腹腔镜宫颈环扎术的围手术期护理

高晓薇，杨文慧

·论著·

腹腔镜宫颈环扎术的围手术期护理

高晓薇，杨文慧

目的：探讨孕前及早孕期腹腔镜宫颈环扎术的围手术期护理方法。方法：选择2013年7月—2015年12月于首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心因宫颈机能不全不育行孕前及早孕期腹腔镜宫颈环扎术的患者331例，围手术期护理包括：术前的心理疏导、完善术前准备及手术前后的交接，术后严密观察病情、用药护理及进行活动指导，出院时做好健康宣教，告知注意事项。结果：311例孕前患者实施腹腔镜宫颈环扎术，术后妊娠216例，其中187例妊娠29～39周剖宫产分娩，早产35例，共娩出191个活婴（双胎4例）；21例正在妊娠中；8例于孕中期流产。20例早孕期手术患者实施腹腔镜宫颈环扎术，术后2例超声确认胎儿停止发育行清宫术（其中1例辅助生殖为双胎），18例妊娠36～39周剖宫产分娩，共娩出19个活婴（双胎1例）。结论：腹腔镜宫颈环扎术可有效预防宫颈机能不全引起的流产或早产，加强围手术期护理，有利于提高手术的效果，达到改善妊娠结局的目的。

宫颈功能不全；腹腔镜；环扎术，宫颈；手术期间；护理工作

宫颈机能不全（cervical incompetence）是指妊娠后，在达到足月妊娠前宫颈展平、变薄、子宫颈管扩张、变宽的临床状态，最终导致中期妊娠流产或早产。宫颈机能不全是中期妊娠习惯性流产及早产的常见原因。传统治疗宫颈机能不全的方法是行孕期经阴道宫颈环扎术（transvaginal cervical cerclage, TVCC），但是TVCC有较高的失败率[1]。为提高宫颈环扎术的成功率，首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心（本中心）于2013年7月—2015年12月为宫颈机能不全患者行孕前及早孕期腹腔镜宫颈环扎术331例，并于住院期间实施围手术期护理，取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年7月—2015年12月于本中心因反复中期妊娠自然流产/早产1～6次入院治疗的患者331例，流产/早产孕周14～32周，平均（20.07±3.17）周。其中，孕前行腹腔镜宫颈环扎术311例，年龄22～44岁，平均（30.93± 4.04）岁。早孕期行腹腔镜宫颈环扎术20例，年龄23～41岁，平均（29.95±5.46）岁，手术时孕周为7～10周，平均（8.30± 0.86）周。

1.2术前常规护理

1.2.1 孕前手术的术前常规护理①入院指导：责任护士接待入院，自我介绍，介绍主管医生，负责介绍病区及病室环境；②采集病史：了解个人信息，现病史、既往史、家族史、过敏史及既往用药史，特别是既往流产次数、流产时孕周及既往是否有宫颈环扎失败的经历；③完善检查：协助医生完善术前各项化验检查，如血、尿常规，肝、肾功能，丙型肝炎病毒，梅毒螺旋体，人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV），胸部X线，心电图，盆腔B超、阴道分泌物常规检查等。

1.2.2 孕期手术的术前常规护理注意评估本次住院时的孕周、孕期的情况以及患者的精神状况，在完善与孕前常规护理相同项目的同时，还应关注盆腔B超检查结果，确定宫内孕、孕周及胎心搏动情况。

1.3 心理评估及护理因患者既往有反复流产、早产或经阴道环扎失败的经历，其感受到来自家庭、社会不同程度的压力，对手术既怀疑又抱有极大的希望，惧怕再次流产，心理和精神负担极大，具有不同程度的紧张、恐惧心理，特别是孕期患者及家属更加焦虑。护士与患者建立良好的沟通，加倍关心、体贴患者，多与患者交谈，耐心细致做好心理疏导，告知患者手术的必要性、手术方法、手术前的注意事项、手术并发症的防治、手术的预后等，让患者充分了解手术的经过，树立自己术后有良好妊娠结局的信心[2]，并在条件允许时向患者及家属介绍治疗成功的病例，增加患者对手术的信任度，为手术的成功奠定基础。

