中药五积散结合手法松解分期治疗冻结肩

原涟靖

(济源康复医院　河南 济源　459002)



中药五积散结合手法松解分期治疗冻结肩

原涟靖

(济源康复医院河南 济源459002)

目的观察中药五积散结合手法松解分期治疗冻结肩的临床效果。方法选取2010年10月至2014年12月济源康复医院收治的109例冻结肩患者，采取中药五积散辨证应用、臂丛神经阻滞下手法松解、正确科学功能锻炼的综合疗法进行治疗。治疗4周后观察患者肩关节的疼痛缓解程度及关节活动度情况，参照VAS评分和ConstantMurley肩关节功能评分标准进行疗效评定。结果109例患者中，治愈86例，均为一次手法松解；好转17例，其中有2例间隔3周后进行了第二次手法松解；6例未愈。治疗后VAS评分低于治疗前，肩关节功能评分高于治疗前(P<0.05)。结论中药五积散结合臂丛神经阻滞下手法松解、科学功能锻炼治疗冻结肩效果较满意，值得临床推广应用。

五积散；冻结肩；臂丛神经阻滞；手法松解；功能锻炼

冻结肩俗称肩周炎，又称肩关节周围炎、五十肩、肩凝症、漏肩风等。新版外科学教材称为粘连性肩关节囊炎。从其多种称谓可以看出其好发年龄、重要诱因以及其核心病理变化以粘连为主。本病好发于50岁左右，以肩关节疼痛、活动障碍为主要特征。冻结肩往往发生于疾病的中后期，这时单纯功能锻炼、口服药物效果往往较差，如在麻醉无痛下充分松解后再进行口服药物配合功能锻炼往往可取得满意疗效。本文采用中药五积散结合手法松解分期治疗冻结肩，分析其治疗效果，以期为临床治疗方法的选择提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年10月至2014年12月济源康复医院收治的109例冻结肩患者。其中男47例，女62例；年龄49～61岁，中位年龄51.4岁；左侧35例，右侧65例，双侧9例；合并糖尿病者16例，肩部切开手术史者5例；病程为3周～1.8 a。临床表现为肩部疼痛，夜间较重，局部感觉发凉、重着酸楚，甚至影响睡眠，疼痛可放射至上臂或前臂，3例患者疼痛仅表现为肘部外侧疼痛，曾按网球肘进行封闭治疗无效。查肩部活动受限，以后伸、上举及内外旋活动受限为主。肩部肌肉无明显萎缩或轻度萎缩，伴三角肌轻度萎缩者19例。所有患者治疗前均行X线检查，88例无异常表现，21例时间长者可见肩关节间隙变窄，局限性骨质疏松。34例患者行肩部MRI平扫，表现为冈上肌、冈下肌、肱二头肌腱长头腱等周围炎性改变，肩峰下滑囊及肩关节腔内积液。

1.2临床分期标准参照王和鸣、黄桂成编著的《中医骨伤科学》[1]中肩周炎分期将肩周炎分为急性疼痛期、粘连僵硬期、缓解恢复期。对急性疼痛期患者无需手法松解，故未入选本研究，根据所选病例分为冻结肩炎症僵硬期和炎症消散粘连期。炎症僵硬期患者疼痛酸楚和僵硬粘连，疼痛与活动受限并重；炎症消散粘连期患者疼痛明显减轻或无疼痛，但仍有活动受限，活动度达不到正常范围[2]。

1.3纳入标准所有患者均符合《中医病症诊断疗效标准》中关于肩周炎的诊断标准，同意在神经阻滞下进行手法松解，愿意口服中药治疗。

1.4排除标准①肩周炎早期疼痛明显，无活动受限，无需手法松解者；②曾发生骨质疏松性骨折者；③合并严重心肺疾病、高血压者；④有精神疾病史，不能配合；⑤有血友病、凝血功能差者；⑥排除肩部感染、肿瘤、结核疾病，排除神经根型颈椎病[3]。

1.5治疗方法按照拟定的冻结肩炎症僵硬期、炎症消散粘连期进行分期治疗。炎症僵硬期者进行臂丛神经阻滞下手法松解，中药五积散水煎口服，科学功能锻炼；炎症消散粘连期只进行神经阻滞下手法松解和功能锻炼，无需服药。

