合并阴道纵隔双宫颈的完全中隔子宫27例临床分析

马晓黎，刘雨声，郭银树，段华

合并阴道纵隔双宫颈的完全中隔子宫27例临床分析

马晓黎，刘雨声，郭银树，段华

目的：探讨宫腹腔镜联合矫治合并阴道纵隔双宫颈的完全子宫中隔的临床效果。方法：收集2012—2013年首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心27例宫腹腔镜联合矫治合并阴道纵隔双宫颈的完全中隔子宫患者的临床资料，其中原发不孕7例，自然流产10例，稽留流产3例，不良孕史7例。结果：27例患者一次手术成功率为100%，未发生术中、术后并发症。27例随访30～53个月，平均（41.56±6.33）个月。足月活产18例，早产1例，自然流产2例，未孕3例，因胎儿畸形引产1例，术后1例失访，3例术后因个人或疾病原因暂无妊娠计划，一直避孕。本组患者妊娠率由术前52.17%（11/23）上升至术后86.96%（20/23，χ2=6.33，P=0.01），而活产率由术前0（0/23）上升至术后82.61%（19/23，P=0.000），流产率由术前47.83%（11/23）下降至术后8.70%（2/23，χ2=6.86，P=0.008），差异均有统计学意义。结论：宫腹腔镜联合矫治合并阴道纵隔双宫颈的完全中隔子宫安全、有效，能显著改善患者生殖预后，提高妊娠率和活产率，降低流产率。

宫腔镜；腹腔镜；苗勒管；阴道纵隔双宫颈；完全中隔子宫

子宫发育异常在育龄妇女人群中发病率约为5.5%～6.7%［1］，其中以中隔子宫最为多见，约占54.9%～80.0%左右［2-3］，而完全中隔子宫畸形并不多见，完全中隔子宫合并阴道纵隔、双宫颈畸形者更为少见。从1994年McBean等［4］首次报道至今，临床上报道例数较少，其可引起不孕、反复流产、早产、胎位异常及胎膜早破等不良妊娠结局，因此明确诊断和及时治疗极为重要。近年来宫腔镜下子宫中隔切除术取得了显著的治疗效果，现对首都医科大学附属北京妇产医院（我院）妇科微创中心2012—2013年宫腹腔镜联合矫治合并阴道纵隔双宫颈的完全中隔子宫27例诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012—2013年我院妇科微创中心共收治合并阴道纵隔双宫颈的完全中隔子宫患者27例，包括未婚2例，已婚25例，均有生育要求。患者年龄21～36岁，平均（27.41±3.76）岁。其中原发不孕7例，自然流产10例共19次，稽留流产3例共7次，不良孕史7例。阴道完全纵隔14例，不全纵隔13例。术前均行B型超声（B超）和（或）宫腔镜检查诊断。

1.2 诊断标准根据超声检查、宫腔镜检查及术中所见，若子宫中隔由宫底达到宫颈内口或外口者诊断为完全中隔子宫。妇科检查及手术直视下可明确阴道纵隔和双宫颈。术前经腹部或阴道超声检查，4例诊断为不全中隔子宫，6例仅提示中隔子宫、未报中隔类型，17例诊断为完全中隔子宫。门诊宫腔镜检查，均诊断为完全中隔子宫。

1.3 治疗

1.3.1 手术器械OTV-S6型宫腔单极电切镜，外鞘9.5mm，外接摄录系统及监视器（日本Olympus公司），膨宫液为5%葡萄糖或20%甘露醇，膨宫压力100～130mmHg（1mmHg= 0.133 kPa），膨宫液流量100～130mL/min，电切功率70～80W，电凝功率50W。OTV-S6型电视腹腔镜及摄像系统（日本Olympus公司）行术中实时监护手术。

