指尖离断再植的临床治疗进展

2016-03-09齐金红王泉牛洪峰肖春来李华鲍根强张国辉高春光

河北医药 2016年6期

关键词：手外科指腹断指

齐金红　王泉　牛洪峰　肖春来　李华　鲍根强　张国辉　高春光

053000　河北省衡水市，哈励逊国际和平医院手足外科

·综述与讲座·

指尖离断再植的临床治疗进展

齐金红王泉牛洪峰肖春来李华鲍根强张国辉高春光

053000河北省衡水市，哈励逊国际和平医院手足外科

【摘要】指尖离断是常见病，治疗时应当尽量再植，以保证手指的长度，维持手的良好外观。治疗方法有原位缝合、去表皮囊袋法、吻合指动脉与静脉的生理性血液循环的常规再植方式、只吻合指动脉的再植方式、动脉静脉化的再植方式、改良动静脉转流的再植方式。手指末梢微循环的特点是各种术式的理论基础和临床依据。采用显微外科技术进行指尖离断再植效果良好，但技术要求较高。本文将近年来治疗方法的进展予以综述。

【关键词】指尖离断；再植

指尖位于手指最前端，在日常生活及工作中很容易受到损伤，在上肢离断伤中，指尖离断的发生率高于上肢其他部位离断的发生率[1]。指尖缺损后不仅外形亦遭破坏，而且影响手指功能，患者的心理会受到很大的影响。随着人们对手功能的要求和审美观念的提高，指尖离断后要求再植的愿望越来越强烈。指尖软组织少，低血流量供给即可成活；不涉及肌腱固定，术后功能良好；神经丰富，稍加吻接即能恢复满意的感觉功能。再植成功后指腹多显饱满，外形美观。我国断指再植数量和质量均为位居前列，我们具有娴熟的微小血管吻合技术，因此只要离断指体条件允许，均可考虑再植。但指尖离断再植的解剖特点和重建血循环方式与手指其他部位的离断不同，因此本文对指尖离断再植的解剖与分型及血液循环重建方式进行综述。

1指尖离断的血管解剖与分型

1.1指尖离断的血管解剖范启申等[2]解剖研究了80个新鲜的离体手指进行解剖学研究，章伟文等[3]对36个新鲜毁损手指进行了解剖学研究，陈铭锐等[4]对12只新鲜成人上肢标本进行了解剖学研究，发现甲半月线即为指端动脉弓在指背侧的体表投影区，手指指腹螺纹中心即为指端动脉弓在指腹侧的体表投影区。动脉弓近端两侧指固有动脉的口径为0.3～0.6 mm。动脉弓部分出较粗的4～5支分支,口径0.1～0.3 mm左右, 中间支最粗, 两侧支略细。指背甲基部很难找到静脉, 指腹静脉紧贴于指腹两侧皮下，管壁菲薄、分布规律，较恒定地分布在指腹中间和指腹两侧侧方。中间支口径最粗,0.15～0.3 mm;两侧支口径约0.1～0.2 mm。江起庭等[5,6]提出采用吻合指侧方静脉的方法治疗指尖离断患者，发现起自甲沟外侧小静脉前方存在一条纤细的指侧方静脉，直径0.3 mm，由近侧行至远侧指间关节时分为两条，分别连至掌面和背面，静脉分叉时呈弓状。指侧方静脉一般较恒定，易探寻两条，优势侧静脉管腔一般较大，约0．43～0．51 mm，平均(0．48±0．05)mm。

