临床本科医学生实践教学现状及对策分析

杨海燕　冯慧芬　靳荣荣

(1.郑州大学公共卫生学院 流行病学教研室　河南 郑州　450052； 2.郑州大学第五附属医院 科教科　河南 郑州　450000)



临床本科医学生实践教学现状及对策分析

杨海燕1冯慧芬2靳荣荣1

(1.郑州大学公共卫生学院 流行病学教研室河南 郑州450052； 2.郑州大学第五附属医院 科教科河南 郑州450000)

【摘要】目的了解“5+3”医学培养模式下实践教学现况，发现临床实践教学环节存在的问题，为提高临床教学质量及培养合格医学人才提供相应对策。方法以在郑州大学第一、第二及第五附属医院实习的临床医学专业五年制2010级229名毕业生为研究对象开展问卷调查，采用SPSS 21.0进行数据处理和统计分析。结果229名临床实习生中，215名(93.8%)完成了问卷调查。20.9%的实习生对现行“5+3”医学模式不了解；38.1%的学生认为“5+3”模式下临床实习很有必要；57.2%的医学生希望专业学位研究生教育。在临床实践教学活动中，参加过“示范性教学查房”“专题讲座”“经典病案讨论”的研究对象分别占74.9%、77.7%及69.8%；接受过“诊断思维能力训练”“某一教学内容的专业实训”“医患沟通技巧”和“医德医风”培训的研究对象依次为46.5%、51.2%、44.7%和44.7%。临床带教师资主要为主治医师(77.2%)。在临床实践考核内容中，接受过病历书写质量考核和临床基本技能考核所占的比例分别为77.2%和73.5%。临床实习后，73.0%的学生认为自己能熟悉或者了解临床基本操作。在临床工作中，认为自己缺乏敢于动手的勇气和理论与实践相结合的能力的医学生所占的比例分别为56.3%和53.0%。结论医学生对“5+3”模式的认知欠缺；现有临床实践教学活动开展不全面；临床带教师资力量薄弱；医院教学管理部门考核管理力度不够。

【关键词】医学实践；教学现状；影响因素

近年来随着我国医疗体制改革不断深化，5 a医学院校教育结合3 a住院医师规范化培训已成为医学人才培养的主流模式。医学生临床实践环节将所学的理论知识与临床实践相结合，该阶段是培养医学生具备独立临床思维和基本临床技能的关键阶段，是医学生人生观、价值观、道德观培育的重要时期，是成为一名合格临床医生必备的关键阶段。此外，当前医学模式已从生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，患者的维权意识不断增强，医患关系不断复杂化，从而使医学生实践操作机会大为减少，导致医学实践教学诸多问题的产生，制约了临床教学质量的提高。论文通过对当前医学模式下临床实践教学的认知现状进行调查，分析临床实践教学存在的问题，从而为提高医学生临床思维能力和实践操作能力，提高临床教学质量、培养高素质医学人才提出积极有效的对策。

1对象与方法

1.1研究对象选取在郑州大学第一、第二及第五附属医院实习的2010级临床医学五年制本科毕业生共229名。研究对象的纳入标准为：已在医院实习半年以上，对该医院的临床教学情况较为了解且能够完成临床实习者。研究对象的排除标准为：漏填或者错填1个及1个以上问题者。本次调查共发放问卷229份，全部收回，有效问卷为215份，有效率为93.8%。

1.2调查方法根据目前临床教学医院的实践教学现况设计调查问卷。主要内容包括：调查对象基本信息；“5+3”模式认知情况；读研与就业情况；临床实习必要与否的认知情况；临床实践教学活动和接受临床实践培训情况；带教老师情况；考核方法和考核内容；临床实习的自我评价等。实施调查前，医院管理人员对研究对象说明调查目的，务必使其认真对待，且当场发放当场收回，确保调查质量。

1.3统计分析利用Epidate 3.1软件建立数据库，数据进行双遍录入，采用SPSS 21.0统计软件进行描述分析。

2结果

2.1研究对象基本情况215名研究对象均为2010级五年临床本科毕业生，其中男生96人，占44.7%，女生119人，占55.3%；年龄主要集中在23～25岁；家庭所在地为农村者占46.0%，其次是县区、市区及乡镇(城乡结合部)，山区者为1.4%；研究对象的家庭月平均经济收入在2 000元以下、2 000～4 000元及4 001～6 000元的家庭所占的比例总共为83.7%，家庭月平均经济收入在8 000～10 000元者所占的比例为2.8%。