1.3.2 手术方法27例患者均采取腹腔镜和B超监护下行宫腔镜子宫中隔切除术，手术前日晚上宫颈管内放置扩宫棒或阴道后穹窿放置米索前列醇0.4mg以扩张软化宫颈。手术步骤：①患者均取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道和宫颈，其中24例患者先行阴道纵隔切除术，用左手食指、中指放入左右阴道内，暴露阴道纵隔，以电刀将阴道纵隔切除至宫颈处停止，断端2/0聚酯线连续锁边缝合。3例患者未行阴道纵隔切除术。②Hegar扩张棒扩张宫颈至11号，置宫腔镜观察了解中隔类型、基底宽度、末端终止部位、双侧输卵管开口位置、两侧宫腔形态、宫颈段或宫颈管内口上方处是否有开口使两侧宫腔相交通。同时，置腹腔镜全面观察子宫大小、形状、宫角是否对侧、宫底有无凹陷等，需除外双子宫及双角子宫，双侧输卵管及卵巢外形以及盆腔其他部位存在的病变。③若中隔在子宫下段有开口相交通，用针形电极自交通处自下而上左右交替划开中隔组织至宫底部，以清晰可见两侧宫角输卵管为准，宫颈管处中隔不予切除；若中隔无开口交通，先用针状电极自宫角内口上方0.5 cm处横向切开中隔组织，使之形成不全中隔，再向宫底部切开中隔。腹腔镜下行透光试验，当宫底部与两侧宫角透光均匀时停止手术。④术后宫腔内放置宫型环或Foley尿管，球囊内注入生理盐水5～10 mL，既压迫止血，又防止宫腔粘连，5～7 d后抽吸出生理盐水并取出球囊。若术中发现患者同时合并其他病变如子宫内膜息肉、宫腔粘连、卵巢囊肿、盆腔粘连等同时予以处理。

1.3.3 术后处理及随访术后人工周期治疗3个月，月经第5天开始口服补佳乐（戊酸雌二醇片）2mg，2次/d，共21 d，第16天加服地屈孕酮10mg，2次/d，第25天两者一起停药后等月经来潮。第二个周期从月经第五天开始服药，方法同前；第三个周期同第二个周期。术后3个月二次宫腔镜检查+取环术，针对患者具体情况指导受孕。

以电话和门诊形式随访，内容包括宫腔镜复查情况，是否尝试妊娠，妊娠成功否，妊娠成功次数，妊娠结局（包括自然流产、稽留流产、早产、足月分娩、分娩方式、孕周以及是否合并产科并发症等）。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件包对数据进行统计学分析。定量资料的数据用均数±标准差（±s）表示。定性资料用百分比表示，数据间比较采用卡方检验，不符合卡方检验条件的使用Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况在27例患者中，24例（88.89%）行阴道纵隔及子宫中隔切除术，3例（11.11%）单纯行腹腔镜和B超监护下宫腔镜下子宫中隔切除术。在27例患者中，16例子宫中隔在近宫颈内口处有交通，11例子宫中隔无交通。10例（37.03%）同时行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，2例（7.41%）行子宫肌瘤剔除术，3例（11.11%）行盆腔子宫内膜异位病灶电灼术（Ⅰ期2例、Ⅲ期1例），2例（7.41%）行宫腔镜下宫腔粘连分离术（轻度1例、中度1例），1例（3.70%）行腹腔镜下盆腔粘连松解术，2例输卵管积水（7.41%）行腹腔镜下输卵管整形术，2例（7.41%）行腹腔镜下输卵管通液术，均为双侧输卵管通畅。1例合并孤立肾，3例合并子宫腺肌病，2例合并多囊卵巢综合征。

27例患者均一次性成功切除子宫中隔，一次手术成功率100%。宫腹腔镜联合手术时间15～130 min，平均（58.30±24.94）min。术中膨宫液用量3 000～6 000mL，平均（4 269.30±912.09）mL。出血量5～50 mL，平均（16.48±11.83）mL。术中无子宫穿孔、空气栓塞、大出血、脏器损伤及过度水化综合征（TURP综合征）等并发症发生。术后住院时间2～6 d，平均（4.22±1.45）d。术后3个月门诊二次宫腔镜探查、取环，27例宫腔形态恢复正常，宫底内膜修复光滑。