1.2指尖离断的分型目前国内外尚无指尖离断的统一分型标准，下面总结几种国内外常见的根据指尖血管解剖的分型。

国外使用最频繁的是Tamai[7]分型，将末节断指分为2型，Ⅰ型为甲半月到手指末端的离断，Ⅱ型为远指间关节到甲半月的离断。Yamano[8]将末节断指分为三区：Ⅰ区为指动脉远侧掌横弓以远的区域；Ⅱ区为远指间关节至指动脉远侧掌横弓之间区域；Ⅲ区为中节指骨远侧1/3至指间关节的区域。并根据能否在掌侧找到供吻合用的静脉，Yamano将Ⅰ区断指分为三型：Ⅰ型为甲半月线处的离断，正好伤及指动脉弓，在指腹侧能够找到供吻合的静脉；Ⅱ型为甲半月线以远的离断，掌侧难以找到适宜吻合的静脉；Ⅲ型为指端的斜形离断，掌侧有时可以找到供吻合用的静脉。Hirase[9]将末节断指分为3型，并把第Ⅱ型分为A和B两型。 Ⅰ型为指动脉弓的分支末端至手指末端的离断。ⅡA型为指动脉弓的分支至其终末端的离断；ⅡB型为甲根部至指动脉弓的分支的离断；Ⅲ型为远指间关节至甲根部的离断。Allen[10]将末节断指分为4型，Ⅰ型：离断部分不包括任何骨块，没有可供吻合的血管。Ⅱ型: 指甲1/2以远至指骨末端的离断。离断部分通过甲床，至少保留1/2的甲床和甲基质。在这个平面没有可供吻合的指背静脉，静脉回流通过吻合指掌侧静脉或者放血。Ⅲ型:甲根至指甲1/2以远的离断。和Ⅱ型类似，因为剩余的指甲更短，如果再植失败会发生勾甲畸形。Ⅳ型: 指骨基底至甲根的离断，通常能够找到可供吻合的指背静脉回流。Park等[11]按照指动脉弓的中央分支动脉的损伤平面将指尖离断分为4型：1型损伤平面在指动脉弓的中央分支动脉起始处，2型损伤平面在指动脉弓的中央分支动脉的末梢分支处，3型损伤平面在指动脉弓的中央分支动脉的末梢分支末端，4型损伤平面为斜形，损伤在指动脉弓的中央分支动脉侧方，没有损伤指动脉弓的中央分支动脉。

国内学者对于指尖离断也有许多分型。范启申等[2]将指尖离断分为四型，Ⅰ型为甲根至指甲半月线基底离断；Ⅱ型为指甲半月线基底至指甲中段离断；Ⅲ型为指甲中段以远离断，难以找到掌侧皮下静脉；Ⅳ型为指腹离断，不包含指骨、指甲。Ⅰ型、Ⅱ型及部分Ⅳ型再植时可找到供吻合的静脉。田万成等[12]按照指尖的显微解剖和临床应用分为六种类型：Ⅰ型为甲弧至半月线处离断；Ⅱ型为指甲中段以远离断；Ⅲ型为指甲区各种斜行离断；Ⅳ型为指腹撕脱离断；Ⅴ型为指脱套性离断；Ⅵ型为指尖与手指近端同时离断(一指两段)。章伟文等[3]将指末节离断部位分为三型：Ⅰ型:远节指间关节横纹至甲根部的离断；Ⅱ型:甲根部至指腹螺纹中心的离断；Ⅲ型:指腹螺纹中心以远的离断。王方等[13]对章伟文的分型进行了改良，将Ⅲ型又分为3个亚型：Ⅲ1型断指：离断在指腹罗纹中心附近，有指动脉；Ⅲ2型断指：离断在指腹罗纹中心至末节远端的近端1/2范围；Ⅲ3型断指：离断在指腹罗纹中心至末节远端的远1/2范围。周晓等[14]根据离断平面不同，将指尖横形离断伤分为4型：I型为甲床远1/3平面的离断，Ⅱ型为甲床中段平面的离断；Ⅲ型为甲床近1/3平面的离断，Ⅳ型为甲根平面的离断。

分型种类很多，但都是基于对血管走形的解剖、对再植手术难度的分析以及修复方法的选择，对临床手术有很大的指导意义。

2指尖离断的修复方式

2.1不吻合血管的方法在指尖离断修复中的应用

2.1.1原位缝合:由于手指末端血管纤细，且受到致伤因素的影响，指尖离断常因无可吻合血管而致再植困难，可以采用原位缝合的方法修复。李世民等[15]认为断指创面不整齐多用原位缝合术，存活率仅为20%～60%。于凤宾等[16]在指尖离断伤原位缝合术后即刻高压氧辅助治疗25例28指，成活率达到89.3%。王亮等[17]采用原位回植加压敷裹治疗指端复合组织离断伤组32例32指，成活率达到90.6%。

