冠状动脉粥样硬化症合并重症肌无力及惊恐障碍1例

张雯 沈正 李洁琪 方颖

(贵州医科大学，贵州 贵阳 550004)

冠状动脉粥样硬化症合并重症肌无力及惊恐障碍1例

张雯 沈正 李洁琪△方颖

(贵州医科大学，贵州 贵阳 550004)

冠状动脉粥样硬化； 重症肌动； 惊恐障碍

现将我院2015年7月收治的1例冠状动脉粥样硬化症合并重症肌无力及惊恐障碍病例报告如下。

1 病例资料

患者，女性，74岁。因“平卧位呼吸困难2+月，加重1+月”入院。2+月前，患者无明显诱因出现发作性平卧位呼吸困难，端坐位后缓解。无头晕、头痛、恶心、呕吐等其他不适。1+月前，上述不适发作频率增加。既往史：1+年前，患者无明显诱因突发非对称性双上眼睑下垂，继发出现视物模糊及视力丧失。眼科检查眼部无结构性改变，行新斯的明试验阳性，考虑重症肌无力(眼型)，曾服用溴吡斯的明片后，眼睑可睁开，视物情况好转。否认糖尿病、慢性肾病等其他慢性疾病。家族中未见类似疾病及遗传病。体检无阳性发现。外院心脏B超、头颅CT检查未见异常。入院心电图示：窦性心律 HR 85 次/min，电轴左偏。血常规、尿常规、pro-BNP、肾功+电解质、肌酸激酶同工酶、超敏肌钙蛋白、梅毒、HIV、乙肝五项无异常。ALT 45.73 U/L，AST 45.39 U/L。肌红蛋白 MYO 125.20 ng/mL。肌酸激酶 CK 363.91 U/L。给予心内科常规治疗及常规检查。2015年7月13日 15：00患者出现平卧位呼吸困难，查体肺部无异常。急查血气分析示：T 37.0 ℃、pCO245.40mmHg、pO2136.00 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。即时心电图无异常。考虑过度通气，持续数min，患者自行缓解。行冠脉造影检查示： LAD近中段狭窄40%，前向血流TIMI III级。诊断：冠状动脉粥样硬化症。给予阿司匹林抗血小板聚集；阿托伐他汀调脂、稳定斑块。上述治疗后，患者端坐位呼吸困难无缓解，眼睑仍间断无力下垂。查类风湿因子、抗链球菌溶血素O、心磷脂抗体检测、抗核抗体、抗双链DNA抗体、TSH、FT3、FT4未见明显异常。着丝点型抗核抗体阳性。行胸部及胸腺CT未见阳性表现。重复电刺激检查示：(1)右面神经(眼睑支)重复电刺激异常表现(低频、高频刺激波幅均出现递减(0%～32%),RNS疲劳试验阳性)。(2)外周部分神经亦有轻度波及。神经点图检查结果为：①双侧正中神经、尺神经运动传导速度均正常，双侧腓总神经运动传导速度均减慢，且波幅均降低;②双侧正中神经、尺神经感觉传导速度均正常,双侧腓浅神经感觉传导速度均减慢，且波幅均降低;③双上肢、双下肢F波均异常(潜伏期延长、出现率降低)。考虑为双眼睁眼费力原因：重症肌无力(眼型)？给予溴吡斯的明口服后，眼部不适缓解。仍有反复呼吸困难，请心理科检查示：惊恐障碍。给予帕罗西汀片10 mg po qd。经上述治疗后，呼吸困难未再次发作，患者好转出院。

2 讨 论

重症肌无力(Myasthenia gravis, MG)是指主要由乙酰胆碱受体抗体介导，细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病[1]。重症肌无力患者出现呼吸困难，多见于改良Osserman分型MG III级，这类患者可见继发于其他肌群的呼吸肌受累，且有皮肤黏膜发干。此外这种呼吸困难多与活动、体位无关。

惊恐障碍或者急性焦虑障碍，是一组慢性、反复发作性精神疾病，常伴有严重功能损害[3]。临床表现是无明显原因的急性发作的心悸、胸闷、胸痛、窒息、濒死感及其它交感神经功能亢进症状，且发作后常迅速终止。常误诊为内科疾病,尤其是心血管、呼吸系统疾病。相关文献报道惊恐发作误诊患者，反复心内科就诊，平均约(2.31±0.72)年[4]。且长期服用治疗冠心病药物，无法缓解不适，可加重病人焦虑情绪。

查阅既往病史资料，病人有典型的临床特征，眼睑下垂症状，晨轻暮重，休息后可缓解；曾行新斯的明试验阳性；右面神经低频达32%,疲劳试验阳性。服用溴吡斯的明有效缓解眼部不适；无呼吸肌无力时出现的呼吸困难、皮肤发绀。符合改良Osserman分型中IIA型(轻度全身型，四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理)。诊治期间患者反复表现有过分焦虑、担忧、不安、易怒，甚至呼吸困难，窒息感、濒死感，符合(DSM-IV-TR)诊断。

冠状动脉粥样硬化症、重症肌无力、惊恐障碍这三种疾病均可单独引起呼吸困难。同时存在上述3种疾病，则难以鉴别因果。长期服用抗胆碱酶药物及动脉粥样硬化均可引起心肌缺血性改变[5]，但此类多引起劳力性呼吸困难。另外MG主要作用神经肌肉接头，对心肌直接作用小，即使合并心肌损害，也主要表现为心肌炎性改变。临床可见心肌酶学及心电图异常，虽有部分酶学升高，但无心电图异常。仅有惊恐障碍临床表现中呼吸困难，反复发作，无遗留症状，符合患者诊治经过。结合上述分析，重症肌无力导致眼睑下垂，继而出现惊恐障碍，表现为呼吸困难。

[1] 李柱一，胡学强.重症肌无力诊断和治疗中国专家共识[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2012,19(6)：401-408.

[2] 中国免疫学会神经免疫学分会. 重症肌无力诊断和治疗中国专家共识[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2012, 19(6):401-408.

[3] 郝伟．精神病学[M]．北京：人民卫生出版社，2008.

[4] 任清涛，谭洪霞，张群.惊恐障碍误诊为冠心病心绞痛42例临床分析[J].中国行为医学科学，2002, 11(2):189-190.

[5] Makoto S. Coronary Spastic Angina Induced by Anticholinesterase Medication for Myasthenia Gravis A Case Report[J].The Journal of Vascular Diseases,2000,51(12):1031-1034

R541.4；R741；R749

B

1000-744X(2016)06-0622-02

2016-03-29)

△通信作者,E-mail: lijieqi@medmail.com.cn