2.2 术后妊娠及生育情况术后随访时间为30～53个月，平均随访时间为（41.56±6.33）个月。1例失访，3例术后因个人或疾病原因暂无妊娠计划，一直避孕。余23例患者共有20例妊娠，总妊娠率86.96%（20/23），总妊娠次数为23次，均为自然妊娠，19例活产，在20例妊娠患者中活产率82.61%（19/23），18例足月单胎活产，其中自然分娩3例，剖宫产15例，剖宫产率83.33%（15/18），其中因宫颈管存在中隔且妇科手术医师根据中隔切除术中情况建议剖宫产12例、巨大儿1例、胎儿臀位1例、宫缩乏力1例。1例早产，孕33周经阴道分娩，新生儿存活体健。2例流产，流产率8.70%（2/23），均为早期流产。在3例未孕患者中，2例合并多囊卵巢综合征，1例合并右输卵管积水。术后二次宫腔镜探查、取环后妊娠时间为1～15个月，平均（6.86±3.97）个月，其中术后12个月内妊娠18例，占90%（18/20），大于12个月妊娠2例，占10%（2/20）。23例患者在手术前后生殖情况比较，妊娠率由术前47.83%（11/23）上升至术后86.96%（20/23，χ2=6.33，P=0.01），而活产率由术前0（0/23）上升至术后82.61%（19/23，P=0.000），流产率由术前47.83%（11/23）下降至术后8.70%（2/23，χ2= 6.86，P=0.008），差异均有统计学意义。

3 讨论

阴道纵隔双宫颈完全中隔子宫是非常罕见的苗勒管（Mullerian duct）发育异常导致的生殖器官畸形。子宫的胚胎发生来源于苗勒管，在胚胎发育的4～6周，双侧副中肾管尾端融合，下端形成阴道和子宫。约在胚胎发育的19～20周，双侧副中肾管已全部融合。其中间的隔膜吸收、退化，形成正常的子宫腔。如在这一发育过程中受到某些因素影响，使副中肾管中间的隔膜不消失或消失不完全，可造成不同程度的子宫中隔、阴道纵隔［5］。亦有研究提出Bcl-2蛋白缺乏可能导致宫腔隔膜退化失败而形成中隔子宫畸形的假说［6］。在该经典的胚胎学理论中，双侧苗勒管的融合形成中隔及其随后的吸收是从尾端到头端单一方向进行的，但这一理论不能解释阴道纵隔双宫颈完全中隔子宫畸形的发生。其是一种未经分类的苗勒管异常，无法在目前所采用的苗勒管发育异常的Buttram分类系统及1988年美国生育协会（AFS）分类中找到与其对应的类别［7］。

长久以来，对生殖道畸形的诊断主要依靠影像学检查。在本研究中，27例患者术前经腹部或阴道超声检查，4例诊断为不全中隔子宫，6例仅提示中隔子宫、未报中隔类型，17例均诊断正确为完全中隔子宫，超声诊断准确率仅为62.96%（17/27）。宫腹腔镜联合检查是目前诊断阴道纵隔双宫颈完全中隔子宫的金标准。腹腔镜下完全中隔子宫的特征表现为子宫底部浆膜面平坦，子宫横径增宽大于前后径，子宫底凹陷不明显或仅有轻微凹陷，借此可与双角子宫、鞍状子宫相鉴别。在宫腔镜下完全中隔子宫的特征表现为宫腔失去正常形态，可见两侧“羊角状”腔隙，顶端仅见单个输卵管开口，内膜常无明显异常。若在宫颈管内口稍上方处见到开口相交通双侧宫腔，则可见到“鼻孔征”。联合超声检查可见“猫眼征”。宫腹腔镜联合检查还能发现盆腔其他病变，并同时手术。在本研究中，27例患者门诊超声监护下宫腔镜检查均诊断为完全子宫中隔，诊断准确率为100%。因此笔者认为，作为筛查手段，超声监护下宫腔镜检查更为经济方便，可作为筛查完全子宫中隔的首选方法。

