经皮半导体激光与臭氧联合使用治疗椎动脉型颈椎病的临床观察

尹磊 周广勇 龙胜利 张天理 刘鸿鹓 钟斌

(贵阳市第三人民医院骨科，贵州 贵阳 550006)

经皮半导体激光与臭氧联合使用治疗椎动脉型颈椎病的临床观察

尹磊 周广勇 龙胜利 张天理 刘鸿鹓 钟斌

(贵阳市第三人民医院骨科，贵州 贵阳 550006)

椎动脉型颈椎病； 激光； 臭氧； 联合治疗

椎动脉型颈椎病是颈椎病的常见类型之一，患者临床表现主要包括颈性眩晕，可有猝倒史，旋颈试验阳性，病情严重时可影响正常的工作和生活。我科采用经皮穿刺激光椎间盘汽化减压术(PLDD)联合臭氧注射椎间盘消融术治疗椎动脉型颈椎病，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年3月至2013年12月我院收治的椎动脉型颈椎病患者83例，应用PLDD加臭氧椎间盘消融术联合治疗。其中44例曾接受保守治疗，但疗效不理想，进一步选择此微创手术治疗方案。83例患者中，男33例，女50例；年龄32～79岁，平均54.3岁；病程2个月至15年。所有患者均符合第2届颈椎病专题座谈会中制定的椎动脉型颈椎病的诊断标准[1]。无论哪种类型的颈椎病根源都是因为椎间盘退变引起，故穿刺间隙的选择，参照颈椎MRI检查提示的颈椎间盘突出的间隙来进行。单间隙突出6例，C2/32例，C3/42例C4/51例C5/61例；双间隙突出43例，C2/3合并C3/410例，C3/4合并C4/513例，C4/5合并C5/614例，C5/6合并C6/76例；三间隙突出的34例，C2/3、C3/4合并C4/511例，C3/4、C4/5合并C5/69例；C4/5、C5/6合并C6/72例，C2/3、C3/4合并C5/67例，C3/4、C4/5合并C6/75例。共穿刺椎间盘间隙194个。

1.2 器械及设备 SurgiIasFD-30-A半导体激光综合治疗仪，波长310 nm；依德康CHY-11-B型医用臭氧发生器。直径400 μm的激光光导纤维，18G穿刺针，Y形三通阀，C形臂X光机，电动负压吸引器。

1.3 方法 术前在颈前区推拉气管训练2 d，以适应术中操作。术中患者仰卧位，头中立位稍向后仰，保持颈部肌肉松弛。以食指、中指尖在胸锁乳突肌前缘、颈总动脉鞘内侧，将气管、食管向对侧推移，指尖顶在椎体前方，触及隆起部位往往是椎间盘前缘所在。C形臂X光机透视下定位，1%利多卡因3 mL局部组织浸润麻醉直达颈椎前缘。透视下将穿刺针沿胸锁乳突肌内缘与气管之间刺入病变椎间隙，一般针与台面呈45°角、针鞘向尾侧倾斜10°～15°。正、侧位透视确认穿刺针位置在椎间隙正中，针尖距椎体后缘约0.5～1.0 cm。先量好激光光纤长度，以光纤尖端能露出针鞘1～1.5 mm为准。插入直径为400 μm的激光光纤，设定激光发射功率为10 W，发射激光时通过Y阀接持续负压吸引。发射激光能量每达150、 300、450 J时，退出激光光纤，注入60 μg/L医用臭氧2～3 mL，每个椎间隙激光总能量为450 J(为防止激光过度烧灼引起终板炎，可根据该椎间盘退变狭窄程度适当减少激光发射的能量)，总臭氧量为6～9 mL。治疗结束后在持续负压状态下拔除穿刺针，穿刺针眼处加压按压5 min后贴无菌敷料或创可贴。

1.4 术后处理 术后当日嘱患者卧床，到第2天即可在颈托保护下下床活动；术前预防性使用1次抗生素，术后连续5 d静滴甘露醇和地塞米松(前3 d予1 d 2次，后2 d减半为1 d 1次)，戴颈托2个月。

1.5 疗效评定标准 主要依据临床症状(根据眩晕评定量表)及体征缓解程度，参考改良Macnab法[2]，优：症状完全消失，恢复正常工作和活动；良：有稍微症状，活动轻度受限，对生活工作无影响；可：有些改善，仍有较轻症状，活动受限，影响工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。按术后当日、1周、3个月、 1年统计优良率及总有效率。

