宫颈环扎术并发症

夏恩兰

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宫颈环扎术并发症

夏恩兰

宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的唯一有效方法，其并发症发生率低，相关报道少，严重并发症罕见。最常见的并发症包括胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、围手术期出血、宫颈裂伤、环扎线或环扎带移位等，少见的并发症有膀胱宫颈瘘、输尿管宫颈瘘等，经阴道环扎的并发症较经腹环扎多。并发症的发生率因宫颈环扎的时机及适应证的不同而异。并发症常随孕周的增加及宫颈的扩张而增多，当胎膜破裂或宫颈扩张时行环扎术会增加并发症的发生风险。故应严格掌握适应证与禁忌证，选择适合的手术时机。已证明宫颈环扎的穿刺点和环扎带的位置直接影响妊娠结局，环扎带越接近宫颈内口效果越好。宫颈环扎后一般要限制体力活动，适当卧床休息，若子宫的敏感性增高给予孕酮和保胎药物，有感染病史及感染迹象者给予抗生素，重视阴道感染的筛查与治疗，密切监测母胎情况，关注宫颈环扎可能出现的并发症。开腹或腹腔镜环扎需剖宫产分娩，如有产兆，应即刻施术，避免发生宫颈裂伤或子宫破裂。

环扎术，宫颈；宫颈功能不全；子宫颈；软组织损伤；手术后并发症；胎膜早破；绒毛膜羊膜炎

宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的唯一有效方法[1]。其目的是尽可能加强宫颈管的张力，阻止妊娠中期后宫腔内容物增多导致的子宫下段延伸和宫颈口扩张，协助宫颈内口负担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力，维持妊娠，防止复发性流产。50余年来，妊娠期阴式宫颈环扎术的应用十分广泛，20世纪末开腹及腹腔镜宫颈环扎术相继问世，妊娠前及妊娠期均可施术，进一步提高了宫颈环扎术的成功率。宫颈环扎术的并发症发生率低，相关报道少，严重并发症罕见。最常见的并发症有胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、围手术期出血、宫颈裂伤、环扎线或环扎带移位等。少见的并发症有膀胱宫颈瘘[2]、输尿管宫颈瘘、阴道宫颈瘘等。以上并发症3种术式均可发生。并发症的发生率因宫颈环扎的时机及适应证的不同而不同，例如在胎膜破裂或宫颈扩张时行宫颈环扎术发生并发症的风险增加，紧急环扎较其他适应证实施的择期环扎并发症明显增多。危及生命的并发症如子宫破裂、败血症等极为罕见，但已在所有类型的环扎术式中有报道[3]。为减少宫颈环扎术并发症的发生，提高手术疗效，减少患者痛苦，现对宫颈环扎术并发症综述如下。