近来国内外均有研究认为，伴有双宫颈和阴道纵隔的完全中隔子宫患者若无临床表现，不影响妊娠及其结局，可不必手术治疗。但是当患者出现不孕、反复流产及胎位异常等情况时，则需要采取手术干预［8-9］。对于有性交困难的患者需行阴道纵隔切除术，没有症状的阴道纵隔一般不用治疗，但也有学者认为阴道纵隔的切除除了能改善性生活质量外，还有利于精子通过较成熟的宫颈，增大受精的概率［7］。子宫中隔导致不孕、流产早产的原因尚不明确，可能与中隔组织及内膜发育不良、血管形成不佳、宫腔狭小等因素有关，从而可能影响受精卵的着床及发育。手术切除中隔可去除病灶，扩大宫腔容积，改善内膜功能，恢复子宫正常形态，减少自然流产和早产率，改善妊娠结局［10-11］。众所周知，妊娠包括受精、着床及胚胎发育等多个环节，其中任一环节出现问题都可导致不孕或自然流产。完全中隔子宫是否与原发不孕相关，目前仍存在争议，有报道认为宫腔镜下子宫中隔切除术并不增加妊娠率，亦有学者认为中隔切除手术可以去除宫内不适宜种植部位，促进宫底部组织血管再生，改善内膜功能，使妊娠结局得到明显改善［12-14］。笔者认为，对于患有该病的不孕或有不良孕产史的患者，在治疗其他病因的同时可积极治疗阴道纵隔和子宫中隔，因为治疗后一旦妊娠，正常的宫腔形态可以延长妊娠时间，改善妊娠结局。笔者建议宫颈管部分中隔不予切除，可减少术后宫颈机能不全发生率。本研究结果显示27例患者在阴道纵隔切除及宫腔镜下子宫中隔切除术前后比较，妊娠率由术前47.83%上升至术后86.96%，活产率由术前0上升至术后82.61%。术后中隔周围子宫内膜上皮化覆盖并修复手术创面过程只需4～5周时间，因而术后6～8周患者即可妊娠。术后为避免宫腔粘连形成，可放置宫内节育器，辅助雌、孕激素人工周期治疗促进内膜修复。在本研究中，阴道纵隔及完全子宫中隔切除术后，约90%患者在术后1年以内足月活产率和自然流产率均有显著改善。可见，宫腹腔镜联合矫治合并阴道纵隔双宫颈的完全中隔子宫是一种安全有效的理想手术方式，患者损伤小，术后恢复快，可在短期内显著改善患者术后生殖结局效果，是合并阴道纵隔双宫颈的完全中隔子宫患者，尤其是有不孕、反复流产史患者的首选治疗术式。阴道纵隔切除和子宫中隔切除术是女性生殖道畸形的整复性手术，手术难度大，技术操作要求高。腹腔镜和B超的监护措施对保证手术成功非常重要。相信今后随着微创设备的更新换代，内镜技术的日益成熟，手术的安全性及有效性会进一步提高，合并阴道纵隔双宫颈的完全中隔子宫患者的生育结局会得到进一步的改善。

［1］Chan YY，Jayaprakasan K，Zamora J，et al.The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations:a systematic review［J］.Hum Reprod Update，2011，17（6）：761-771.

［2］El Saman AM，Shahin AY，Nasr A，et al.Hybrid septate uterus，coexistenceofbicornuate and septate varieties:a genuine report［J］.J ObstetGynaecolRes，2012，38（11）：1308-1314.

［3］Mazouni C，Girard G，Deter R，et al.Diagnosis of Mullerian anomalies in adults:evaluation ofpractice［J］.Fertil Steril，2008，89（1）：219-222.

［4］McBean JH，Brumsted JR.Septateuteruswith cervicalduplication:a raremalformation［J］.Fertil Steril，1994，62（2）：415-417.

［5］段华.中隔子宫的特点及处理［J］.实用妇产科杂志，2009，25（9）：520-521.

［6］Lee DM，Osathanondh R，Yeh J.Localization of Bcl-2 in the human fetalmüllerian tract［J］.FertilSteril，1998，70（1）：135-140.

