轻度认知损害病人认知干预研究进展

董新秀,石义容,胡　慧



轻度认知损害病人认知干预研究进展

董新秀,石义容,胡慧

Research progress on cognitive intervention for patients with mild cognitive impairment

Dong Xinxiu,Shi Yirong,Hu Hui

(Nursing College of Hubei University of Chinese Medicine,Hubei 430065 China)

摘要：介绍了认知干预防治轻度认知损害(MCI)的理论依据、认知干预的内容、认知干预的方式、认知干预的时间、认知干预的效果评价工具。提出了轻度认知损害干预研究存在的问题，如干预对象没有细化到MCI亚型，没有针对各亚型MCI病人提供个性化的认知干预方法；随机对照试验设计偏少，且样本量较小；认知干预方法尚未形成系统的干预流程；认知干预时间无明确界定等。

关键词：轻度认知损害；认知干预；认知训练

轻度认知损害(mild cognitive impairment，MCI)是介于老年人正常衰老与痴呆(AD)的一种过渡状态，代表了正常认知和痴呆之外的一个内涵广泛、程度各异的认知群体，受到人们广泛关注[1]。近 10年来，欧美国家几个大型队列研究报道，年龄≥65岁人群的MCI患病率为7.7%～28.3%，且有随年龄的增长而升高的趋势[2]。国内有研究表明，2007年北京地区60岁及以上老年人轻度认知损害患病率为11.6%，其中≥75岁的患病率(15.7%)高于<75岁者(8.3%)[3]。MCI病人中每年有10%～40%的MCI病人发展为痴呆，而正常人群痴呆发病率为1%～2%[4]。患有MCI的老年人是老年期痴呆患病的高风险人群，为延缓MCI病人向痴呆转化，非药物干预措施在全球范围内受到越来越广泛的关注。本文就MCI病人的认知干预研究综述如下。

1认知干预防治MCI的理论依据

可塑性是大脑的主要属性之一，脑的可塑性是指大脑改变其结构和功能的能力[5]，这种能力在受到学习、训练、经验等外界因素的影响下动态发展而形成。脑的可塑性不仅存在于正常人，有研究显示，随着时间的变化，脑损伤病人的大脑功能会出现自发性的修复和代偿效应[6-7]。也有研究显示，老年人的认知功能具有可塑性，认知干预对恢复、保持及加强中枢神经系统机能起重要作用[8-9]，这可能是通过提高关键脑区的功能和神经网络效率改善老年人行为表现，从而对老年人大脑功能产生积极影响。以右背外侧前额皮质为核心的神经网络调节可能是老年人大脑受认知训练影响的脑机制[10]。

2认知干预的内容

Clare等[11]认为，认知干预可分为3类，即认知刺激、认知康复、认知训练。

2.1认知刺激认知刺激疗法(cognitive stimulation,CS)是一种综合性个体化干预方法，是通过一系列非特异性方式来增加病人的认知和社会功能。目前，CS用于老年痴呆病人认知和社会功能改善的研究较多，国内外研究显示,持续的CS可以改善老年痴呆病人的认知功能和生活质量[12-13]。CS用于MCI病人的研究国内鲜有报道，但国外已有研究表明，CS对MCI病人的联想记忆修复是有效的，且能够减缓老年人认知损害的递减速度[14]。

2.2认知康复认知康复(cognitive rehabilitation，CR)在国内研究中没有明确及统一的解释或定义，均强调是一系列个体化的认知增强训练，旨在改善和提高病人的日常生活能力而非提高认知任务上的表现。国内关于CR的研究对象多为精神分裂症病人，其次为脑卒中、脑梗死后认知损害病人，在痴呆和MCI老年人中的应用多和其他如针刺疗法、艾灸相结合，干预方式多根据病人情况个体化制定，较多采用记忆支持系统，如日历、纸笔协助记忆法等；Marilyn Huckans等[15]分析大量证据表明，CR可以改善MCI老年人的个人目标行为，它常常和认识能力的改变联系在一起，但是对其在特定认知领域的影响方式，不同的研究结果不一致，且很少有研究评估认知康复的长期效果或者CR对MCI向AD或正常认知转化率的影响。

