层流床在重型再生障碍性贫血病人行ATG治疗中的应用

2016-03-09寇雪琴

护理研究 2016年2期

关键词：层流障碍性生理盐水

寇雪琴，李　娥，李　媛

寇雪琴，李娥，李媛

Application of laminar flow bed in ATG therapy for patients with severe aplastic anemia

Kou Xueqin,Li E,Li Yuan(Navy General Hospital of PLA,Beijing 100048 China)

摘要：[目的]总结层流床在重型再生障碍性贫血病人行兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)治疗中的应用方法。[方法]将6例拟行ATG治疗的重型再生障碍性贫血病人安置在保护性隔离病房的单人层流床上，严格执行无菌操作及消毒隔离制度，实施全环境保护。[结果]6例病人均顺利完成治疗，未出现严重不良反应及感染症状。[结论]层流床用于ATG治疗能有效降低感染的发生，缩短住院时间，减少住院费用，提高病人满意度。

关键词：重型再生障碍性贫血；层流床；兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白；护理

层流床由空气净化、照明灭菌和操作控制系统三部分组成，是一个移动的洁净空间，可有效降低病人在其工作空间内的感染几率，特别适用于医院血液病、放化疗及其他免疫力低下的病人。重型再生障碍性贫血(SAA)是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少，临床表现为贫血、出血以及感染，预后极差，常规治疗措施成功率低，2年病死率达78%。近年来兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)治疗成为重型再生障碍性贫血病人治疗的方法之一，获得较高治疗反应率的同时可降低并发症的发生，治疗有效率为60%～70%[1]，5年生存率可达到75%～80%。但应用ATG治疗会增加感染几率，将病人置于层流床内进行治疗，使病人处在一个相对洁净的环境中，可有效减少感染的发生。有研究指出，层流床不仅可降低医院感染的发生率、缩短住院时间、减轻病人的经济负担，而且可以节约医疗资源，提高医院的医疗质量[2]。2012年9月—2014年3月我科采用层流床为6例重型再生障碍性贫血病人进行ATG治疗，治疗期间严格执行无菌操作及消毒隔离制度，实施全环境保护，6例病人均顺利完成治疗，未出现严重不良反应及感染症状。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年9月—2014年3月在我科住院的6例重型再生障碍性贫血病人,男4例，女2例，年龄12岁～57岁，平均31岁；其中Ⅰ型4例， Ⅱ型2例，病程2年～7年。

1.2方法

1.2.1ATG治疗方案我科采用的ATG为美国健赞公司生产的兔免疫血清，全部病例均给予ATG 2.5 mg/(kg·d)，静脉输注,连续5 d，同时给予甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg/d，静脉输注，连续5 d。所有病人入住我科单独建立的保护隔离病房，包括两张层流床。

1.2.2仪器层流床为北京惠力生科贸公司生产，工作时环境空气由风机吸入，经过空气净化系统过滤为洁净空气，再以纵向的方式送入工作区域，同时保持工作区域正压，阻止外部空间的尘埃粒子进入。该层流床可清除空气中99.996%直径0.3 μm以上的尘埃，病原微生物因附于尘埃上而被一并清除。层流床参数：洁净度为100级，气流形式为垂直层流，气流速度为0.15 m/s～0.25 m/s。

2护理

2.1层流床的使用采用单独建立的保护隔离病房，层流床放于房间内，供病人使用。病人入住层流床前，充分打扫室内卫生，室内用过氧乙酸熏蒸两次，用250 mg/L含氯消毒液擦拭室内墙壁、地面、门窗、暖气、桌面及床档，用75%乙醇擦拭层流床设备及软帘，空气培养合格后启动层流通风装置，打开风机至3档，净化空气4 h，同时紫外线消毒4 h。病人入住层流床后，启动层流装置开关，层流滤过系统工作，护士穿隔离衣于围帘内进行护理操作，病人的生活及治疗均在软帘内；病室内空气采用紫外线消毒每天2 次，用75%乙醇擦拭软帘，每天1次，用含氯消毒液擦洗所有室内物品用具及地面，每天2次，需经高压灭菌，每日更换。护士进入层流床前穿隔离衣，戴无菌手套，接触病人后要洗手，注意手卫生可以减少医院内感染的发生，减轻病人痛苦[3]。全环境保护可预防呼吸系统、消化系统、皮肤及口腔黏膜的感染，可明显减少重型再生障碍性贫血病人ATG治疗后骨髓抑制期感染的发生率[4]。