2.2临床实践教学认知现况①“5+3”模式的认知状况：研究对象对“5+3”模式非常了解的占1.4%，比较了解22.8%，基本了解54.9%，不了解的占20.9%。有61%的研究对象能正确认识“5+3”模式中“3”是指“3 a住院医师规范化培训或临床医学硕士专业学位研究生教育”。②5 a本科毕业后可能的去向：57.2%的研究对象选择读专业学位硕士，其次分别为进医院工作(27.0%)、读科学学位硕士(23.3%)、与医学有关的工作(6.0%)、出国深造(5.1%)，其他去向如考公务员的研究对象所占的比例为8.4%。③临床实习必要性认知：在“5+3”模式下，有38.1%的研究对象认为临床实习“很有必要”，认为“有一定必要”的占46.5%，15.3%研究对象认为临床实习“可有可无”或者“没有必要”。本次调查显示，有46.0%的研究对象认为即使报考科学学位研究生从事基础科学研究工作，仍“很有必要”参与临床实习；46.0%的研究对象认为“有一定必要”；有8.0%的研究对象认为临床实践“可有可无”或者“没有必要”。调查发现18.6%的研究对象认为专业学位和科学学位研究生入学考试实践技能有所区别“没有必要”或者“可有可无”，81.4%的研究对象认为“很有必要”或者“有一定必要”。

2.3临床实践教学活动现况①临床实践教学活动的参加情况：结果表明，参加过“示范性教学查房”“专题讲座”“经典病案讨论”的研究对象分别占74.9%、77.7%及69.8%；37.7%的学生参加过“师生座谈会”；参加过“临床技能操作竞赛”的学生仅为26%；1%的学生还参加过其他临床实践教学活动，如PBL教学。②临床实践教学活动中接受培训情况：77.2%的学生都接受过临床基本技能培训，接受过“诊断思维能力训练”“某一教学内容的专业实训”“医患沟通技巧”和“医德医风”培训的研究对象依次为46.5%、51.2%、44.7%和44.7%。

2.4临床实践过程中带教老师情况研究对象带教老师为主治医师的所占比例为77.2%，其次是住院医师及副主任医师，分别为14.7%和4.20%，带教老师为总住院医师及主任医师的所占比例最低(3.9%)。

2.5临床实践考核方法68.8%的研究对象在临床实践过程中都接受出科考核；其次为毕业考核，所占比例为41.9%；过程考核和阶段考核所占比例较低，分别为24.7%和18.1%。在临床实践考核内容中，大多数学生均接受过病历书写质量考核(77.2%)和临床基本技能考核(73.5%)，而医德医风考核、临床诊断思维能力考核和临床操作理论知识考核虽有涉及，但是范围不广，所占的比例分别为34.9%、33.0%及49.3%。

2.6临床实践自我评价①临床实习结束后认为自己临床技能达到的水平分布情况：认为自己能够“掌握或者熟练掌握临床基本操作技能”的研究对象占26.9%，有41.4%的研究对象能够“熟悉临床基本操作技能”，而其余31.6%的研究对象临床技能能够达到的水平仅仅是“了解”。②临床工作中自己缺乏的能力分布情况：56.3%的调查对象认为自己缺乏“敢于动手的勇气”，其次是“理论与实践结合的能力”，所占比例为53.0%；均有不等比例的学生认为自己缺乏除此以外的其他工作能力。