1 宫颈环扎术并发症及其相关因素

1.1 并发症与宫颈环扎术式

1.1.1 经阴道宫颈环扎术（transvaginal cervical cerclage,TVCC）一般均在妊娠中期进行，是当前使用最多和使用时间最久的宫颈环扎术式。所以，文献中有多篇与其相关的报道，但有关并发症的报道甚少。检索近年国内外有关文献报道，2003年Audu等[4]报道141例行TVCC者中，有36例（25.5%）发生了出血、泌尿系统感染和缝线进入宫颈管等并发症。2011年以后并发症的发生率有所降低[5-10]，在0.5%~ 10%之间，可以理解为是技术进步的结果。并发症的种类仍以感染为主。2012年陈凤林[6]报道1例行TVCC时膀胱撕裂，该患者术前曾多次因宫颈癌行宫颈放疗，说明该术式对因放射或手术致阴道瘢痕广泛者应慎用，而改用经腹的方法更好。2013年Seravalli等[8]报道1例产时发生宫颈撕裂，宫颈撕裂的发生为拆线不及时所致，应该是可以避免的并发症。紧急宫颈环扎术并发症发生率明显高于选择性宫颈环扎者，2015年Aydin等[11]报道紧急宫颈环扎术并发症发生率高达36.4%（27/74），且有1例于妊娠20周突发腹痛，宫颈后壁有2 cm横裂，终止妊娠。2007年Wall等[5]报道1例有宫颈锥切史的患者行TVCC，术后2周出现膀胱阴道瘘。提示有宫颈手术史者宫颈周围的解剖学结构会发生变化，手术时应该解剖开宫颈周围的组织再行环扎，以避免伤及临近脏器。2011年Ruan等[12]报道1例行TVCC者10年后反复泌尿系感染，血尿，膀胱镜检查发现环扎带移位于膀胱，2 cm的膀胱结石粘贴在环扎带上，经膀胱镜取出。2013年Madueke-Laveaux等[13]报道1例行TVCC后13年诊断膀胱阴道瘘的患者，致病原因为产时环扎带未取干净，残留环扎带侵蚀组织，导致膀胱阴道瘘。后2例报道提示行TVCC后，如果不再生育，环扎带应及时拆除。临产时要完整取出环扎带，即使产时情况紧张，待第三产程后，核对取出环扎带的长短，如疑有残留，应即刻在穹窿及宫颈阴道段认真寻找取出，避免环扎带晚期并发症的发生。2015年Ng等[14]报道1例妊娠19周行TVCC者，术后2周漏尿，症状日益加重，误认为是少量羊水流出，直至妊娠34周出现败血症，磁共振成像（MRI）提示输尿管阴道瘘，才得以诊断和治疗。分析此例发病的原因为多因素：①多次手术史（妊娠早期及中期流产各2次，剖宫产2次）导致宫颈周围组织的解剖学变异；②环扎位置过高；③宫颈不适当的牵拉；④环扎带的侵蚀。因此术前要谨慎选择病例，环扎的位置不要过高，牵拉宫颈要适当，以减少发生各种瘘的可能性。TVCC术后罕见瘘管形成，累及输尿管的并发症极为罕见。Ben-Baruch等[15]于1980年首次报道宫颈环扎术后发生输尿管阴道瘘，以后陆续有相关的报道，其中大多为膀胱宫颈瘘、膀胱阴道瘘、宫颈阴道瘘[16]和输尿管阴道瘘。2010年金晓莹[10]报道在准备冻融胚胎移植周期或准备自然受孕前2~3个月实施TVCC者10例，均未发生并发症。2016年李全香等[17]报道40例Shirodkar宫颈环扎术后仅有1例发生膀胱宫颈韧带处血肿，缝合即刻止血。Groom等[18]也报道妊娠前行TVCC且剖宫产分娩的患者均未拆线，术后未出现膀胱功能紊乱、窦道形成等远期并发症。与妊娠期环扎相比，妊娠前宫颈组织韧性好，非妊娠期手术不但避免了麻醉药对胎儿的影响，也不用担心手术时牵拉宫颈有可能造成的胎膜早破，而且缝线位置更靠近宫颈内口水平，是减少TVCC并发症的可供选择术式，值得临床应用。

1.1.2 开腹宫颈环扎术（transabdominal cervical cerclage，TACC）有关TACC术后并发症的报道很少。妊娠前TACC并发症包括术中出血、膀胱和肠管损伤以及远期形成直肠阴道瘘等。妊娠期TACC并发症包括术后很短时间内发生的胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎儿死亡、流产等以及罕见子宫破裂。2013年Martin等[19]报道1例有剖宫产史的单角子宫患者，于妊娠期行TACC术，术后31周妊娠时出现宫缩，继而子宫破裂。2016年Joung等[20]报道了2例大于13周妊娠TACC的病例，第1例有改良Shirodkar环扎失败、21周流产病史，此次妊娠19周TACC成功。第2例4年前行宫颈锥切，于妊娠18周行TACC成功，均无术时和术后并发症。理论上讲，预防与妊娠相关的并发症，妊娠前环扎是最好的选择。与TVCC相比，TACC除了所有腹部手术相关的并发症发生外，发生危及生命的大出血的风险更高[21-22]。除此之外，TACC还妨碍产力和阴道分娩，一般选择剖宫产结束妊娠。

