宫颈托预防自发性流产和早产的价值及随访注意事项

瞿晓娴，包怡榕，韩欢，应豪

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宫颈托预防自发性流产和早产的价值及随访注意事项

瞿晓娴，包怡榕，韩欢，应豪

预防自发性流产和早产是世界范围内重要的公共卫生问题。宫颈托可能是预防单胎或双胎妊娠因宫颈缩短而导致自发性流产和早产的一种潜在治疗方法。该方法是一种易接受，不良反应较小，成本较低，且易于放置及取出的治疗。目前对于宫颈托的疗效尚不明确，已有的研究结果相互矛盾。根据同济大学附属第一妇婴保健院放置宫颈托经验，重点随访孕妇主诉、阴道分泌物情况和宫颈情况，并同时评估放置宫颈托是否可以改善宫颈机能不全孕妇母儿结局。宫颈托在宫颈缩短或有自发性流产、早产史的单胎或双胎孕妇中的疗效及其是否可以联合其他方法治疗宫颈机能不全以达到最大效果，目前仍需要大样本多中心前瞻性随机对照研究来证实。

子宫托；流产，自然；早产；随访研究

自从有因宫颈管缩短导致流产的报道以来，宫颈机能不全与流产、早产间的关系越来越受到重视。特殊类型孕激素、宫颈环扎术和宫颈托是预防特殊人群流产和早产的3种方法，这些方法各有其适应证和效果。相对于特殊孕激素和宫颈环扎术，宫颈托具有无创、不需麻醉、随时取出、不良反应较小、成本相对较低、适用于双胎人群的特点，随着研究的进展逐渐成为产科临床热点。

宫颈托最早应用于妇科生殖器官脱垂，20世纪50年代Cross尝试将宫颈托应用于产科领域。随着研究的进展，宫颈托的形态也从开始的Hodge宫颈托发展成了目前应用较广泛更加贴合阴道穹窿的Arabin宫颈托。宫颈托预防孕中期流产机制可能与以下几方面有关：①宫颈托包绕宫颈，改变宫颈的倾斜度：其可减轻作用于宫颈内口的直接压力，从而防止宫颈过早扩张和胎膜早破。②宫颈托可压住宫颈，通过支持相应免疫屏障和阴道微生物菌群来保护宫颈黏液栓，从而防止逆行性感染导致早产的发生[1-2]。③宫颈托放置后，可压迫宫颈导致一定程度的水肿[3]。宫颈托并不适合所有孕妇，其疗效与流产和早产的高危因素有关，所以选择合适的目标人群是确保宫颈托放置后效果的保障，复习近年文献并结合同济大学附属第一妇婴保健院（我院）产科使用宫颈托的经验进行阐述。

1 宫颈托在预防自发性流产和早产中的价值

1.1 宫颈托与单胎妊娠自1959年宫颈托投入临床使用以来，很多回顾性研究表明宫颈托能改善单胎妊娠的结局，但以上研究样本量少，且为非随机对照研究，结论并不可靠。2012年Lancet发表首篇宫颈托预防单胎早产的随机对照研究——PECEP（The Pesario Cervical Para Evitar Prematurida study）研究。该研究纳入了385例宫颈管＜25 mm的单胎孕妇，随机分成2组，结果显示，放置宫颈托组较未放置宫颈托组可显著减少28周前的早产率（2%vs.8%）和34周前的早产率（6%vs.27%）[4]。自该研究发表后，宫颈托在产科临床中得到广泛应用。也有研究表明宫颈托并不能降低早产发生率[5]，2016年对935例在20～24周随访宫颈缩短（宫颈长度≤25 mm）的单胎妊娠妇女放置宫颈托的研究显示，与未放置者相比，宫颈托并不能使＜34周的早产率降低（10.8%vs. 12.0%，OR=1.12，95%CI：0.75～1.69，P=0.57）[6]。而2016年进行的一项对有早产高危因素的单胎妊娠孕妇放置宫颈托预防早产价值的Meta分析（纳入12 136篇文献，40项随机对照试验及11 637例研究对象）显示，发现宫颈托可减少70%的早产率（OR= 0.30，95%CI：0.13～0.76），提示宫颈托能降低短宫颈单胎妊娠早产风险[7]。