1.5.1臂丛神经阻滞麻醉采用高位肌间沟臂丛神经阻滞法。患者去枕仰卧位，头转向健侧，常规消毒铺巾，通过触摸找异感方法进行穿刺注射药物，穿刺针找到异感，患者出现明显麻木或放射感时，回抽无血液或脑脊液，固定针头，一次注入局麻药物15～20 ml，常用药物为1%利多卡因与0.25%罗哌卡因混合液。

1.5.2手法松解神经阻滞成功后，无痛下施行手法松解，要注意松解充分到位，主要从前屈上举、外展上举、体后内旋提拉3个方面进行松解[4]。①仰卧位前屈上举：取仰卧位，以右侧为例，术者立于患者右侧，一手扶着右肘关节后侧，一手扶着上臂内后侧，保护肱骨，缓慢用力持续向上牵拉，使患侧手可触及床面，或达到对侧正常肩关节活动范围；②仰卧位侧方外展上举：一手扶着肘部，一手保护肱骨，缓慢外展上举，要求肩部及上臂外侧可贴着患侧外耳廓。③侧卧位或坐位体后内旋提拉：术者一手握住患者腕部，一手扶着患者肘部，逐步将患肢内旋至患者背后，缓慢向上提拉，使患手可触及对侧肩胛骨下角或达到对侧活动水平。手法操作应持续稳妥用力，不可粗暴扳拉，避免引起肱骨近端骨折，糖尿病患者及骨质疏松患者尤需注意。在松解过程中常有撕裂声及关节松动感。

1.5.3中药口服采用五积散汤进行辨治。白芷、川芎、茯苓、当归、肉桂、法半夏、桔梗、厚朴各12 g，赤芍、炙甘草、陈皮、枳实、麻黄、苍术各15 g，干姜18 g。关节冷痛发凉者，可加桂枝15 g，制附子12 g；关节重着酸楚，MRI显示有关节积液者，茯苓、苍术用量加至各30 g。1剂/d，水煎分两次早晚温服。

1.5.4指导功能锻炼相关著作及文献中有多种锻炼方法和体操，动作繁杂则患者不易掌握，通过临床观察简化至3个动作，易教易学，包括正面爬墙，侧面贴墙和体后拉手。①正面爬墙：患者面对墙壁，两手掌心同时贴墙，手指向上攀爬或滑动，直至最大程度；②侧面贴墙：身体侧方向着墙壁，手掌的尺侧小鱼际贴墙，向上滑动，身体逐渐向墙上挤压，使上臂及肩部外侧贴着耳廓；③体后拉手：健手从体后拉着患侧腕部逐渐向上扳拉，达到最大程度。锻炼要点是动作舒缓，患肢上举后保持上举体位2～3 min，下滑时要有健侧保护，不可骤然下落，造成损伤。体后拉手没有场地限制，平时行走时也可练习。

1.6观察指标观察患者治疗前及治疗4周后VAS评分及Constant Murley肩关节功能评分。

1.7疗效评价标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》中肩周炎治疗标准制定。治愈：肩部疼痛及压痛点消失，肩关节功能恢复；好转：肩部疼痛减轻，功能改善；未愈：症状无改善，仍有疼痛，或疼痛减轻后再次加重，肩关节活动度无改善，松解未完成，或松解后再次粘连。

2　结果

2.1治疗结果109例患者中，治愈86例，均为一次手法松解。其中75例属于炎症僵硬期者，口服乌头汤加味；11例属于炎症消散粘连期者，只进行手法松解，功能锻炼，未口服药物。好转17例，其中有2例间隔3周后进行了第二次手法松解。6例未愈，其中3例属于肩部手术后瘢痕粘连患者，手法松解时感觉局部肌肉坚韧，阻力大，放弃手法松解，后改为手术切开松解，3例为糖尿病患者，经2次松解后又发生了粘连。

2.2各项评分治疗前VAS评分为(6.58±1.23)分，肩关节功能评分为(110.36±19.56)分；治疗后VAS评分为(2.31±1.12)分，肩关节功能评分为(260.63±30.23)分。治疗后VAS评分低于治疗前，肩关节功能评分高于治疗前(P<0.05)。