1.1.3 腹腔镜宫颈环扎术（laparoscopic transabdominal cervical cerclage,LTCC）LTCC与TACC的手术成功率（76%～100%）相似，并发症也相似。其并发症包括子宫血管损伤、感染和血栓形成，所不同之处在于LTCC的术中出血、疼痛和粘连较TACC明显减少，且术后恢复快、住院时间短[23-25]。2014—2016年7篇有关LTCC并发症的研究共包含312例病例，仅有3例并发症，平均发生率1%（0~2%），与TACC相似，明显低于TVCC。2014、2015年Ades等[26-27]有2篇报道提及LTCC有不严重的并发症，均于术中解决。2015年Menderes等[28]报道用无针聚丙烯带子行妊娠前TACC，术中仔细解剖子宫血管，形成和打开腹膜窗，仔细解剖子宫血管和不用穿刺针减少了出血的危险，因此无并发症。同年Shin等[29]报道了80例LTCC，无并发症。2016年Huang等[30]报道1例子宫穿孔，实为举宫器所致，与手术并无关联。同年Mourad等[31]报道无针机器人LTCC，Shaltout等[32]报道必要时可以从阴道后穹窿取出环扎带的新LTCC环扎方法，均无并发症发生。可见技术的改良和机器人的应用有助于减少并发症。但目前例数较少，需要更多的实践给与佐证。

1.2 与并发症相关的其他因素宫颈环扎术并发症的发病率因宫颈环扎的时机及适应证的不同而不同。并发症常随孕周的增加及宫颈的扩张而增多，当胎膜破裂或宫颈扩张时行环扎术会增加并发症的风险[3]。Berghella等[33]报道以超声为指征宫颈短的两种环扎带环扎结果相同。Drassinower等[34]报道病史和超声性指征TVCC的围手术期并发症，2组差异无统计学意义。紧急性环扎的并发症高于选择性环扎者[11]。此外，并发症的发生也与使用器具及操作的水平有关。Titiz[35]报道应用Titiz子宫阴道举宫器行LTCC，可以清楚显示膀胱、子宫血管、宫颈阴道连接处和子宫峡部，便于正确穿刺和预防并发症。已证明宫颈环扎的穿刺点和环扎带的位置直接影响妊娠结局，环扎带越接近宫颈内口效果越好，环扎位置在宫颈内口水平，符合宫颈扩张的理论。低位环扎在子宫颈内口下方，则无法阻止其内口扩张。高位环扎在子宫颈内口上方，有发生输尿管宫颈瘘的报道。

2 宫颈环扎术并发症的预防

2.1 严格掌握适应证与禁忌证宫颈机能不全的诊断明确，不存在绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎儿畸形、胎死宫内、活动性子宫出血等宫颈环扎术的绝对禁忌证。对有前置胎盘，胎儿生长受限等宫颈环扎术相对禁忌证者慎重施术[36]。有子宫颈及子宫颈周围手术史的患者，由于粘连及瘢痕的形成，使子宫颈与周围器官、血管的解剖学结构发生变异，有可能在穿刺时伤及邻近器官，导致瘘的形成。

2.2 手术时机的选择Shirodkar宫颈环扎术要求患者为15～18孕周，若孕龄＞20孕周，实施该手术可能导致术中出血过多、不良损伤等并发症发生。McDonald术虽适用于任何孕妇，但以14～18孕周最为适宜。若孕周过大，术中出血量可明显增多，尤其对宫颈口扩张、宫颈近似展平、甚至已有胎膜膨出者，手术难度较大，且易出现自发性胎膜破裂。因此，在适宜孕周内尽早实施手术，是影响手术效果的因素之一[37]。妊娠前行LTCC手术时机一般在孕前2～3个月，月经后3～5 d，因为此时子宫颈组织较为松软，易于手术，且妊娠前子宫比较小，便于放置举宫器或举宫杯，利于手术操作，同时无引起流产可能，降低了感染、出血等风险。