2.3认知训练认知训练(cognitive training，CT)是目前国内外改善MCI病人认知功能应用最广泛的训练方式之一，就其具体干预措施而言,目前尚无统一标准,研究者多是根据各自的研究目的和实际情况制定相应的干预方案。本研究总结归纳了目前国内外常用的干预措施和方法，以供临床应用。认知是对作用于人的感觉器官的外界事物进行信息加工的过程，它包括感觉、知觉、记忆、思维等心理现象。因此，认知训练按要素可分为感知训练、记忆训练、思维训练。

2.3.1感知训练感知训练的理论基础来源于感觉统合的理念，它最早由美国南加州大学爱尔丝博士(Dr.Jean Aryes)在1969年提出的一个研究观点，是指将视、听、触觉等感觉刺激通过各神经传导路径传入大脑并做出统合的认知加工过程。长期以来，感觉统合训练主要应用于智障儿童的智能开发和综合能力的提升。魏秀红等[16]研究将其引入用于改善老年人认知功能的研究，并发现感觉统合训练可使MCI老年人海马区神经元功能修复，从而延缓或阻止认知功能的下降。目前用于MCI病人的感觉统合训练主要包括4方面。①听觉训练：是通过聆听来矫正听觉系统对声音处理失调的现象，同时使大脑对各种频率声音的感应达到均衡，并且无副反应，从而获得药物和人际交流所无法达到的效果[17]。训练内容主要有听与做的游戏、听音敲击训练、分辨声音、音源训练等。②触觉训练：目的在于在加强肌肤的各项接触刺激，以修正前庭核有关的触觉刺激的抑制和运动能力，使大脑处理信息能力和身体的触觉神经建立起协调关系[18]。训练内容主要有麻布擦身游戏、大笼球游戏、抓物游戏、冰袋游戏等。③前庭-固有感觉训练：训练内容主要为平衡台游戏。④手脚及身体协调训练：训练内容主要为弹力球游戏、走圈走直线游戏等。

2.3.2记忆训练MCI老年人存在一个或多个认知区域的损害，记忆功能损害是其核心症状，主要表现为长期记忆障碍，因此记忆训练是MCI病人认知训练中最主要的训练方式。目前国内外研究者较多采用的训练方式包括图片回忆、数字游戏、训练日记、人脸名字记忆、故事情节记忆、联想记忆、策略训练等[19-23]。其中，策略训练一方面通过内在(如视觉图像、分类)或外在(如提醒系统、日历等)的策略，帮助MCI老年人记忆代偿；另一方面采用无错误学习法，通过避免错误以及强化正确的技能顺序来实现记忆的修复。策略训练在MCI老年人认知干预研究中已被广泛应用。也有研究者提到间隔提取法[24-25]、轨迹法对MCI老年人的干预，但目前国内研究较少，干预效果尚无法明确。国内研究者多采用综合护理干预措施，MCI病人认知功能的改善多是多项护理干预的结果。

2.3.3思维训练思维和记忆相互联系，思维训练不仅可增强MCI老年人的智能，也可改善其记忆功能。通常把思维分为形象思维和逻辑思维，形象思维的训练方式常跟图片联系在一起，比如辨认照片、积木拼图、绘画等。逻辑思维训练多包括推理训练、词语配对联想、连线训练、语言流畅性训练、思维导图等。思维导图是运用图文并重的技巧把各级主题的关系用相互隶属与相关的层级图表现出来，把主题关键词与图像、颜色等建立记忆链接，充分运用左右脑的机能，利用记忆、阅读、思维的规律，协助人们在逻辑与想象之间平衡发展。Suzuki等[23]研究表明，MCI老年人通过阅读并向其他人讲述自己阅读到的故事，可提高其延迟记忆以及记忆保留率，但对瞬时记忆影响较小。毛晓红等[26]的研究表明，思维导图训练可增加老年人的大脑活动，延缓其认知功能的衰退。

3认知干预的方式

目前采用较多的认知干预方式有集中训练、自我训练以及个别指导，个体干预与团体干预以及个体和团体干预相结合。国内研究者多采用多项认知干预措施综合干预的方式，也有研究者采取面对面授课、电话交谈、自学等干预方式[27]；近年来，出现了以计算机为媒介的计算机辅助认知干预，通过认知训练软件、娱乐休闲软件、网络平台等不仅提供注意力、记忆力、理解能力、定位能力、语言能力等更为全面的认知训练，缩短了干预时间，并对病人的执行能力给予及时反馈和客观评价[28]。Kueider等[29]认为，计算机化训练是一种有效的、人力成本低的干预方法，基于计算机的认知训练和传统认知训练的效果相当，甚至更好[5]。目前此干预方法在发达国家应用较多，计算机认知干预方法硬件成本高、要求干预对象有一定的文化水平，在我国尚未广泛应用。