2.2入层流床前病人护理口腔、鼻咽部、会阴用碘伏擦拭消毒；选用复方氯己定含漱液和4%碳酸氢钠溶液漱口，早晚及饭后各1次；用1∶2 000氯己定液洗手，便后冲洗会阴，用0.25%碘伏坐浴。前3 d口服肠道抗生素及无菌饮食。前1 d剪短指甲，剃除全身毛发，沐浴后用1∶2 000氯己定液浸泡擦浴20 min，穿戴无菌衣裤、帽、袜，进入层流床。做好病人的心理护理，介绍应用层流床的重要性及注意事项。帮助病人和家属了解ATG治疗方案的作用、方法及药物不良反应，认识无菌隔离的重要性及可能出现的问题，熟悉无菌环境，消除病人及家属的紧张情绪，积极配合治疗。本组病人及家属均表示理解和接受，顺利入住层流床。

2.3入层流床后病人的护理病人每日用1∶2 000氯己定液擦浴，嘱病人注意保暖；使用适当的滴眼液交替点眼，每天4次，碘伏消毒鼻腔、外耳道每天4次；用复方氯己定溶液漱口，早晚、进食前后各1次。有溃疡时增加漱口次数；用0.25%碘伏坐浴，早晚、便后各1次，每次20 min～30 min，坐浴后可用抗生素软膏外涂。便后用1∶2 000氯己定液洗手，冲洗会阴。本组病人未出现口腔感染、肛周感染等症状。中心静脉导管的护理:①保持局部皮肤清洁干燥，每周局部换药2次，严格消毒穿刺部位，妥善固定。②输液时加强巡视，避免液体走空，造成空气栓塞或堵管。③输液管路每日更换，不需输液者用肝素生理盐水2 mL封管。④输注血制品、脂肪乳注射液等液体前后需用生理盐水冲管，若发生管内堵塞，严禁用力挤压和推注，防止静脉血栓进入体内，应用肝素生理盐水回抽，使管内血栓溶解。若凝血时间过长，用2 mL尿激酶(5 000 U/mL)反复回抽，封闭30 min后再回抽至管路通畅。⑤进入病房后先更换输液器后再做其他护理，导管与输液器连接处用无菌纱布包裹，每日更换，以防感染。本组病人有1例出现管路堵塞，肝素盐水回抽后给予尿激酶溶栓，4 h后回抽见回血，管路通畅。

2.4用药护理ATG放置冰箱低温(2 ℃～8 ℃)保存，用专用稀释液溶解后加入生理盐水中使用。所有病人均采用中心静脉给药，单独使用静脉通道，并建立第2静脉通道，不宜与血液或血液制品同时输注。ATG输注前给予10%葡萄糖酸钙注射液10 mL静脉注射，输注ATG时先以小剂量缓慢静脉输注，将5 mg ATG加入250 mL生理盐水中，维持2 h以上，同时给予甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg加入100 mL生理盐水中缓慢静脉输注。观察无不良反应，将剩余药液加入500 mL生理盐水中输注，维持8 h以上，用输液泵严格控制滴速。使用ATG时必须给予心电监护，备好抢救药物及器械，密切观察生命体征的变化，开始时5 min测血压1次，稳定后每小时测1次；当血压不稳定时要减慢输液速度。严密观察病人有无心悸、气促、胸闷等症状。当病人出现寒战、发热及全身皮肤瘙痒、荨麻疹时应立即减慢滴速，给予保暖，必要时遵医嘱给予抗组胺药或暂停输液，病人症状缓解后继续静脉输注。本组病人有2例出现发热，体温>39 ℃，1例出现面部及胸背部大片红色斑疹，给予对症处理后2 d～3 d体温降至37 ℃以下，皮疹2 d后好转，1周后皮疹消退。另外，大剂量使用ATG会引起血小板下降，当血小板数<10×109/L时可出现全身出血倾向，特别是消化道出血和颅内出血严重者危及生命，护士应严密观察病人有无出血倾向，指导病人绝对卧床休息，必要时给予输注血制品。重型再生障碍性贫血病人在ATG治疗期间及治疗后尽量使用辐照血制品，因为进行血制品辐照能够很好地清除淋巴细胞、减少输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)的发生[5]。本组病人未出现出血倾向。