2.3 重视阴道感染的筛查与治疗感染是导致宫颈环扎术失败的主要原因。Guzman等[38]在比较了胎盘组织病理学检查结果后发现，妊娠期实施宫颈环扎术并不增加感染危险性，而妊娠期宫颈进行性缩短患者可有潜在上行感染风险，阴道及宫颈的炎症对宫颈环扎术成功率有直接影响。因此，术前应常规行阴道检查，了解阴道及宫颈情况，同时行阴道分泌物检查，对于有炎症或有潜在感染危险者，应在积极治疗后再行宫颈环扎术，这样将会减少宫颈环扎术的感染并发症，提高手术成功率。

2.4 重视术后妊娠期的监测及管理为提高宫颈环扎术的疗效，预防有可能存在的子宫高反应性和生殖道感染。宫颈环扎后一般要限制体力活动，适当卧床休息，如子宫的敏感性增高，给予孕酮和保胎药物，有感染病史及迹象者，给予抗生素，密切监测母胎情况。关注宫颈环扎后可能出现的并发症，包括环扎带（线）移位、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎等。TVCC的宫颈环扎带（线）是留在体内的异物，可能引起阴道感染和绒毛膜羊膜炎。环扎后多数患者的生育过程仍为高危妊娠，且有低出生体质量儿的倾向。嘱患者出院后按时产前检查，包括超声检查宫颈长度及宫颈内口形态的变化。如有阴道分泌物增多、下坠、下腹部发硬等疑似产兆的症状，应随时就诊。护士密切观察产程，不失时机地与医生联系。如无上述征兆，一般嘱患者于妊娠37周入院待产，行TVCC的患者，如出现宫缩应及时拆除缝扎线以免造成宫颈撕裂伤。行TACC和LTCC的患者，于妊娠晚期行选择性剖宫产，如有产兆即刻行剖宫产，避免发生宫颈裂伤或子宫破裂。如未足月而有抑制不住的宫缩时，必须拆除环扎带（线），因为宫颈内口已经环扎，一旦早产，一定要做腹腔镜或开腹拆除环扎带（线）等待自然分娩或评估是否应剖宫产终止妊娠，以免发生梗阻性难产和子宫破裂。2016年罗文斌等[39]报道1例LTCC术后妊娠患者，于妊娠30+5周时出现宫缩，并逐渐加重，虽持续予安宝抑制宫缩治疗仍未能减轻，家属原因导致未能及时拆除环扎带，以致发生梗阻性难产和子宫破裂。护士应密切观察产程，及时与医生联系。

3 结语

宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的唯一有效方法，并发症少。TVCC的胎膜破裂、绒毛膜羊膜炎、宫颈裂伤等并发症发生较经腹环扎者多。TACC或LTCC需剖宫产分娩。严格掌握适应证与禁忌证，选择适合的手术时机，重视阴道感染的筛查与治疗，加强术后妊娠期的监测及管理可以减少并发症的发生。

[1]American College ofObstetriciansandGynecologists.ACOG Practice Bulletin No.142:Cerclage for the management of cervical insufficiency[J].Obstet Gynecol，2014，123（2 Pt 1）：372-379.

[2]Rand L，Norwitz ER.Current controversies in cervical cerclage[J]. Semin Perinatol，2003，27（1）：73-85.

[3]Burger NB，Brölmann HA，Einarsson JL，et al.Effectiveness of abdominal cerclage placed via laparotomy or laparoscopy:systematic review[J].J Minim Invasive Gynecol，2011，18（6）：696-704.

[4]Audu BM，Chama CM，Kyari OA.Complications of cervical cerclage in women with cervical incompetence[J].Int J Gynaecol Obstet，2003，83（3）：299-300.

[5]Wall LL，Khan F，Adams S.Vesicovaginal fistula formation after cervical cerclage mimicking premature rupture of membranes[J]. Obstet Gynecol，2007，109（2 Pt 2）：493-494.

[6]陈凤林.经阴宫颈峡部环扎术106例妊娠结局分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（4）：303-304.

[7]Mubasshir S，Munim S，Zainab G.Morbidities of cervical cerclage: experience at a tertiary referral center[J].J Pak Med Assoc，2012，62（6）：603-605.

[8]Seravalli V，Potti S，Berghella V.Risk of intrapartum cervical lacerations in women with cerclage[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2013，26（3）：294-298.

