充分发挥神经内镜在神经外科中的作用

刘窗溪

(贵州医科大学附属医院神经外科，贵州 贵阳 550004)

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充分发挥神经内镜在神经外科中的作用

刘窗溪

(贵州医科大学附属医院神经外科，贵州 贵阳 550004)

神经内镜； 神经外科

神经内镜的临床应用始于20世纪初，1910年Lespinasse[1]应用小儿膀胱镜行脉络丛烧灼术治疗儿童脑积水。1918年Dandy用鼻窦镜对脑室进行观察并尝试切除脉络丛，并取名为“脑室镜”。1986年Auer较为系统地提出内镜神经外科学的概念。1992年Bauer和Helllwig首先提出“微创神经外科(minimally invasive neurosurgery)”概念，这一新兴学科包括：内镜神经外科、血管内神经升科、放射神经外科、立体定向神经外科。发展至今，神经内镜已有百年历史，其进程较为曲折，其理念虽深入临床，但仍有待于有志之士更好更快地拓展，使其发挥更理想的作用。

神经内镜理论首先由Nikolai[2]系统阐述，进行了分类——单纯神经内镜手术、辅助性神经内镜手术及内镜控制性显微神经外科手术，有学者将内镜观察加入作为补充。其典型手术有第三脑室底造瘘术、神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术、神经内镜下显微血管神经减压术等等。其优势有手术创伤小、术中视觉效果好、手术时间短、病灶全切率高、术后并发症少、术后复发率低、年院时间短、治疗费用低、患者及患者家属易于接受等。如何将神经内镜的优势最大化是我们神经外科界的重要任务，结合临床实践及参考相关资料，要充分发挥神经内镜的作用，笔者认为以下几个方面尤为重要。

1 正确的神经内镜技术发展理念

回顾神经内镜出现之初，步履维艰，了解不深，心存迷茫，多有不屑甚至是排斥，直至今日此状况仍未完全改观。1998年中国大陆才开展神经内镜临床工作，2000年首届全国神经内镜技术研讨会和培训班在广西北海举办。2006年中国医师协会神经外科分会、神经内镜专家委员会、北京市神经外科研究所主办召开了首届国际神经内镜研讨会。这都是值得欣慰的现象，使神经内镜技术从国外引进到国内，又再次与国际接轨。2008年国家卫生部筹建了十二个内镜专业技术培训考试基地，神经内镜基地首先设立了3个，分别由北京天坛医院张亚卓教授、北京宣武医院凌锋教授及山东齐鲁医院李新刚教授负责。之后国内成立了更多的基地，对全国各个地区的致力于神经内镜工作的医师进行了更多更为全面的培训。虽然如此，我们还有不足之处，如外科学对神经内镜的叙述篇幅少，仅为简单介绍；外科手术学中仅提及数量有限的神经内镜手术方式，与越来越多神经内镜治疗手段的临床需求相去甚远；在护理学相关书籍中的提及更少。在中华医学会中有神经肿瘤专业组、脑血管病学组、脊柱脊髓病学组等8个学组，至今还未成立神经内镜专业组。而中国医师协会神经外科分会有14个专家委员会，其中之一神经内镜专家委员会，走在了前列。这些国家级的相关协会和组织，在各省及各个地区也应该成立一系列相关分支或下属组织机构，这样才会使神经内镜的临床工作成为一个从上到下的常态性工作。

另外，神经内镜是神经外科医师手中的一个工具，它是微创外科神经外科的重要分支，是发展中的技术，是每一个神经外科医师应该掌握的基本技术。应该把它看作像手术显微镜、双极电凝器、吸引器一样的基本操作工具，是神经外科医师的得力助手，应大力普及运用。

当然，传统的一些神经外科疾病的发生发展及转归理念是不是继续适用?许多疾病的发病机制及其病理生理学机制有没有新的学说可以解释？目前还没有大宗的多中心的前瞻性神经内镜研究进行科学的分析研究，我们如何着手呢？这些理念的更新和进一步研究如何开展，孤军作战还是团队合作？这些问题都有待于传统理念的端正和改变。

