平均年龄 (63.92±11.46)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。闭角型青光眼符合以下入选标准：①至少出现下列2种症状：头痛、眼痛、恶心呕吐、视朦；②存在下列1种或多种体征：结膜充血、角膜上皮水肿、色素性角膜后沉着物、中等程度散大固定的瞳孔、浅前房、虹膜节段性萎缩、晶状体前囊下混浊；③急性眼压升高；④房角镜或光学相干断层扫描(OCT)检查可房角狭窄或关闭；⑤单眼发病者的对侧眼同样具有浅前房、窄房角的眼部解剖特征；⑥行超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术时,角膜水肿均得到缓解。排除标准：各种继发性闭角型青光眼、角膜内皮细胞密度<1500个/mm2以及其他眼部与全身疾病(如高度近视、葡萄膜炎、视网膜疾病等和伴随其他影响视力的全身性疾病)、内眼手术史；术中发生后囊膜破裂或人工晶状体未植入囊袋。

1.2 检查方法 分别于手术前和术后1个月完成各项检查,常规行裂隙灯、非接触眼压计、IOL Master、眼科A/B超,角膜地形图和角膜内皮镜。采用托普康公司裂隙灯显微镜和Goldman房角镜进行房角镜检查,前房角按Scheie分级,蔡司HD-OCT前节房角检查并测量房角度数。两种测量房角方法分别记录颞侧9点、鼻侧3点、上方12点、下方6点。

1.3 治疗方法 术前多种方法积极控制眼压,必要时前房穿刺,抗生素及激素滴眼液滴眼,术前30 min采用20%甘露醇静脉滴注,常规消毒铺巾。1组和2组均采用丙美凯因滴眼液表面浸润麻醉,在患者颞侧行透明角膜缘隧道切口,主切口90°方向行透明角膜辅助切口。前房注入粘弹剂,连续居中环形撕开晶状体前囊膜,水分离,超声乳化晶状体核,吸除皮质,囊袋内注入粘弹剂,推注器植入折叠式人工晶状体,吸除粘弹剂,恢复前房,调整人工晶状体的位置,水化密闭切口,2组结束手术。1组推注器植入折叠式人工晶状体,吸除粘弹剂后,卡米可林缩瞳后,用粘弹剂注射针头贴近虹膜根部快速注入粘弹剂分离全周房角。主切口附近房角,从侧切口处进针注入粘弹剂分离。两组结膜囊涂入四环素可的松眼膏,纱布包眼。手术为同一术者主刀完成［4］。

1.4 观察指标 术后1个月观察患者视力、眼压、前房深度、房角的变化及并发症的情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用配对t检验；非正态分布资料以中位数表示,采用Wilcoxon Signed Ranks Test或Mann-Whitney Test非参数检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

1组11例(13眼)闭角型青光眼合并白内障患者均完成白内障超声乳化联合人工晶体植入、房角分离术,无后囊膜破裂等并发症。2组23例(26眼)亦完成白内障超声乳化联合人工晶体植入,术无后囊膜破裂等并发症。两组手术前后组内视力、眼压、房角度数比较,差异具有统计学意义(P<0.05)；两组术前眼压、视力比较,差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后眼压比较差异无统计学意义(P>0.05),1组术后视力明显优于2组(P<0.05)。两组术前房角比较,差异无统计学意义(P>0.05),两组术后房角除9点方向外比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1,表2,表3,表4。患者术后浅前房得到改善,房角增宽、高眼压及前房炎症反应等得到控制。

表1 两组手术前后视力及眼压比较(±s)

表1 两组手术前后视力及眼压比较(±s)

注：与1组比较,aP<0.05；1mm Hg=0.133 kPa

组别 眼数 术前 术后视力 眼压(mm Hg) 视力 眼压(mm Hg) 1组 13 0.25310±0.21956 30.46150±13.81796 0.55310±0.25513 13.61540±3.35506 2组 26 0.15500±0.15976 37.30770±16.77562 0.33740±0.24884a 15.5385±4.60635t1.593 1.269 2.531 1.335P>0.05 >0.05 <0.05 >0.05

表2 两组手术前后房角度数比较(中位数,°)

表3 1组13眼手术前后房角度数比较(中位数,°)

表4 1组13眼手术前后视力及眼压比较(±s)

表4 1组13眼手术前后视力及眼压比较(±s)

注：与术前比较,aP<0.05

时间 视力 眼压(mm Hg)术前 0.25310±0.21956 30.46150±13.81796术后 0.55310±0.25513a 13.61540±3.35506at3.214 4.272P<0.05 <0.05

3 讨论

闭角型青光眼患者在解剖上存在眼部解剖结构异常,发病机制主要是前房浅,周边部虹膜膨隆,机械性堵塞了前房角,阻碍了房水循环而致眼压升高。造成前房角关闭的机制主要有瞳孔阻滞、晶状体因素及虹膜高褶三个方面。对急性闭角型青光眼患者由于其发作时间相对较短,房角尚未形成永久关闭,因而摘除晶状体,可彻底解除瞳孔阻滞,使术后虹膜后退,房角变宽,在一定程度上减轻房角的拥挤,利于恢复小梁网功能,控制眼压升高,阻止房角粘连进一步发展,从而从发病机制上有效地阻止闭角型青光眼的发生［7］。对于合并白内障的闭角型青光眼患者,超声乳化白内障吸除同样因摘除晶状体,去除这一病因而能控制眼压。作者的研究也证实了这一点［4］。