[9]Kdous M，Ferchiou M，Chaker A，et al.Transvaginal cervico-isthmic cerclage using polypropylene tape:Surgical procedure and pregnancy outcome[J].Tunis Med，2015，93（2）：85-91.

[10]金晓莹.经阴道预防性宫颈环扎术治疗宫颈机能不全及临床结局分析[D].杭州：浙江大学医学院，2010.

[11]Aydin T，Yucel B，Cinar E，et al.An extraordinary complication of emergency cervical cerclage in a 20 weeks′gestation:cervicoisthmic rupture[J].J Obstet Gynaecol，2015，35（8）：849-850.

[12]Ruan JM，Adams SR，Carpinito G，et al.Bladder calculus presenting as recurrent urinary tract infections:a late complication of cervical cerclage placement:a case report[J].J Reprod Med，2011，56（3/4）：172-174.

[13]Madueke-Laveaux OS，Platte R,Poplawsky D.Unique complication of a Shirodkar cerclage:remote formation of a vesicocervical fistula in a patient with the history of cervical cerclage placement:a case report and literature review[J].Female Pelvic Med Reconstr Surg，2013，19（5）：306-308.

[14]Ng KL，Kale AS，Gosavi AT.Ureterovaginal fistula after insertion of a McDonald suture:Case report and review of published reports[J].J Obstet Gynaecol Res，2015，41（7）：1129-1132.

[15]Ben-Baruch G，Rabinovitch O，Madjar I，et al.Ureterovaginal fistula--a rare complication of cervical cerclage[J].Isr J Med Sci，1980，16（5）：400-401.

[16]Grotegut CA，Moore NL，Reddick KL，et al.Cervicovaginal fistula presenting during miscarriage[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2010，36（1）：112-114.

[17]李全香，杨娜，高艳华，等.孕前经阴道宫颈双重环扎术治疗宫颈功能不全的疗效观察[J].中国基层医药，2016，23（14）：2141-2144.

[18]GroomKM，JonesBA，EdmondsDK，etal.Preconception transabdominal cervicoisthmic cerclage[J].Am J Obstet Gynecol，2004，191（1）：230-234.

[19]Martin JM，Moore ES，Foster TL，et al.Transabdominal cerclage placement in patients with prior uterine incisions:risk of scar disruption[J].J Obstet Gynaecol，2013，33（7）：682-684.

[20]Joung EJ，Go EB，Kwack JY，et al.Successful term delivery cases of trans-abdominal cervicoisthmic cerclage performed at more than 18 weeks of gestation[J].Obstet Gynecol Sci，2016，59（4）：319-322.

[21]Wolfe L，DePasquale S，Adair CD，et al.Robotic-assisted laparoscopic placement of transabdominal cerclage during pregnancy[J]. Am J Perinatol，2008，25（10）：653-655.

[22]Novy MJ.Transabdominal cervicoisthmic cerclage:a reappraisal 25 years after its introduction[J].Am J Obstet Gyneco，1991，164（6 Pt 1）：1635-1641.

[23]Tusheva OA，Cohen SL，McElrath TF，et al.Laparoscopic placement of cervical cerclage[J].Rev Obstet Gynecol，2012，5（3/4）：e158-e165.

[24]Whittle WL，Singh SS，Allen L，et al.Laparoscopic cervico-isthmic cerclage:surgical technique and obstetric outcomes[J].Am J Obstet Gynecol，2009，201（4）：364.e1-364.e7.

[25]Marx PD.Transabdominal cervicoisthmic cerclage:a review[J]. Obstet Gynecol Surv，1989，44（7）：518-522.

[26]Ades A，May J，Cade TJ，et al.Laparoscopic transabdominal cervical cerclage:a 6-year experience[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2014，54（2）：117-120.

[27]AdesA，DobromilskyKC，CheungKT，etal.Transabdominal Cervical Cerclage:Laparoscopy Versus Laparotomy[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6）：968-973.

[28]Menderes G，Clark LE，Azodi M.Needleless laparoscopic abdominal cerclage placement[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（3）：321.