2 内镜神经外科人才的培养

只有硬件，没有能熟练使用它的临床医师，神经内镜服务于临床只是空话。实际上内镜神经外科医生的培养才最重要，是神经内镜充分发挥临床作用的主体，他们的成长、进步才能使神经内镜技术优势得以凸显。这就是专业人才的培养，他们首先是显微神经外科医师，其次才可能是内镜神经外科医师。应用基础解剖是一切外科手术基础，培养人才当然也要从此开始，尸颅内镜解剖是其进入本领域的最基本门槛，而且要与头颈外科、耳鼻喉科、颌面外科相关专业协同培训。然后在有资质的上级医师带领及指导下进行影像学解剖认识，观摩内镜手术录像并讲解、分析、点评，在神经内镜专业实验室内培养神经内镜下手眼配合的协调性、空间定位能力，最后才能到临床实际操作。这需要我们形成一套流程，从解剖室、实验室、最后才到手术室，需要国家相关部门组织专科专家多成立这样的中，科学安排，合理设计后有效运行，科学地发挥其最佳作用，培养出周期短、实用性强、健康的神经内镜人才队伍，实实在在地解决临床问题，这是我们必须作好的培养工作。

手术的成功是团队精诚合作硕果，在神经内镜手术团队中，除了内镜神经外科医师，耳鼻喉科、颌面外科及眼科医师是我们的良师益友，在他们的帮助和指导下，手术操作才能最微创、最科学，患者才能最大获益。当然，手术室护理人员的术中配合、麻醉师专业的专科麻醉也是手术最终成功不可或缺的重要组成部分。在进行学习和培训时要共同学习共同探讨，从各个不同专业及各自关注点作为切入点，多方面进行协作，才能真正发挥出神经内镜的优势，推动内镜神经外科的可持续发展。

3 手术指征的把握

在临床工作中，手术指征的把握是十分关键的。对于神经内镜的手术指征的界定在目前的神经外科专业书籍中没有明确，在部分内镜相关的书籍有涉及，加之目前我国医疗现状，非常重视依法行医，这就要求我们内镜神经外科专业医师慎重处理。除了在临床工作中与患者进行充分详尽的沟通外，也迫切需要国内制定专业方面的规范及指南等指导性文件[3]，手术有据可依。目前普遍认可的神经内镜可以治疗的疾病有以下几类可供参考[4]：(1)脑室内镜可治疗的疾病：梗阻性脑积水、不对称性脑积水、透明隔囊肿、鞍上池囊肿、脑内和脑室内囊虫病、脑脓肿、脑室出血、分隔性慢性硬膜下血肿、囊性肿瘤(血管网织细胞瘤、胶样囊肿)、蛛网膜囊肿、颅内胆脂瘤、三叉神经痛、面肌痉挛、桥小脑角肿瘤、颅内病变的活检等。(2)颅底内镜可治疗的疾病：垂体瘤、Ratheke's囊肿、脑脊液耳鼻漏、视神经损伤、斜坡脊索瘤等。(3)脊柱内镜可治疗的疾病：Chiari畸形、脊髓空洞症、分隔性脊髓空洞症、神经根型颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管狭窄症等。(4)周围神经内镜可治疗的疾病：手足多汗症、反射性交感神经营养不良、肢端灼性神经痛、脉管炎、雷诺病、腕管综合征等。

4 神经内镜硬件改进的重要性

神经内镜的发明、发展及改进为神经内镜技术的临床应用提供了最重要发展平台。硬件的发展离不开最新科学技术的介入及最终转化，这是神经内镜制造者及实践中运用的临床医师共同努力的结果。只有从理论至实践，再在实践中检验后不断完善才能使其能更好地为临床服务，最终使广大患者受益。神经内镜最初使用的光源为电灯泡，现为LED冷光源，从机械支撑手臂到气动全角度手臂，图像从2D到3D等。当然，它仍然需要继续完善，例如其管径能否变得更细，操作工具当然更纤细，又能解决临床问题；其角度是否更为多样，镜鞘周围的情况如何在术中得以了解，从而避免不必要的副损伤；其软镜的操控性如何更为科学人性化等等，这都有待于进一步攻克。

总之，深入扎实的应用基础研究是保证神经内镜手术质量的根基，加强基本功训练是手术质量的保证，正确选择手术适应证是提高手术质量的关键，精良的手术设备及配套的器械是手术质量的基础。我们有理由相信，在神经外科有志之士的共同努力下，神经内镜的发展必将是：“有限的空间，无限的未来”。

[1] Lespinsse W L.Neurological Surgery[M].Philadelphia：Lea&Febiger,1939：405.

[2] Nikolai H J，Perneczky A.Endoscopic neurosurgery and endoscope-assisted micro neurosurgery for the treat ment of intracrania lcysts[J].Neurosurgery，1998，43(6)：1330.

[3] 张亚卓，桂松柏.内镜神经外科——过去、现在和未来[J].中华神经外科杂志，2013，29(7)：649-650.

[4] 张阳德.内镜微创学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：229.

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