关于宫颈托联合孕激素或宫颈环扎术是否更有利于改善妊娠结局，2016年有学者对宫颈托联合阴道孕激素的单胎妊娠结局进行研究发现，在高危人群中单纯宫颈托治疗组（27例）和宫颈托联合阴道孕激素治疗组（28例）对＜28周、＜32周、＜34周及＜37周的早产治疗效果差异无统计学意义[8]。2015年Kosinska-Kaczynska等[9]对15例紧急宫颈环扎联合宫颈托治疗者（研究组，环扎平均孕周22.7周，孕20～25周）和17例仅行紧急宫颈环扎术者（对照组，环扎平均孕周22.1周，孕19～27周）妊娠结局的回顾性研究发现，研究组的平均分娩孕周高于对照组[（34.7±6.3）周vs.（29.7±6.8）周，P＝0.03]，宫颈环扎后至分娩的时间间隔也多于对照组[（82.9±39.0）d vs.（52.1±43.7）d，P＝0.004 5]，而紧急宫颈环扎联合宫颈托治疗组与仅行宫颈环扎术组新生儿平均出生体质量比较差异无统计学意义（2 550 g vs.1 883 g，P＝0.14）。但这两项研究样本量较小，因此宫颈托联合孕激素或者环扎术对妊娠结局的改善作用尚需大样本的随机对照研究进一步证实。

1.2 宫颈托与双胎妊娠双胎妊娠孕中期流产和早产的风险较单胎明显增加，单胎妊娠早产率6%～10%，多胎妊娠早产率高达50%[10]，减少多胎妊娠孕中期流产和早产率成为产科的一大挑战。已证实17α-己酸羟孕酮和孕激素凝胶或栓剂可减少宫颈长度＜25 mm的双胎妊娠孕妇孕中期流产和早产的风险[11]，但宫颈环扎术和卧床休息亦无法降低多胎妊娠的早产率[12-13]。

2013年Lancet发表ProTWIN（cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy study）研究成果，这是首个宫颈托预防双胎早产的多中心随机对照研究[14]。该研究随机将双胎孕妇分为宫颈托治疗组（n=401）和期待对照组（n= 407），结果显示宫颈托并不能改善妊娠结局；但对于宫颈长度＜38 mm的双胎孕妇，宫颈托可显著改善不良围生期结局和较小孕周的早产率。2016年该研究团队对前次数据进一步分析发现，宫颈托能使宫颈长度＜38 mm的双胎孕妇早产风险降低60%（OR=0.40，95%CI：0.17～0.95）[15]。

2016年Nicolaides等[16]对非选择双胎应用宫颈托预防早产的随机对照研究发现：放置宫颈托组和对照组＜34周的早产率、围生儿死亡率、不良新生儿事件比较差异无统计学意义；对于宫颈长度≤25 mm的双胎放置宫颈托也无法减少自发性早产发生率。另有研究对137例宫颈长度＜25 mm的双胎多中心开放性随机对照研究发现，宫颈托能显著改善妊娠结局，宫颈托放置组的＜34周自发性早产率显著低于对照组（16.2%vs.39.4%，RR=0.41，95%CI：0.22～0.76），小于胎龄儿率也降低（34.6%vs.47.7%，RR=0.72，95%CI：0.54～0.97）[17]。以上2项研究出现相反的结果，分析其原因可能是：虽然宫颈缩短是自发性流产和早产的金标准之一，但宫颈管缩短并不代表宫颈机能不全。在选择研究对象时如果纳入前进行了自发性流产或早产史的分析，可能会减少结果的偏倚。因此放置宫颈托在双胎妊娠中预防自发性流产和早产的价值有待于进一步研究。

