不典型肺结核的CT诊断与鉴别诊断

甘中亮　张金增

(信阳市第一人民医院 放射科　河南 信阳　464000)



不典型肺结核的CT诊断与鉴别诊断

甘中亮张金增

(信阳市第一人民医院 放射科河南 信阳464000)

【摘要】目的总结诊断不典型肺结核的方法，提高诊断水平。方法回顾性分析2014年1月至2015年1月信阳市第一人民医院收治的48例不典型肺结核患者的诊断结果。结果结节或肿块型13例，阶段性阴影9例，肺内阴影5例，散在少数小结节样影7例，肺内弥漫分布的粟粒样结节影4例，多发结节并空洞影5例，纵膈淋巴结肿大3例，肺门淋巴结肿大2例。结论运用各种CT扫描和重建技术诊断不典型肺结核有助于医生对患者病情的了解，有利于制定出有效的治疗方案。

【关键词】不典型肺结核；CT诊断；鉴别诊断

临床上称痰菌阴性的肺结核为不典型肺结核[1]，是一种病灶不发生在传统观念上认为的上叶尖后段或下叶背段的结核好发部位的肺结核类型。近年来，随着环境的污染和艾滋病的传播，肺结核逐渐成为临床上常见的疾病之一，发病率一直居高不下。部分首诊时因为临床或影像不典型而未及时给予正确诊断[2]，患者会在诊断一段时间后出现痰菌阳性。本次研究主要探讨影像学诊断对不典型肺结核患者的作用，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者48例，其中男28例，女20例，年龄18～79岁，平均(49.2±5.3)岁，患者的临床症状均为咳嗽，低烧，有痰。其中12例(25.0%)有糖尿病史；9例(18.8%) 咯血丝痰。痰抗酸杆菌培养阳性11 例(22.9%)，痰涂片检抗酸杆菌阳性36例(75.0%)。结核菌素(PPD)皮试阳性21 例(43.8%)，仅强阳性患者11例(22.9%)，PPD 阴性患者12例(25.0%)。菌阳35例经菌型鉴定均为人型结核分枝杆菌，其中同时耐异烟肼(INH)和利福平(RFP)4 例(8.3%)。

1.2检查方法本组患者均采用GE Bright Speed Elite 16多层螺旋CT机行常规胸部扫描(重建层厚5 mm，螺距1.0)，此外经皮肺穿刺活检、纤支镜病理、痰结核菌、手术病理等手段确诊。36例患者均行CT平扫，其中12例增强扫描。

2结果

结节或肿块型13例，阶段性阴影9例，肺内阴影5例，散在少数小结节样影7例，肺内弥漫分布的粟粒样结节影4例，多发结节并空洞影5例，纵膈淋巴结肿大3例，肺门淋巴结肿大2例，具体CT诊断分析如下。

2.1结节或肿块型13例患者有结节或肿块，大小为3 cm×2 cm～5 cm×6 cm，结节或肿块部位集中在下叶基底段，左肺上叶段，右上叶前段、后段。6例患者出现病灶与胸膜相连，3例患者病灶周围有腺泡结节灶，4例患者病灶出现斑片卫星状[3]，2例患者出现胸膜凹陷征。

2.2阴影30例患者出现阴影，主要表现为肺内有大小不等的片状阴影及阶段性阴影，边缘光滑，密度不均。7例患者由于左下叶实变内见蜂窝状支气管充气征而被误诊为肺癌，12例患者肺内出现空洞，11例患者见支气管气相。

2.3淋巴结肿大5例患者出现纵隔淋巴结肿大，2例患者出现肺门淋巴结肿大，临床表现为肺门边缘光滑，支气管未出现狭窄，气管壁增厚。CT扫描发现1例患者淋巴结内出现钙化，2例患者纵膈内多处可见组织淋巴结的肿大，并未出现钙化。对7例患者进行增强扫描时，3例呈环形增强，提示结核；4例经治疗后，病灶有一定程度的缩小，病情得到好转。

3讨论

3.1CT诊断CT对不典型肺结核的诊断具有重要意义，近年来各种抗生素的应用导致病菌的耐药性[4]增强，临床治疗不典型肺结核的有效率逐年降低，误诊率上升。不典型肺结核之所以不典型，在于其好发部位与传统的好发部位不同，其可以单独存在于上叶前段及下叶基底段。

3.2鉴别诊断

3.2.1与肺炎的鉴别肺炎的临床表现为发热、咳嗽、咯血，全身症状迅速恶化，多发生在上叶、中叶、下叶，甚至占据肺叶，CT征象表现为密度不均。诊断时应注意观察患者肺内是否出现空洞[5]，若有空洞则为肺结核，若没有，则需进一步诊断。临床上可使用抗生素等药物治疗，患者病情有所改善，则为肺炎，若患者的病理症状不明显，影像学显示为病灶密度不均，有支气管气相等则为肺结核。

3.2.2与肺内小结节灶鉴别小结节灶一般分布在肺外周围及胸膜下，与肺内转移性结节或其他肉芽肿性病变不易区分，是由于胸膜结核或胸腔积液吸收纤维化所致胸膜下纤维素小体形成，形态不规则，部分病灶钙化，CT影像扫描显示为肺部边缘较光滑。此时需要借助其他手段进行进一步诊断，以防误诊。

3.2.3与肺癌的鉴别肺癌常呈分叶状，病灶周围不光滑，有细短毛刺，密度不均匀。而结核瘤的病灶边缘也不均匀，常见钙化，周围卫星灶等，多处于浅分叶，毛刺粗长，易与周围胸膜粘连。增强扫描时可以发现不典型肺结核出现干酪样坏死，使病灶呈现环形增强，此时较易区别肺癌与肺结核，同时应合理运用辅助手段，确保诊断的准确性，降低误诊率。

综上，运用各种CT扫描和鉴别诊断不典型肺结核有助于医生对患者病情的了解，有利于制定出有效的治疗方案，在一定程度上降低了不典型肺炎的误诊率，提高了临床诊断的准确率，值得推广。

参考文献

[1]袁五营，李清华，李遂莹.肺炎型肺癌的诊断与治疗[J].中国综合临床，2011，17(6)：449-478.

[2]石木兰，吴宁，罗斗强.肺肿瘤[M].北京：人民卫生出版社，2009：184-241.

[3]何怀德，林莹莹，黄兆文，等.支气管内膜结核的CT诊断[J].实用放射学杂志，2010，19(6)：500-501.

[4]Ann L N.Pulmonarytuberculosis：theessentials[J].Radiology，2011，210(3)：307.

[5]肖国文，李铁一，李辉.CT增强扫描鉴别诊断肺内孤立小结节价值[J].中国医学影像学杂志，2012，8(1)：27-29.

【中图分类号】R 521

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.055

(收稿日期：2015-10-09)