2.5饮食护理提供无菌饮食，所有的食物需经微波炉消毒3 min～5 min，水果必须经消毒后用无菌刀削皮方可食用。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、蛋类、动物肝脏、新鲜水果及蔬菜，忌辛辣刺激性食物，少食带刺、骨的食物，预防感染。鼓励多进食、多饮水，保持大便通畅。必要时提供肠外营养。本组病人有3例出现轻度胃肠道反应，指导病人少量多餐，保持环境干净整洁，避免不良刺激，保证足够的营养摄入。

2.6回输自体干细胞的护理遵守医院血制品输注规章制度，严格执行双人核对制度及无菌技术操作。输注干细胞前后用生理盐水冲管，必须使用无滤网输液器，避免干细胞的损失。输注前给予葡萄糖酸钙注射液10 mL静脉注射，预防不良反应，输注时先慢后快，病人无不适症状调节滴速为60 gtt/min～70 gtt/min。本组病人1例出现恶心症状，责任护士给予心理安慰及盐酸格雷司琼止吐处理后症状缓解，1例主诉有咽部异物感，指导病人少量饮水，调节病房的温湿度，不适症状很快缓解。

2.7健康教育护士向病人讲解疾病的相关知识，及时详细地为病人家属讲解ATG方案的治疗方法、药物作用及不良反应，了解层流床的操作流程及注意事项，指导病人配合治疗、护理,介绍ATG方案的成功病例，给予病人心理支持，使病人树立战胜疾病的信心，解除紧张疑虑心理，避免病人产生孤独、恐惧和不安，尽快适应层流病床的环境，使病人安心治疗。

3结果

6例病人均顺利完成治疗，未出现严重不良反应及感染症状。

4体会

应用ATG治疗再生障碍性贫血后会出现骨髓抑制，造成机体免疫抵抗力低下，容易发生各种感染[6]，特别是真菌感染。国内外临床实践证明，层流洁净技术是预防感染的有效措施，然而，建立和管理无菌病房需配备专业管理人员，造价较高，非一般医院及病人所能承受，限制了层流技术在医疗机构中的发展和推广[7]。采用在普通病房内放置单人无菌病床，治疗在病床内进行，病人处于相对无菌的环境中，相对于建设和运行层流无菌病房投资小、运行费用低、维护管理简单，易于普遍开展[8]。普通病房放置层流床，做好全环境保护隔离措施，既节约了管理人员,缩短了病人的住院时间，减少了住院费用，又能降低重型再生障碍性贫血病人发生院内感染几率，从而提高医院的医疗质量和病人满意度。

参考文献:

[1]保春红.重型再生障碍性贫血使用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白的护理[J].全科护理，2012，10(11A)：2904-2905.

[2]周淑娟，马泳泳，孙岚，等.层流床预防初治急性白血病病人医院感染的成本效益分析[J].中华医学感染学杂志，2011，21(10)：83-85.

[3]聂金凤，童景莲.血液科病房医院内感染控制的护理措施[J].现代医药卫生，2014，30(3)：475.

[4]王漪，李罡灿，宋艳，等.全环境保护对SAA应用ATG治疗病人感染发生率的影响[J].现代生物医学进展，2013，13(27)：5336-5339.

[5]黄丽芳，毛汉文，孟凡凯，等.ATG联合环孢素治疗35例重型再生障碍性贫血病人的疗效分析[J].临床血液学杂志，2014，27(1)：23-28.

[6]秦艳妍.ATG治疗再生障碍性贫血的护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34(21)：3250-3251.

[7]刘芸.层流洁净手术室的质量控制[J].全科护理,2013,11(1A):66-67.

[8]杨栎，陈鹏.层流床预防恶性血液病化疗后Ⅳ度骨髓抑制医院感染的效果[J].解放军医药杂志，2013，25(10)：58-60.

(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2014-12-17；修回日期：2015-10-14)

中图分类号：R473.55