2 随访的注意事项

我院产科母体医学部自2015年1—6月共放置宫颈托17例，其中4例（23.5%）在28周前分娩，2例（11.8%）在28~＜32周分娩，2例（11.8%）在32~ 36周分娩，9例在36周后分娩（52.9%）。放置好宫颈托后，在孕36周前每2～4周随访1次，随访内容包括：

①孕妇主诉。在放置宫颈托前常规告知孕妇放置后可能出现白带增多的现象，并注意在放置后是否出现其他不适，如放置后的不适感、疼痛等。随访过程中较多的主诉为白带增多，即使此时并未到随访时间，仍建议检查宫颈长度，以及时发现宫颈进行性缩短，而采取保胎，促胎肺成熟治疗，改善围生儿结局。

②感染相关指标随访。主要内容为阴道分泌物检查，包括检查白色假丝酵母菌、滴虫、B组链球菌感染和细菌性阴道病。如果细菌培养提示阳性，应选择合适的抗生素方案，但不需要取出宫颈托。

③经阴道超声随访宫颈情况。因为宫颈托硅胶的阴影给经阴道超声检测宫颈长度带来难度。在PECEP研究中Goya等[17]提出了一项新的技术来准确检测放置宫颈托的宫颈长度，这种技术是通过可视化探针从阴道后壁经由宫颈托探及宫颈外口或前唇来检测宫颈长度。该研究中研究对象对这种新技术适应性良好。目前国内尚缺乏相应设备，仍需要有经验的超声医生进行检测，但这种检测的准确度依赖于超声医生的技术。

④若孕36～37周，或者胎膜早破、感染则需取出宫颈托。放置宫颈托并不改变分娩方式的选择。

3 结语

作为一项针对特定高危人群如自发性流产或者早产史者的治疗方式，宫颈托是有潜在价值的。针对宫颈机能不全的双胎妊娠，目前国内外指南均不支持宫颈环扎或使用特殊孕激素来改善妊娠结局，而现有的部分随机对照研究结果显示宫颈托能降低这些特殊人群自发性流产和早产的风险，为改善这一人群的妊娠结局带来了希望。但因缺乏大样本随机对照研究，对于宫颈托的确切疗效尚需进一步研究。宫颈托放置后的随访也非常重要，尤其是白带的异常变化、宫颈动态改变和阴道分泌物的定期随访，可以及时发现病情的变化，从而采取相应的措施来改善围生儿结局。但因宫颈托目前在国内尚未取得国家食品药品监督管理总局（China Food and Drug Administration，CFDA）的批准，尚难在国内大规模推广。

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Pessary Placement in the Prevention of Spontaneous Preterm Birth and Its Follow-up

QU Xiao-xian，BAO Yi-rong，HAN Huan，YING Hao．Department of Obstetrics，Shanghai First Maternity and Infant Hospital，Tongji University School of Medicine, Shanghai 200040，China

YING Hao,E-mail：stephenying2011@126.com

Prevention of spontaneous preterm birth is an important public health priority.Pessary may be a potential therapy in cases of cervical insufficiency in singleton and multiple gestations.As a promise alternative treatment for women with cervical insufficiency,cervical pessary is an attractive option given that it is noninvasive,easy to use,low cost,not requiring anesthesia and can be easily placed and removed.At present,many studies have shown conflicting results.In our hospital,we followed up these patients for the complaints,vaginal discharge and cervical length after placing cervical pessary for cervical insufficiency.The aim was to evaluate the effectiveness of adjunctive pessary therapy after cervical cerclage in improving perinatal outcome in women with cervical insufficiency.In the meantime,further large multicenter,randomized,controlled prospective studies are warranted to define the contribution of each treatment option for short cervix and how they may be combined for maximum effect.

Pessaries；Abortion，spontaneous；Premature birth；Follow-up studies（J Int Obstet Gynecol，2016,43：623-625）

2016-09-27）

[本文编辑秦娟]

200040上海，同济大学附属第一妇婴保健院产科

应豪，E-mail：stephenying2011@126.com