［7］Pavone ME，King JA，Vlahos N.Septate uterus with cervical duplication and a longitudinal vaginal septum:amüllerian anomaly withouta classification［J］.FertilSteril，2006，85（2）：494.e9-e10.

［8］Heinonen PK.Complete septate uterus with longitudinal vaginal septum［J］.FertilSteril，2006，85（3）：700-705.

［9］Duffy DA，Nulsen J，Maier D，et al.Septate uterus with cervical duplication:a full-term delivery after resection of a vaginal septum［J］.Fertil Steril，2004，81（4）：1125-1126.

［10］Raga F，CasañEM，Bonilla-Musoles F.Expression of vascular endothelial growth factor receptors in the endometrium of septate uterus［J］.Fertil Steril，2009，92（3）：1085-1090.

［11］Taylor E，Gomel V.The uterusand fertility［J］.Fertil Steril，2008，89（1）：1-16.

［12］Esmaeilzadeh S，Delavar MA，Andarieh MG，et al.Reproductive outcome following hysteroscopic treatment of uterine septum［J］. Mater Sociomed，2014，26（6）：366-371.

［13］Shahrokh Tehraninejad E，Ghaffari F，Jahangiri N，et al. Reproductive Outcome following Hysteroscopic Monopolar Metroplasty:An Analysisof203Cases［J］.Int JFertil Steril，2013，7（3）：175-180.

［14］Freud A，Harlev A，Weintraub AY，et al.Reproductive outcomes following uterine septum resection［J］.JMatern Fetal NeonatalMed，2015，28（18）：2141-2144.

Clinical Analysis of Hysteroscopic Electroresection Treatment Combined w ith Laparoscopy in 27 Patientsw ith Complete

Septum Uterus Duplicated Cervix and Vaginal Septum

MA Xiao-li，LIU Yu-sheng，GUO Yin-shu，DUAN Hua.Department

of Gynecology Minimally Invasive Center，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100006，China

DUANHua，E-mail：duanhua888@163.com

Objective:To evaluate the clinical effect in patients with complete septum uterus，duplicated cervix and vaginal septum after hysteroscopic electroresection combined with laparoscopy.Methods：We retrospectively analyzed the clinical data of 27 patients with complete septum uterus，duplicated cervix and vaginal septum undergoing hysteroscopic resection combined with laparoscopy from 2012 to 2013 in Gynecological Minimal Invasive Center in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to CapitalMedicalUniversity.There are primary infertility 7，nature abortion 10，missed abortion 4，abnormal childbearing history 7.Results:The success rate of surgery was 100%without intra-or post-operative complications.The duration ofpost-operative follow-up ranged from 30 to 53months，with an average of（41.56±6.33）months. There are full-term delivery 18 cases，premature delivery 1，nature abortion 2，inferlity 3，induced labor due to fetal anomaly 1，lost 1，have no birth plan 3.The pregnancy rate of patients with complete uterine septumincreased from 52.17%（11/23，preoperation）to 86.96%（20/23，post-operation，χ2=6.33，P=0.01）.The full-term live birth rates increased from 0（0/23，preoperation）to 82.61%（19/23，post-operation，P=0.000）.The spontaneousabortion rates decreased from 47.83%（11/23，preoperation）to 8.70%（2/23，post-operation，χ2=6.86，P=0.008）.Conclusions:Hysteroscopic resection ofuterine septumis safe and effective.For patients with complete uterine septum，hysteroscopic resection of septum combined with laparoscopy canincrease the full-term livebirth rate，decrease spontaneousabortion rate，and improve patients'reproductive prognosis.

Hysteroscopes；Laparoscopes；Mullerian ducts；Vaginalseptum and duplicated cervix；Complete septum uterus（JInt Obstet Gynecol，2016，43：597-600）

2016-07-11）

［本文编辑王琳］

国家自然科学基金（81101970）；北京市科技新星计划（Z141107001814015）；北京市医管局重点医学发展项目扬帆计划（ZYLX201406）

100006北京，首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

段华，E-mail：duanhua888@163.com