2.1.2去表皮囊袋法:无法试行再植的指尖离断，将断指及残端清创后，拔除指甲固定后，原位缝合，剃除断指表皮至真皮层，保留真皮下毛细血管网，于手掌大鱼际或腹股沟处作切口，钝性分离皮下形成囊袋，将再植指尖置入囊袋，通过暴露的真皮再血管化，提供额外的血供。术后3周，将再植指尖从囊袋内取出。手掌或腹股沟供区伤口可直接缝合[18]。Puhaindran等[19]应用该方法修复指尖离断10例14指，成活11指，存活率为85%。齐杰等[20]将断指近端的指腹筋膜组织自皮肤和屈肌腱腱鞘浅层之间锐性剥离，形成舌状筋膜瓣植入离断指尖皮下腔隙内，原位缝合后置入囊袋，共治疗40例46指指尖完全离断伤，31指全部成活，9指部分坏死，其中5指远端部分坏死，4指指尖皮肤坏死，6指全部坏死。

2.2吻合指动脉与静脉的生理性血液循环的常规再植方式只有动静脉均吻合才能使离断指体形成生理性组织块，Hasuo等[21]报道未重建静脉回流指尖离断再植的成活率仅为78%，重建静脉回流指尖离断再植的成活率为93%。黄耀鹏等[22]对吻合动静脉与只吻合动脉的Ⅲ型末节断指再植进行对照研究得出结论：重建静脉回流的148指成活144指，成活率97.3%；未重建静脉回流的65指成活53指，成活率81.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。柴益民等[23]认为指掌侧均可寻及多条可供吻合的皮下浅静脉，该类静脉紧贴真皮下，受坚韧的皮系韧带保护不易受损，采用吻合指掌侧静脉法再植65指均获成功。王相等[24]在对12例26指多手指指尖进行再植时，应用吻合掌侧静脉的21指全部成活。吻合指掌侧浅静脉可以在同一体位完成手术，缩短了手术时间，可以建立有效的静脉回流途径，避免了切口及甲床放血的缺点，减轻了患者的心理负担以及护理工作量，提高了再植成功率。指掌侧静脉壁薄，吻合时轻微的钳夹或拉拽都有可能造成血管壁的撕裂。操作时可通过屈曲指间关节使血管无张力吻合，以防止吻合过程中撕裂血管壁。吻合时力求对合准确，针距和边距对称。江起庭等[5,6]通过吻合指侧方静脉的方法进行指尖离断再植不但成活率达到100%，且优良率为100%。吻合指侧方静脉符合生理性修复标准，位于指侧方，较指腹静脉管腔大，管壁厚，镜下操作时较方便，静脉位于皮下，吻合后不易卡压，无静脉回流障碍，可恢复生理性血液循环，发生血管危象概率极低。

2.3吻合血管的非生理性血液循环的再植方式

2.3.1只吻合指动脉的再植方式:当指尖离断无修复静脉条件时，只采用单一修复动脉的方法再植，其成功的关键在于解决静脉回流问题。术后需密切观察患指血运，配合甲床放血或指侧方切口放血疗法。姜凯等[25]报道只吻合动脉的指尖再植13例，部分病例行小切口及拔甲放血，成活12指。Chen等[26]报道采用放血治疗只吻合动脉的指尖离断再植30指, 成活27，成活率90%。但是小切口放血增加了患者的心理和经济负担，且时间不定。Han等[27]通过放血治疗的137例患者144指，成活96例患者101指，回顾这101指，平均放血7.6 d。比较和分析性别、年龄、损伤平面、离断原因及损伤类型对放血时间的影响，认为切割伤患者平均放血5.9 d，挤压伤患者8.2 d，撕脱伤患者8.0 d。

杨中华等[28]对新鲜手指标本进行指动脉灌注试验和骨髓腔灌注试验，并进行显微解剖研究，证实当末节指体无皮下静脉回路时，骨髓腔通过指骨-静脉回流系统与皮下静脉交通，经骨髓腔的静脉回流作为指尖再植术后早期的静脉回流途径是可行的、有效的。其对无静脉可供吻合的指尖离断患者8例9指，行经骨髓腔静脉回流的再植，全部成活。选用本术式需要有严格的适应证，如必须有一侧的指动脉可供吻合供血，离断指骨远近段均无骨碎裂，髓腔无损伤，远端骨段至少保留5 mm，远近段指骨与皮下组织紧贴，无分离、脱套。