[29]Shin SJ，Chung H，Kwon SH，et al.The Feasibility of a Modified Method of Laparoscopic Transabdominal Cervicoisthmic Cerclage During Pregnancy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25（8）：651-656.

[30]Huang X，Ma N，Li TC，et al.Simplified laparoscopic cervical cerclage after failure of vaginal suture:technique and results of a consecutive series of 100 cases[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2016，201：146-150.

[31]Mourad J，Burke YZ.Needleless Robotic-Assisted Abdominal Cerclage in Pregnant and Nonpregnant Patients[J].J Minim Invasive Gynecol，2016，23（3）：298-299.

[32]ShaltoutMF，MagedAM，ElsherbiniMM，etal.Laparoscopic transabdominal cerclage:new approach[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2016，May 12.[Epub ahead of print]

[33]BerghellaV，SzychowskiJM，OwenJ，etal.Suturetypeand ultrasound-indicated cerclage efficacy[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2012，25（11）：2287-2290.

[34]Drassinower D，Poggi SH，Landy HJ，et al.Perioperative complications of history-indicated and ultrasound-indicated cervical cerclage[J]. Am J Obstet Gynecol，2011，205（1）：53.e1-e5.

[35]Titiz H.Tips and Tricks:Preconceptional Laparoscopic Cervical Cerclage Made Easier and Safer With the Titiz Uterovaginal Manipulator[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6），932-933.

[36]夏恩兰.重视宫颈机能不全的防治[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（2）：81-84.

[37]Abdelhak YE，Aronov R，Roque H，et al.Management of cervical cerclage at term:remove the suture in labor?[J].J Perinat Med，2000，28（6）：453-457.

[38]Guzman ER，Houlihan C，Vintzileos A，et al.The significance of transvaginal ultrasonographic evaluation of the cervix in women treated with emergency cerclage[J].Am J Obstet Gynecol，1996，175（2）：471-476.

[39]罗文斌，罗晓青，张羡，等.腹腔镜子宫颈环扎术后妊娠晚期自发性子宫破裂一例及文献复习[J].中华妇产科杂志，2016，51（5）：371-372.

Complications of Cervical Cerclage

XIA En-lan.Hysteroscopic Center,Fuxing Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

XIA En-lan，E-mail：xiaenlan@126.com

Cervical cerclage is the only effective treatment for cervical incompetence.Its incidence of complications is low and less reported.Its severe complication is very rare.The most common complications include premature rupture of membranes,chorioamnionitis,endometritis,perioperative bleeding,cervical laceration,cerclage suture or cerclage tape shift,etc. Rare complications is fistula between cervical and bladder or ureter.The complications of transvaginal cervical cerclage are higher than transabdominal cervical cerclage.The incidence of complications is difference due to the timing of cervical cerclage and its indications.Complications are always increasing along with the increase of gestational age and the expansion of the cervix.The risk of complications can increase when the membranes ruptured or cervical dilated.So must be master the indications and contraindications strictly,as well as choose the suitable operation time to perform cervical cerclage.It have proved that the puncture point and position of cerclage tape influence on the pregnant outcome directly.When the cervical cerclage tape is near the cervical inner,the pregnant outcome is better.In general activity restriction and bed rest is needed after cervical cerclage.Progesterone and prophylactic tocolytics is used that if the uterus is higher sensitivity.Antibiotics should be used when a history or signs of infection exist.Screening and treatment of vaginal infections,close monitoring the conditions of mother and fetus,paying attention to the possible complications of cervical cerclage is helpful to increase the successful rate of surgery.After laparotomic or laparoscopic cerclage the delivery mode is cesarean section.If there are signs of labour,cesarean section should be done immediately to avoid cervical laceration or uterine rupture.

Cerclage,cervical;Uterine cervical incompetence;Cervix uteri;Soft tissue injuries;Postoperative complications;Fetal membranes,premature rupture;Chorioamnionitis（J Int Obstet Gynecol，2016,43：618-622）

2016-11-07）

[本文编辑王昕]

100038北京，首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心通信作者：夏恩兰，E-mail：xiaenlan@126.com