1.4 术前准备

1.4.1 孕前手术的术前准备①皮肤准备：护士协助患者用石蜡油清洁脐孔，嘱患者自己清洁沐浴；②肠道准备：一般患者不用清洁肠道，便秘3 d以上患者适当给予口服清肠剂或灌肠清洁肠道；③阴道准备：协助医生术前1 d晚及术晨各阴道擦洗1次；④术前1 d正常饮食，术前6 h禁食水。

1.4.2 孕期手术的术前准备①术前准备同孕前环扎患者，但不清洁肠道，阴道擦洗应轻柔；②术前1 d分两次肌内注射黄体酮，总量60～80 mg或遵医嘱。

1.5 手术前后交接及了解手术经过①术前嘱咐患者脱去内衣裤，更换清洁病服，摘去各种饰物，无假牙，未佩戴隐形眼镜，与手术室工作人员在病房共同核对患者信息及带入手术室的术前用药，安抚患者的紧张情绪，送患者离开病房去手术室。早孕患者超声确定宫内妊娠，胎心搏动良好后，由平车或轮椅推入手术室；②术后责任护士热情迎接患者返回病房，确定患者的意识是否清醒，准确的定向力是否恢复，然后与麻醉师共同将患者安置于病床上，进行生命体征的测量，与麻醉师交流，了解患者的麻醉方式、手术经过是否顺利、手术时间、是否有并发症发生并交接签字。③遵医嘱术后给患者低流量鼻导管吸氧2 h，妥善安置各种管路，保持各种管路的通畅，向患者及家属介绍术后的注意事项、床上活动的方式及有可能出现的不适症状，告知早孕患者术后B超宫内妊娠状态良好。

1.6 术后常规护理

1.6.1 孕前手术的术后常规护理①病情观察：患者意识、有准确定向力后妥善安置病房休息，测量体温、脉搏、呼吸、血压并观察病情变化，有异常情况及时报告医生，给予低流量吸氧2 h。②固定各种管路：输液管及尿管安置在位，保持管路通畅。尿管拔出后，关注患者排尿情况，嘱多饮水，多排尿。如有尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染症状及时报告医生。③指导饮食：术后禁食水6 h后可进稀粥、面片汤等半流食，排气后可进易消化普食。④指导活动：回病房即可进行下肢及翻身活动，4～6 h后可下床活动，指导患者循序渐进起床，遵循“起床三部曲”，由躺变坐，由坐变站，由站变走，每个动作改变需间隔3～5 min，以尽量防范突然改变体位引起的晕厥。⑤疼痛护理：告知并安慰患者腹腔镜术后可能有下腹酸坠不适，协助患者摆放舒适的体位，鼓励家属与患者聊天，分散患者的注意力，一般均可逐渐缓解。遇有持续腹痛不缓解并放射至腰部不适者，立即报告医生。部分患者术后诉右侧膈下或右侧肩部酸痛，是术中CO2气体残留积聚腹腔所致，待CO2吸收后可自行缓解，疼痛严重，遵医嘱适当给予止痛药物。⑥保留尿管固定在位，观察尿量、颜色、性质，有无血尿迹象。⑦术后3～5 d行B超检查确定环扎带位置良好，即可出院。