张家俊等[29]通过建立流体力学试验模型，认为仅吻合单根动脉指尖再植存活的机制是动脉吻合口近端的侧支回流。在心脏舒张期，吻合口近端压力为舒张压，吻合口远端是封闭的管道，吻合口远端血液形成的压力接近收缩期压力，与吻合口近端形成压力差，使血液逆向流动。逆向血流在下一个收缩期到来前经吻合口近端侧支的动——静脉交通支回流。对再植术后2周的患者进行超声检查，证实仅吻合单根动脉吻合口的近端侧支血流方向呈双向，存在回流。其仅吻合单根动脉进行指尖再植36例36指，术后不作切开放血和甲床放血，成活率为94.5%。周望高等[30]采用经动脉灌注乳胶的新鲜手指指体标本，结合指动脉铸型标本，并建立模拟吻合单根动脉指尖再植侧支回流流体力学模型，观察模拟侧支回流现象，利用伯努利定律(pgh+1/2pv2+PC)分析指动脉侧支回流现象，为吻合单根动脉指尖再植侧支回流机制提供了进一步的理论依据。并对85例85指指尖离断伤进行再植时，仅吻合单根指动脉，术后不作切开放血和甲床放血，成活率为95.3%。使用此方法术中操作时关键要保留指动脉吻合口近端的侧支，缩短指动脉吻合口与侧支距离，且不必要行小切口和甲床放血。

2.3.2动脉静脉化的再植方式:王治成等[31]在指尖离断远断端无可供吻合的静脉时，采用吻合一侧动脉、另一侧远端动脉与近端掌侧静脉吻合的方法进行指尖再植17指，坏死2指，成活率88%。当一侧动脉静脉化后，指端血流途径改变为：指动脉——同侧指端微动脉——指端毛细血管网——同侧指端微静脉——对侧毛细血管网——对侧微动脉一对侧指动脉一近断端静脉。

2.3.3改良动静脉转流的再植方式:李春江等[32]采用新西兰大白兔建立改良动静脉转流术动物实验模型，于大白兔前肢远端离断，仅保留尺桡动脉连续，于尺桡动脉分支处将桡动脉结扎，离断肢体全部成活。在临床上应用改良动脉静脉转流术再植13例13指，全部存活[33]。其认为手指耐受缺氧的能力较强，有丰富的侧支循环，且小静脉没有瓣膜，有一条回路就能实现循环，故应用一侧指动脉为断指建立静脉回流是可行的；血液通过优势侧指固有动脉流入手指末节组织，通过动脉压力的变化以及开放的动静脉短路向压力低的非优势侧指固有动脉系统返流，进而通过指固有动脉在指背的分支与指背静脉直接交通回流入静脉循环系统，或者通过指固有动脉所供血的周围组织回流入静脉循环系统。

2.3.4静脉动脉化的再植方式:在指尖离断再植中，有时远断端无可供吻合的动脉，只找到指腹掌侧浅静脉，将近端指动脉与远端指腹掌侧浅静脉吻合，即为静脉动脉化断指再植。目前此方法在临床上有所应用[34]。杨延军等[35]对远端没有动脉的情况采用此方法解决动脉供血的问题，再植22指，成活20指。由于手指末节侧支循环丰富，动静脉交汇于此，动脉与静脉、动脉与动脉均网状交织成球状，且小静脉没有瓣膜，无论血液从那一种血管向组织内灌注，均可达到球状结构，实现循环。因此采用指静脉动脉化法再植，扩大再植适应证，提高再植成功率。但静脉动脉化属非生理循环，应尽量吻合双侧血管保证指尖的供血，并常规采用拔甲放血来解决回流障碍。

综上所述，有效的血液循环重建是指尖离断再植成活的关键，其中静脉回流的重建和静脉回流障碍的处理是主要因素。指尖离断最理想的再植方式是能够成功吻合指动脉和指腹浅静脉的常规方式，符合生理性血液循环方式，再植成活率高。但是由于指尖离断组织少，血管纤细，管壁菲薄，且无指背浅静脉，指腹侧皮下浅静脉微小，损伤后往往血管寻找、吻合困难，吻合后再栓塞机率高，所以指尖再植血循环重建方式较多。但各种方式有其不同程度的局限性，如增加护理工作量、增加患者心理负担、增加医疗费用、易发生全身并发症以及增加坏死率等并发症。如何能够有效地解决术中寻找可供吻合的血管困难、术后血管再栓塞、术后促进血管再生以及在不损伤指尖组织前提下保证静脉回流等问题，提高指尖再植的成活率，将是今后有待进一步研究的课题。

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