4认知干预的时间

目前，大多数研究干预周期为4周～12周，长期干预有6个月、1年等；干预频率为每周1次～6次，每次干预时间为30 min～120 min；随访时间有3个月、6个月、1年、2年、3年等；随访周期为每2周、3周或4周1次。目前，国内外对于认知干预时间及频率没有专门研究，大多数研究从各自的研究目的出发，但有研究表明，认知干预效果与总的干预时长无明显相关性[30]。

5认知干预的效果评价工具

目前，国内外对MCI病人的认知干预效果主要从认知功能和日常生活能力两方面进行评估。认知功能的评估通过一系列神经心理学量表来反映，如常用简明精神状态量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)来反映总体认知功能；韦氏记忆量表(Wechsler Memory Scale，WMS)来评估记忆力水平；常用威斯康星卡片分类测验、连线试验A & B部分、数字符号转换测验等来评估执行功能；Boston命名测验、词语流畅性试验等来评估语言能力；画钟测验、Rey复杂图形测验、图形复制和脸部识别测试等来评估视空间能力。日常生活能力评估常用工具性日常生活活动能力量表(IADL)。

6小结

近年来，MCI在全球范围内受到越来越广泛的关注，MCI老年人的认知干预研究发展较为迅速，但也存在诸多问题。干预对象没有细化到MCI亚型，没有针对各亚型MCI病人提供个性化的认知干预方法，也就无法独立分析某一认知干预方法对MCI亚型的效果评价；随机对照试验设计偏少，且样本量较小；目前国内外采用的认知干预方法多且杂，尚未形成系统的方法论和具体干预流程，而且多数研究同时采用多项认知干预方法，或者将认知干预和运动、针灸等其他干预法联合使用，因此很难分析某一认知干预措施对认知功能改善的独立效应；认知干预的时间无明确界定，每次干预时间的长短与干预频率之间的关联性研究不够充分；认知干预效果能否长期保存或能保存多久，以及干预效果的转化，即在不同方面的认知功能干预效果是否能够转化至未受训练的功能区，是目前研究争论的另一问题[31]。

参考文献：

[1]马菲,曲成毅.老年轻度认知功能障碍流行病学研究进展[J].中国公共卫生，2008,24(10):1174-1176.

[2]丁玎，洪震.老年性痴呆和轻度认知功能障碍的流行病学研究进展[J].中国临床神经科学，2013,21(1)：101-108.

[3]关绍晨,汤哲,吴晓光,等.北京老年人群轻度认知障碍患病情况及危险因素的抽样调查[J].中国脑血管病杂志，2008，5(9):395-398.

[4]Petersen RC，Smith GE，Waring SC，etal.Mild cognitive impairment clinical characterization and outcome[J].Archives of Neurology，1999，56：303-308.

[5]孙景贤.认知训练和穴位按摩对轻度认知功能障碍老年人认知功能的影响研究[D].长沙：中南大学护理学院，2013：1.

[6]Thomas C.Language processing in aphasia changes in lateralization patterns during recovery reflect cerebral plasticity in adults[J].Electroencephalography and Clinical Neurophysiology,1997(102):86-97.

[7]Musso M.Training induced brain plasticity in aphasia[J].Brain,1999(122):1781-1790.

[8]Cavallini E，Pagnin A，Vecchi T．Aging and everyday memory：the beneficial effect of memory training[J]．Arch Gerontol Geriatr，2003,37：241-257．

[9]Bottiroli S，Cavallini E，Vecchi T．Long-term effects of memory training in the elderly：a longitudinal study[J]．Arch Gerontol Geriatr，2008,47(2)：277-289．

[10]申远，李春波，吴文源,等.健康老人认知训练下大脑可塑性的功能磁共振成像研究[C].石家庄：第十二次全国行为医学学术会议论文集,2010:84-86.