1.6.2 孕期手术的术后常规护理①观察阴道排液情况：加强巡视，观察有无阴道出血、下腹痛等。②活动指导：腹腔镜孕期环扎均为早孕期手术，安全性高，术后无需绝对卧床休息，术后6 h左右即可自行起床下地活动，排尿，嘱咐患者第1次下床活动时应动作缓慢轻柔，防止晕厥跌倒，发生意外。告知患者早期活动可促进胃肠蠕动，尽早排气，又可防止发生下肢静脉血栓，以及防止因长期卧床导致的肠蠕动减弱、便秘等[3]，便秘使患者需增加腹压排便，而腹压的增加也是导致流产或早产的因素之一。每日开窗通风2次，每次20 min，保持室内清洁，防止上呼吸道感染导致的打喷嚏、咳嗽致使腹压升高，不利于胎儿宫内环境的稳定。③饮食指导：排气后指导患者多饮水，多进食瓜果、蔬菜等易消化的纤维性食物，利于排便。④用药护理：术后遵医嘱每日肌内注射黄体酮60～80 mg，舒张妊娠子宫平滑肌、减弱对外界刺激的反应能力，起到降低妊娠子宫敏感性的作用。⑤B超检查：术后1～2 d行经阴道超声检查，观察宫内孕胎心搏动情况及环扎带的位置。

1.7 出院常规护理

1.7.1 孕前手术的出院常规护理嘱患者出院注意休息，注意饮食营养，遇有伤口感染、腹痛、阴道异常出血、分泌物异常等及时到医院就诊，遵照医嘱按时复诊，禁盆浴，禁性生活。未取环扎带者需定期复查，有异常分泌物或不适及时随诊。

1.7.2 孕期手术的出院常规护理嘱患者出院后正常生活自理，避免重体力活动及增加腹压的动作。注意外阴清洁，加强自我监护，如出现腹痛、异常阴道出血、阴道分泌物增多或异常阴道分泌物等，及时到医院就诊。定期到医院正常产检，若发现胎儿发育异常进行引产时，需经腹剪断、拆除环扎带，以便胎儿娩出。若妊娠足月或于妊娠晚期出现产兆，即行剖宫产分娩。无继续生育要求者，可于剖宫产的同时拆除环扎带，仍有生育要求可保留环扎带至下次妊娠[4]。

2 结果

2.1 孕前腹腔镜宫颈环扎术311例患者中，除81例未孕及14例早孕期胚胎停育之外，术后妊娠216例，其中187例妊娠29～39周剖宫产分娩，早产35例，共娩出191个活婴（双胎4例）；21例正在妊娠中；8例宫颈环扎后于妊娠中期流产，其中4例剖宫产，4例阴道产。

2.1 早孕期腹腔镜宫颈环扎术20例患者中，2例术后B超提示胚胎停育，行清宫术，其中1例试管婴儿双胎妊娠者，妊娠7周行宫颈环扎术，术后B超提示2个妊娠囊中1个有心管搏动，另1个有胎芽、无心管搏动，4 d后B超提示另1胚胎也停止发育，即行清宫术；另1例妊娠8周进行环扎手术，术后10 d行B超检查示胚胎停育。这2例胚胎停育均未证实与手术有关。其余18例患者持续妊娠，并已于妊娠36~39周剖宫产分娩，平均分娩孕周（37.50±1.34）周，共分娩活婴19例（双胎1例），其中3例早产，平均新生儿体质量（3 378.24±374.34）g。

3 讨论

腹腔镜宫颈环扎手术是近些年兴起的一种新式治疗宫颈机能不全的手术，是治疗TVCC失败或宫颈过短患者的安全、有效术式。该手术方法简单，手术时间短，对患者创伤小、出血少、恢复快、环扎带位置准确的位于子宫颈内口水平，对早孕期患者实行腹腔镜环扎，可明显改善妊娠结局[5]。成功实施手术的同时，围手术期的护理也是辅助手术成功的重要措施。术前充分的准备对患者的心理疏导，术后的病情观察、细致的活动及生活指导、药物的使用及出院指导，是对患者术后恢复和改善妊娠结局、提高活产率的有力保障[6]。

[1]夏恩兰.重视宫颈机能不全的防治[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（2）：81-84.

[2]孔灵芝，聂瑞萍，韩玉新.宫颈环扎术后患者的心理评估及护理方法[J].中国保健营养，2012，22（16）：3318．

[3]邱益娟.5例紧急宫颈环扎术术后的观察与护理[J].护理实践与研究，2011，8（2）：35-36.