郑东健等［8］对 28 例闭角型青光眼合并白内障患者行白内障超声乳化手术后的房角检查中发现,术后 48% 患者的房角粘连范围未减少。因此,需进一步分离粘连的房角,采用粘弹剂填充钝性分离 360°房角。同时越来越多的学者尝试多种组合方式的联合手术治疗策略。许多研究表明超声乳化白内障吸除联合房角分离术可一定程度降低眼压,手术风险相对小、时间短,并发症少,患者及家属容易接受此手术方式［9］。王华等［10］对55眼房角粘连 >180°的青光眼患者行超声乳化白内障摘除联合内窥镜下的房角分离术时,首次仅用粘弹剂分离房角时发现仅23.6%的房角全部分离,故需进一步行机械分离房角。选择房角镜观察房角开放情况,在仍有粘连的位置再用虹膜恢复器机械压迫分离房角。这样对粘连的房角至少有两次分离,而粘连牢固的房角经历灌注液、粘弹剂及机械压迫分离,基本上能成功分离粘连的房角,仅6 例房角仍有部分粘连(<60°),考虑和术前病程长,反复青光眼小发作,房角粘连时间较长有关。作者也观察到加行房角分离术较单纯超声乳化白内障吸除及人工晶体术后房角开放范围更大,其中房角分离术降低眼压的可能原理为粘弹剂对前房角的钝性分离作用及超声乳化灌注液对前房角的冲击压力分离周边前粘连虹膜,使周边粘连的房角重新开放,灌注液的彻底冲洗增大小梁网通透性,改善房水引流通道功能,进而起到进一步降低眼压作用［11］。也有学者认为房角重新开放可能的原因包括：①正常晶体平均厚度约为 4mm,患白内障后晶体平均厚度约增加 1mm,人工晶体厚度<1mm,比正常晶体及患白内障后的晶体薄很多,通过晶体置换手术之后,前房深度明显增加,晶体虹膜隔后移,减轻瞳孔阻滞。②术中切口密闭,高灌注压反复冲洗房角及两次前房内注入粘弹剂钝性分离前房角,都能促使暂时粘连的前房角进一步开放。③在白内障超声乳化吸出术中,血-房水屏障的破坏,使房水中一些炎症介质释放,如白细胞介素、前列腺素等,将促进小梁网细胞外基质的降解,诱导小梁细胞分裂和增强小梁细胞的吞噬功能,小梁网的通透性增加,房水排出能力增强［12］。宋旭东等［13］采用单纯白内障超声乳化人工晶状体植入术观察对闭角型青光眼合并白内障患者的治疗效果,结果发现仅靠超声乳化手术并不能控制所有的 患者的眼压,但摘除晶状体对治疗闭角型青光眼有利,对房角粘连>6mm的患者,仅行超声乳化手术难以开放其粘连的房角而且降眼压作用不明显。作者也观察到了这点,对这部分患者,采用青光眼引流阀植入,治疗效果良好

总之,超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术、房角分离术是治疗闭角型青光眼合并白内障患者的有效治疗途径,对房角的改善更为有利,值得推广。

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Analysis of curative effect by phacoemulsification combined with intraocular lens implantation and goniosynechialysis in the treatment of angle-closure glaucoma complicated with cataract

LIAO Wu,ZENG Guang-chuan,XIAO Chen-hui,et al.Guangdong Yuebei People’s Hospital,Shaoguan 512026,China

ObjectiveTo evaluate curative effect by phacoemulsification combined with intraocular lens implantation and goniosynechialysis in the treatment of angle-closure glaucoma complicated with cataract.MethodsA total of 34 patients (39 eyes) of angle-closure glaucoma complicated with cataract were randomly divided into group 1 with 11 cases (13 eyes) and group 2 with 23 cases (26 eyes).Group 1 received phacoemulsification combined with intraocular lens implantation and goniosynechialysis for treatment,and group 2 received phacoemulsification combined with intraocular lens implantation for treatment.Observation was made on vision,intraocular pressure and chamber angle degree in both groups for comparison.ResultsGroup 1 received successful phacoemulsification combined with intraocular lens implantation and goniosynechialysis,without complications of posterior capsular rupture.Group 2 received successful phacoemulsification combined with intraocular lens implantation,without complications of posterior capsular rupture.The difference of vision,intraocular pressure and chamber angle degree before and after operation had statistical significance in both groups (P<0.05).There was no statistically significant difference of preoperative intraocular pressure and vision between the two groups (P>0.05).The difference of postoperative intraocular pressure also had no statistical significance between the two groups (P>0.05).Group 1 had obviously better postoperative vision as (0.55310±0.25513) than (0.33740±0.24884) in group 2,and their difference had statistical significance (P<0.05).There was no statistically significant difference of preoperative chamber angle degree between the two groups (P>0.05).The differences of postoperative chamber angle degree between the two groups had statistical significance,with exception of 9 clock direction (P<0.05).Both groups had improved postoperative shallow anterior chamber and controlled widened chamber,intraocular hypertension and inflammatory reaction in anterior chamber.ConclusionCombination of phacoemulsification,intraocular lens implantation and goniosynechialysis is an effective treatment measure for angle-closure glaucoma complicated with cataract patients.This method is beneficial for improving chamber angle,and it is worth promoting.

Angle-closure glaucoma; Ultrasonic emulsification; Cataract; Goniosynechialysis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.24.005

2016-11-21］

2014年韶关市医药卫生科研项目(项目编号：Y14061)

512026 广东粤北人民医院