[11]Clare L,Woods RT．Cognitive training and cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer & disease：a review[J]．Neuropsychol Rehabili，2004，14：385-401．

[12]Orrell M,Aguirre E.Maintenance cognitive stimulation therapy for dementia:single-blind,multicentre,pragmatic randomised controlled trial[J].The British Journal of Psychiatry,2014,204(6):454-461.

[13]许红梅，刘化侠，昌长俊.认知刺激疗法对老年期痴呆患者认知能力和生活质量的影响[J].中国实用护理杂志，2006，22(10)：51-52.

[14] Wenisch E,Cantegreil-Kallen I.Cognitive stimulation intervention for elders with mild cognitive impairment compared with normal aged subjects:preliminary results[J].Aging Clinical and Experimental Research,2007,19(4):316-322.

[15]Marilyn Huckans，Lee Hutson.Efficacy of cognitive rehabilitation therapies for mild cognitive impairment (MCI) in older adults:working toward a theoretical model and evidence-based interventions[J].Neuropsychol Rev,2013，23(1): 63-80.

[16]魏秀红，王孟春，卢国华，等.感统训练对轻度认知功能障碍患者的1H- MRS 的影响[J].潍坊医学院学报，2013,35(4)：304-305.

[17]罗丽茹．数码听觉统合治疗儿童行为问题的探讨[J]．实用医学杂志，2004,20(2)：141.

[18]王培玲，魏秀红.触觉统合训练对轻度认知障碍老年人认知功能的影响[J]．山东医药，2013,53(19):42-44.

[19] Olchik MR.Memory training (MT) in mild cognitive impairment(MCI) generates change in cognitive performance[J].Archives of Gerontology and Geriatrics，2013(56)：442-447.

[20] Tak SH，Hong SH.Face-name memory in Alzheimer’s disease[J].Geriatric Nursing，2014(35):290-294.

[21]Belleville S,Gilbert B,Fontaine F.Improvement of episodic memory in persons with mild cognitive impairment and healthy older adults:evidence from a cognitive intervention program[J].Dementiaand Geriatric Cognitive Disorders,2006(5-6):486-499.

[22]Londos E,Boschian K,Linden A.Effects of a goal-oriented rehabilitation program in mild cognitive impairment:a pilot study[J].American Journal of Alzheimer’s Disease and Other Dementias,2008(2):177-183.

[23]Suzuki H,Kuracka M,Yasunaqu M,etal.Cognitive intervention through a training program for picture book reading in community-dwelling older adults:a randomized controlled trial[J].BMC Geriatrics,2014(14):122.

[24]Jean L,Simard M,van Reekum R.Towards a cognitive stimulation program using an errorless learning paradigm in amnestic mild cognitive impairment[J].Neuromuscular Disorders,2007(6):975-985.

[25]乔文达，间隔提取法在阿尔茨海默病认知康复中的应用[J].中国康复理论与实践，2006，12(12):1073-1075.

[26]毛晓红，魏秀红，单团结,等.思维导图训练对轻度认知功能障碍老人认知功能的影响[J].中华行为医学与脑科学杂志，2012，21(3)：196-198.

[27]杨莘，乔雨晨，吴晓光，等.不同护理干预方法在轻度认知功能障碍患者中的应用效果[J].中华护理杂志，2012，47(1)：77-79.

[28]李桢，李冬梅.轻度认知障碍及痴呆症患者计算机辅助认知康复研究现状[J].中华护理杂志，2014,49(8):986-990.

[29]Kueider AM,Parisi JM,Gross AL,etal.Computerized cognitive training with older adults:a systematic review[J].PLoS One,2012,7(7):e40588.

[30]Reijnders J，van Heugten C，van Boxtel M．Cognitive interventions in healthy older adults and people with mild cognitive impairment：a systematic review[J]．Ageing Res Rev，2013，12(1)：263-275．

[31] 乔园，汤荟冬，陈生弟.认知干预在痴呆防治中的研究进展[J].神经疾病与精神卫生，2014,14(3):251-254.

(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-03-10；修回日期：2015-10-14)

中图分类号：R473

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.006

文章编号：1009-6493(2016)01B-0144-03

作者简介董新秀，硕士研究生在读，单位：430065，湖北中医药大学护理学院；石义容、胡慧(通讯作者)单位：430065，湖北中医药大学。

基金项目国家自然科学基金资助项目，编号：H2717。