[4]姜红叶，陈淑琴，陈玉清，等．腹腔镜下宫颈环扎术治疗宫颈机能不全16例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（4）：300-302.

[5]Huang X,Ma N,Li TC,et al.Simplified laparoscopic cervical cerclage after failure of vaginal suture:technique and results of a consecutive series of 100 cases[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2016,201:146-150.

[6]郑锦萍，杨小莹，詹慧旦，等.早孕期腹腔镜下宫颈环扎术的围手术期护理[J].护理实践与研究，2016，13（11）：68-70.

[本文编辑王昕]

下期重点预告

妇科肿瘤微小RNA基因的DNA甲基化在卵巢癌中的研究，老年卵巢癌的治疗策略，卵巢交界性肿瘤的诊疗现状，外泌体在卵巢癌发病及诊疗中的研究进展，抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎合并卵巢畸胎瘤的研究进展，宫腔镜和腹腔镜在妊娠滋养细胞肿瘤诊治中的应用，肿瘤干细胞与子宫内膜癌的关系研究进展，宫颈大细胞神经内分泌癌的诊治进展等。

产科生理及产科疾病子痫前期患者甲状腺功能减退对血流动力学影响的临床分析，HLA-G单核苷酸多态性与重度子痫前期的关联研究，HtrA与子痫前期相关性的研究进展，血栓弹力图在高危妊娠中的研究进展，妊娠期应用生长抑素类似物对母胎安全性的研究进展，双胎妊娠胎儿染色体非整倍体产前筛查的研究进展，脑胎盘率诊断胎儿宫内缺氧的研究进展，前置胎盘伴瘢痕子宫分娩结局分析，子宫肌壁间妊娠的临床分析等。

普通妇科疾病及相关研究子宫内膜异位症发病机制的研究进展及其临床应用，人子宫内膜异位症在位子宫内膜干细胞的分离和鉴定，二甲双胍联合罗氟司特治疗多囊卵巢综合征的临床观察，抗苗勒管激素与非肥胖型多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗的关系等。

Perioperative Care of Laparoscopic Cervical Cerclage

GAO Xiao-wei,YANG Wen-hui.Hysteroscopic Center,Fuxing Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

GAO Xiao-wei,E-mail：xiaoweigao_6@hotmail.com

Objective:To discuss the perioperative care of laparoscopic cervical cerclage for earlier pregnancy and preconception women.Methods：From July 2013 to December 2015 there were 331 cases who suffered from cervical incompetence and infertility admitted in Hysteroscopic Center of Fuxing Hospital.Among them 20 cases were ongoing early pregnancy.Laparoscopic cervical cerclage was performed.Perioperative care of laparoscopic cervical cerclage for pregnant and preconception women include psychological counseling,perfect preoperative preparation and transition between ward and operating theatre,postoperative close observation of patient′s conditions,medication care and active guidance,education of health and notes while discharge.Results：There were 311 cases preconception laparoscopic cervical cerclage,216 cases with pregnancy successful after operation，cesarean sections were performed for 187 cases during 29-39 gestation weeks，191 live babies（4 twins）.Among them 35 cases with premature delivery,21 cases with ongoing pregnancy,8 cases with midtrimester abortion.Laparoscopic cervical cerclage was performed during pregnancy in 20 cases.Among them 18 cases with successful delivery,one twins and two other cases with unfortunate abortion.Conclusions：Laparoscopic cervical cerclage can prevent miscarriage or premature birth caused by cervical incompetence effectively.Enhanced the perioperative care is helpful to achieve good surgical outcomes.

Uterine cervical incompetence；Laparoscopy；Cerclage,cervical；Intraoperative period;Nursing services（J Int Obstet Gynecol，2016,43：647-649）

2016-11-09）

100038北京，首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心

高晓薇，E-mail：xiaoweigao_6@hotmail.com