3讨论

3.1临床实践教学存在的问题①“5+3”模式及临床实习必要性认知欠缺。2011年12月，教育部和卫生部共同召开全国医学教育改革工作会议并达成一致意见：5 a院校教育加上3 a住院医师规范化培训或者全科医生规范化培训将成为医学人才培养的主流模式[1]。本研究显示仍有研究对象不关注现行医疗政策，对该模式了解很少，甚至有17%的学生认为“5+3”模式下医学专业临床实习“可有可无”或者“没有必要”。他们认为在现行医学培养模式下，5 a本科毕业后都要参加3 a住院医师规范化培训或者3 a临床医学硕士专业学位研究生教育，到那时再好好实习也不迟，所以才导致他们出现思想偏差。②考研就业对临床实习影响。 随着医学教育和社会经济的发展，医院对入职人员的要求越来越高，就业形势愈发严峻，使相当比例的医学生选择考研。考研的学生会利用这段时间参加考研培训班，而不打算考研或者考研失利的学生就会花大量的时间参加各种招聘会，从而对临床实习产生影响[2]。③临床实践教学活动开展不全面，临床能力训练不足。研究发现，“示范性教学查房”“专题讲座”“经典病案讨论”涉及面较广，仅少部分学生参加过“临床技能操作竞赛”及“师生座谈会”，说明各个科室对临床技能操作重视程度不一，带教老师对实习生思想态度的关心程度不一。在临床实践教学培训中，接受过“临床基本技能训练”的研究对象较多，而接受过“临床诊断思维能力训练”“医德医风培训”的研究对象仅约一半。临床基本技能、临床诊断思维、医患沟通技巧及良好的医德医风都是成为一个合格临床医师不可或缺的条件。由此说明在临床实习中，实习医生并没有经历全面的培训，在某些方面还比较欠缺，这势必对今后发展造成不利。④临床带教师资力量薄弱。在本次调查研究中，临床实践过程中带教老师主要为主治医师和住院医师，其次为副主任医师，总住院医师及主任医师居末，还有不少学生反应他们的带教老师是研究生。在临床实习中，带教老师繁重的医疗任务及科研工作势必会影响临床代教质量。⑤医院教学管理部门考核管理力度不够。目前绝大多数医学院校未建立客观有效的临床教学评价体系，临床技能考核成绩占总考核成绩的比例较少，临床技能考核主要以笔试的形式进行，并未进行实践操作考核[3]。这样的考核制度不能系统体现学生在整个实习期间的实习态度、诊断思维能力、实践操作能力、医患沟通等综合素质，造成学生重知识轻运用、重理论轻实践、重笔试轻操作，对临床实习的重视程度不够。⑥临床实习的自我评价较低。不少调查对象认为自己缺乏敢于动手的勇气及理论与实践相结合的能力，还有22%认为自己缺乏医患沟通技巧，这与临床实习过程中教学资源相对缺乏有关。随着医学院校招生规模的扩大，临床医生不仅负责本科生的教学，还要指导研究生、进修生及规范化培训的住院医师的临床工作，导致本科实习生很少有机会亲自动手操作。

3.2提升临床实践教学质量建议①积极引导学生，正确处理考研、就业与实习的关系。我国5 a本科医学教育中，临床实习集中在最后一年，导致考研、就业和临床实习在时间上发生冲突。因此要引导学生合理地解决三者之间的矛盾，提高学生对临床实习客观正确的认识，提高实习生考研就业的成功率。在确保充足实习时间的前提下，可考虑取消寒暑假，使实习生提前进入临床实习阶段，同时给予考研或者找工作的学生两个月的自由支配时间。这样既保证了临床教学质量，又能够提高医学生考研率和就业率。②丰富临床实践教学活动，加强临床能力训练和医德医风教育。临床实践教学活动应多样化，不仅局限于示范性教学查房、专题讲座、经典病案讨论上，还要定期开展师生座谈会，并要注重临床实践教学活动质量的提高。通过师生座谈会，带教老师可以了解学生的思想动态及临床专业知识的掌握情况，有针对性的制定实习计划，逐步将诊断思维理念融入到日常实习教学中。带教老师还可以采用以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL)开展临床教学活动[4]，调动医学生实习的积极性和主动性，营造良好的实习氛围，促进其临床能力的提高；通过案例分析、床旁教学、专题讲座的形式等传授学生医患沟通的技巧[5]。③加强临床带教师资队伍建设。临床带教老师的师资力量是决定实习生临床实习效果的关键。实习生导师制的建立和实施是提高临床医学生医学素养和临床技能的一种行之有效的措施[6]。医院教学管理部门应遴选综合能力及素质良好的医生担任实习生导师，能够针对学生具体情况对学生进行个体化指导、因材施教[7]。④增加临床教学设施建设，扩大教学资源。将临床科室和临床教研室有机结合，完善临床教学设施是提高医学生临床操作能力的重要途径。实习教学医院应重视临床教学，加大对临床教学的投资力度，不断加强实习医院基础设施和现代教学设备的建设。这是对临床教学资源强有力的补充，可以为实习生提供获得临床知识的途径和更多的模拟实践操作机会，以满足实习生临床诊断思维能力和基本能力培训的需要。在发达国家，模拟实验室在实习生临床操作训练以及住院医师规范化培训中已经普遍存在[8]。⑤规范考核管理，严格执行考核制度。医院教学管理部门应积极寻求并建立客观化、标准化的实习考核制度，改变目前实习出科考核仅由带教老师及科室主任签字的不正规形式。院校应该把学生整个学习和工作过程纳入到考核体系，加强学生在整个学习期间的实习态度、临床诊断思维能力、临床实践操作技能、医患沟通等方面的考核比例，最终实现“学校-医院-科室”三位一体的管理体系，提高医学生对临床实习的重视程度，将考核落到实处。

参考文献

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基金项目：5+3”模式下医学生实践教学改革的探索与研究

通讯作者：冯慧芬，E-mail：huifen.feng@163.com。

【中图分类号】G 642

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.029

(收稿日期：2015-11-20)

(2014XJGLX048 郑州大学教学改革重点项目)。