保险合同限定投保人治疗方式格式条款被判无效

杨承慧+杨维松

2015年12月，《最高人民法院公报》发布一起保险纠纷案件审判指导案例，确立了该类保险纠纷最新的司法指导标准，即：保险公司以保险合同格式条款限定被保险人患病时的治疗方式，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的。被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险公司不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任。

没有选择合同指定治疗方式，投保人患重疾遭拒赔

居住在江苏省淮安市淮安区淮城镇友谊路的王玉国先生于2009年7月30日和中国人寿保险股份有限公司淮安市楚州支公司签订了一份保险合同，合同约定：险种名称为康宁终身保险合同（2007年修订版），保费金额为2万元，保险期间为终身。

该康宁终身保险条款（2007年修订版）第五条第一款约定，被保险人于合同生效之日起180日后，初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金的二倍给付重大疾病保险。

第二十三条重大疾病的名称及定义如下：“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内。”

合同签订后，王玉国分别于2009年8月1日、2010年8月10日缴纳保费共计4600元。

2011年2月12日，王玉国经淮安市第一人民医院确诊为主动脉夹层（Stan-ford B型），并建议转上级医院继续治疗。

2011年2月17日至2011年3月4日王玉国在江苏省人民医院行主动脉夹层覆膜支架隔绝术。

王玉国出院后认为其符合购买的保险的理赔条件，但是其后王玉国多次要求中国人寿保险股份有限公司淮安市楚州支公司给付保险金，楚州支公司却因王玉国所患疾病（手术）不符合合同约定的保险责任范围而拒绝赔偿。

王玉国无奈将保险公司告上法院。

案例焦点：保险条款滞后于目前医学技术

法院受理该案后，审理期间，于2012年4月27日根据原告申请，委托江苏省人民医院司法鉴定所对王玉国申请的事项进行鉴定。

该所于2012年6月11日作出了鉴定意见书，鉴定意见为：“王玉国所患的主动脉夹层（Stanford B型）属于主动脉疾病;主动脉夹层覆膜支架隔绝术比中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款（2007年修订版）第23条第10款约定的开胸手术创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低;主动脉夹层覆膜支架隔绝术是主动脉手术，但其无需实施开胸进行;患者的病情更加适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术，属于介入主动脉修补范畴。”

2012年7月10日该所还对法院的有关咨询作出答复：“1.随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展。许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代。被鉴定人王玉国所患疾病为主动脉夹层（StanfordB型），该病患更适合用介入的方法行主动脉夹层覆膜支架隔绝术。对其实施的主动脉夹层覆膜支架隔绝术是主动脉手术，属于介入主动脉修补范畴，相对于传统的开胸手术，具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的优点，目前已取代了传统的开胸手术。2.对照委托方提供的中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款（2007年修订版）第23条第10款规定“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术……被鉴定人接受的主动脉夹层覆膜支架隔绝术为主动脉手术，本术式与开胸手术虽途径不同，但目的一致，因其无需实施开胸，故创伤更小。本所用法医学及临床医学知识理解主动脉手术之本意为治疗主动脉疾病，治疗采用创伤小、死亡率低、并发症发生率低的方法为合理行为，新的术式取代旧的术式是科学的进步，具体手术途径非本条款的核心内容。3.本所鉴定主张已表达明确，本案矛盾焦点为保险条款滞后于目前医学技术所致。”

格式条款免责无效，保险公司不能因此拒赔

最后法院认为，根据江苏省人民医院司法鉴定所法医临床鉴定意见书及答复函意见，原告王玉国所患主动脉夹层（Stanford B型）疾病属于主动脉疾病，符合康宁终身保险合同约定重大疾病的保险范围，该合同第23条第10款项目关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。按照常理理解，重大疾病并不会与某种具体治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权力，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款无效。

而且，随着医疗技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代，而重大疾病保险的保险期间往往很长甚至终身，因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式，不符合医学发展规律，保险公司不能因为被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而拒绝理赔。

法院判被告中国人寿保险股份有限公司淮安市楚州支公司于本判决书生效后十日内给付原告王玉国保险金4万元。

2015年12月，《最高人民法院公报》发布该起保险纠纷案件审判指导案例，确立了该类保险纠纷最新的司法指导标准。无疑，该审判指导案例对推进保险业规范发展，维护投保人合法权益影响深远、意义重大。