3　讨论

冻结肩是骨科常见病、多发病，在骨科门诊就诊患者中占有较大比例。研究表明，有8.2%男性和10.1%女性患有冻结肩[5]。中医又称漏肩风、肩凝症等，由于气血亏虚，风寒湿邪凝滞关节，日久痰瘀互结，关节枢机不利所致。西医早期研究已发现冻结肩的主要病理改变为盂肱关节囊增厚、挛缩和肱骨头的粘连。近年来从分子机制进行研究认为，其发病机制主要集中在炎症反应、神经源性炎症及纤维化过程，三者相互作用，促进了冻结肩的发生[6]。有研究通过观察冻结肩的MRI检查结果对冻结肩的病理机制进行了探讨，认为冻结肩并非某一点的独立疾病，与肩关节周围病变如局部滑囊炎、肌腱炎有密切关系[7]。临床上发现糖尿病是冻结肩的重要致病因素，糖尿病患者发生冻结肩时往往疼痛较重，迁延难愈，需注意对血糖的监控和治疗[8]。

冻结肩在急性炎症期以疼痛为主要症状，尚未出现关节粘连活动受限时是治疗的关键时期，此期可通过口服药、适当锻炼取得满意效果，无需手法松解。如急性期未有效治疗，到达炎症粘连期时，此期需予以手法松解，为功能锻炼提供一个平台，配合药物口服治疗可收到满意效果；炎症消散粘连期，疼痛已明显减轻，但仍残留有活动障碍时，往往进行一次手法松解即可恢复正常，无需药物口服[9]。

五积散一方出自《太平惠民和剂局方》，具有化痰消积、理气活血、温中散寒的功效，与冻结肩病机契合。本方是由多个小方组合而成，其中赤芍药、炙甘草为芍药甘草汤，有缓急止痛作用；当归、川芎、芍药有四物汤意，活血补血祛瘀，标本兼治；陈皮、半夏、云苓、甘草即二陈汤，化痰散结；干姜、苍术、云苓、甘草即为肾着汤，可散寒除湿利水；云苓、桂枝、苍术、甘草为苓桂术甘汤，有利水除湿作用，对关节内积液有功效；方中白芷、麻黄、肉桂、桂枝有散风寒通经络止痹痛作用。诸药合用祛风散寒，化痰祛瘀，通利关节，除湿止痛。现代医家用五积散治疗风湿类疾病也取得了满意的疗效[10-11]。

功能锻炼是冻结肩康复过程中的重要一环。锻炼动作要稳妥，不宜过猛，运动量要适中，根据个体情况循序渐进。功能锻炼方法要简单、易学、有效，本文的3个方向锻炼方法在临床实践中证实疗效确切，操作简便，锻炼过程中皆有自我保护措施，不至于在锻炼过程中造成新的损伤而增加炎性反应。

综上所述，中药五积散结合神经阻滞下充分无痛手法松解，指导科学功能锻炼，治疗冻结肩效果明显，值得在临床上推广应用。

[1]王和鸣,黄桂成.中医骨伤科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:284-285.

[2]董明非,张昌志,左志强,等.综合治疗肩周炎120例[J].光明中医,2009,24(3):495-496.

[3]熊国龙,周建国.运动疗法配合肩关节松动术治疗肩周炎[J].中国实用医刊,2015,42(6):4-6.

[4]张军,焦明权,王庆甫,等.臂丛神经阻滞下手法治疗肩周炎[J].中医正骨,2014,24(4):63-64.

[5]Walker-Bone K,Palmer K T,Reading I,et al.Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population[J].Arthritis Rheum,2004,51(4):642-651.

[6]王玥,党晓谦,王坤正,等.原发性冻结肩发病的分子机制及研究现状[J].中华关节外科杂志(电子版),2014,8(1):113-114.

[7]叶涛,李刚,罗金寿,等.MRI肩周炎的临床诊断价值[J].中国医学计算机成像杂志,2013,19(5):430-433.

[8]王玉,袁牧.糖尿病患者并发冻结肩的疼痛综合治疗[J].中外医学研究,2009,7(7):86-87.

[9]陈霄.无痛松解法治疗冻结肩76例[J].浙江中医杂志,2014,49(9):756-657.

[10]何钱.中药五积散对老年活动期类风湿性关节炎相关指标的影响[J].中国老年学杂志,2014,34(18):5071-5073.

[11]张立志.中药五积散治疗老年类风湿性关节炎的有效性及安全性分析[J].中国社区医师,2015,31(21):96-97.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.025

2015-12-17)