2 结 果

83例均完成了最少1年的随访。大部分患者术后眩晕症状缓解，术后3～5 d部分患者出现头晕、肩颈痛表现，考虑为术后炎症反应，按术后常规处理均能缓解。少部分患者出院后至6个月内，术前症状部分或者全部重新出现，轻症患者经卧床休息后缓解，重症患者经牵引理疗、口服非甾体类消炎镇痛药3～7 d，症状和体征逐渐消失。本组未出现颈部重要血管及神经损伤，也无椎间感染及椎休不稳等并发症。术后 12个月，优良率80.72%、有效率95.18%；CT和MRI显示16例椎间盘有不同程度的回纳，4例回纳不明显，且疗效评定为差。

3 讨 论

椎动脉型颈椎病的发病机制复杂，主要病理改变是椎-基底动脉的折曲与痉挛造成管腔狭窄，引起血流动力学异常，从而使颅内供血减少，出现一系列的临床症状。原因：(1)机械性因素主要是持续性致压物所致：①髓核突出：颈椎间盘及外侧型突出，突出的髓核可能到达椎间孔处，在压迫脊神经根的同时也波及椎动脉。②钩突骨质增生或钩椎关节失稳：钩椎关节是发生退变最早的部位，其代偿增生的骨赘除直接压迫侧后方的脊神经外，横突孔中走形的椎动脉亦可受压。走形在横突孔这一骨性管道内的椎动脉退缩与回避的余地很小，从而构成其发病的解剖基础。钩椎关节失稳、松动、移位，发生轴向或侧向移位，波及两侧的横突孔，刺激或压迫了动脉，导致其痉挛、狭窄或折曲改变。此外，椎间盘退变，椎间隙狭窄，导致上下相邻椎体之间高度降低，使该节段的椎动脉相对增长，椎动脉易出现折曲及狭窄等改变。(2)血管动力性因素：①沟椎关节囊创伤性反应：钩椎关节囊壁滑膜的肿胀、充血及渗出则减少了横突孔的横径(横径对椎动脉的影响较矢状径更为重要)，可直接或通过椎动脉周围的交感神经纤维引起椎动脉痉挛与狭窄。创伤性无菌性反应还产生很多炎症介质、致炎物质，这些化学性刺激使得椎动脉发生狭窄、痉挛。②血管动力学异常：随年龄增大，血管弹性回缩力减弱，椎动脉可出现硬化。尤其是颈椎在做旋转、前屈等动作时，使得椎动脉处于被牵拉状态，从而加速血管退变。③血管变异[3]。上述致病因素单一或共同作用，导致了椎动脉型颈椎病的发生，有相当多患者不单一是椎动脉受累，表现为混合型颈椎病。

PLDD和臭氧联合治疗优点：PLDD治疗主要并发症有感染、热效应损伤等[4]。臭氧具有消毒杀菌作用，可降低术后椎间盘感染的发生。每个椎间盘穿刺完成后，分3次发射激光与臭氧注射交替进行，目的是当激光发射到一定剂量时，利用推注臭氧的时间可使周围组织自然冷却，从而减少热蓄积可能对周围组织(神经根、硬膜囊等)造成的损伤；同时因为激光已汽化髓核，在推间盘内灼烧出了一定空间，又有利于推注的臭氧在椎间盘组织内弥散。对于突出于椎管内压迫神经根、硬膜囊的髓核组织，激光不能进入到椎管内进行直接处理，否则其物理热效应将造成这些组织的损伤，因臭氧在椎管内短时间内不会被吸收、消散，则利用推注臭氧来对紧贴神经根和硬膜囊的髓核组织来进行持续消融松解处理。激光烧灼后，局部会出现无菌性炎症反应，而利用臭氧所具有的特殊生物化学特性可以灭活、抑制局部的多种致炎物质，减轻炎症反应。本组总有效率达95.18%，与国内外报道[5-9]的单纯采用PLDD治疗方法或单纯采用臭氧治疗方法比较，有效率有显著提高，考虑与两者的协同作用有关。因椎动脉性颈椎病的发病机制复杂，而激光联合臭氧治疗，只能消除其发病因素中的髓核机械性压迫、交感神经受压刺激和致炎物质因素，故相比其他单纯压迫因素致病性类型的颈椎病，如神经根型、脊髓型颈椎病来说，疗效稍差。虽然疗效较其他几种单纯压迫因素致病型的颈椎病稍差，但是不可否认其治疗有效率也到达了令人满意的程度。对于颈椎病的治疗方法，笔者将其分为三级阶梯治疗，即一级为保守治疗，二级为微创手术治疗，三级为常规开刀手术治疗。三级治疗方案逐级递进、互为补充，构成了颈椎病治疗的一个完整体系。微创化是外科发展趋势和方向，而激光联合臭氧治疗椎动脉型颈椎病作为一种微创术式，其适应证宽、创伤小、恢复快，具有临床推广价值。

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