滤泡性淋巴瘤的发病机制与治疗的研究进展

陈紫桂 综述 邓飞 审校

(遵义医学院，贵州 遵义 563000)

·综 述·

滤泡性淋巴瘤的发病机制与治疗的研究进展

陈紫桂 综述 邓飞△审校

(遵义医学院，贵州 遵义 563000)

滤泡性淋巴瘤； Bcl-2/IgH融合基因； 发病机制； 治疗

滤泡性淋巴瘤(FL)是起源于滤泡生发中心B细胞的恶性淋巴瘤，在常见的淋巴瘤亚型中居第二位，且发病率有上升趋势，在恶性淋巴瘤发病类型中仅次于弥慢性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)。组织学上，FL呈滤泡或结节样生长，肿瘤性滤泡主要由中心细胞和中心母细胞组成，同时也含有巨噬细胞、滤泡树突状细胞、成纤维细胞、内皮细胞和T淋巴细胞。FL细胞构建肿瘤细胞和复杂网络的反应细胞之间一个动态的、双向的反馈过程，使其为疾病特定的微环境。在一些FL病例中，出现DLBCL的转变[1]。以中心细胞和中心母细胞的相对比例为基础，FL的等级被分为1～3级，3级进一步分为3A级和3B级。然而，FL 1～3A级有共同的组织学、分子特征和惰性的临床过程，FL 3B级组织学上与DLBCL相似，显示不同的分子特征，临床进展更迅速。莫秋荣等[2]发现FL 1～3A级中Bcl-2/IGH融合阳性率占86%，检测结果与Heike Hom等2011年的报道相似。FL3B组中Bcl-2/IGH融合为27%，显著低于FL 1～3A组(P=0.002)，而与GCB DLBCL差别无统计学意义。

18号染色体Bcl-2基因和14号染色体免疫球蛋白重链(IGH)基因发生转位t(14；18)(q32；q21)，形成特异性Bcl-2/IgH融合基因，使Bcl-2基因过表达，是滤泡性淋巴瘤(FL)发生的主要分子机制之一。FL的遗传标志-t(14；18)(q32；q21)易位，导致Bcl-2蛋白过度表达的结果，妨碍了正常的生发中心凋亡程序。几乎所有的FL病例携带额外的遗传学改变，如基因扩增、基因丢失，或者如MLL2、EPHA7、TNFRSF14、Bcl-6、CREBBP、EZH2的基因突变。有研究[3]表明DLBCL中Bcl-2的表达可能部分与肿瘤中MACT1和CARMAI对NF-ICB的异常活化有关。

1 FL的发病机制

1.1 FL的细胞起源 FL肿瘤细胞表达出生发中心表面标志，如BCL-6 和CD10。同时还表达出中心细胞和(或)中心母细胞的特征性基因表达谱，这些证据表明FL B细胞很有可能获得了GCB细胞的分化回忆阶段。由致癌级联的第一次打击导致的FL的发病通常是由于t(14;18)高频率的遗传学改变和其假设的病理反应所导致的。t(14;18)易位发生伴随14号染色体上IGH位点双链断裂是由于缺陷的RAG介导的VDJ重组和由于在CpG位点内在脆性导致的18号染色体Bcl-2基因位点的断裂。由于VDJ重组发生在早期骨髓内B细胞发展阶段，所以通常认为t (14;18)作为第一次的基因打击是发生在骨髓腔内。幼稚的B细胞携带t(14;18)离开骨髓腔而定植到第二级淋巴组织，后经历生发中心反应，并且由于Bcl-2基因的表达激活，使得B细胞的存活率提升，在胞啶脱氨基活化酶(AID)的诱导作用下，早期FL祖细胞获得了第二级遗传学，在AID基因缺失的小鼠模型中，研究证实Bcl-6驱动的GC衍生的淋巴瘤过程受到抑制。Bcl-2也可通过减弱B细胞受体的亲和力使得这些细胞逃离程序性凋亡的威胁。 t(14；18)阳性的幼稚循环B细胞具有潜在的引发肿瘤的作用，有学者提出在正常人的血细胞中存在50%～70%相类似的细胞，而这些细胞不具有启动肿瘤的倾向，并且FL的发病与t(14；18)表达增加都与年龄相关，更重要的是这些细胞中的大部分都不是幼稚B细胞，取而代之的是生发中心的IgD+CD27+(或 IgM+CD27+)记忆细胞。类似于真正的FL肿瘤细胞，这些所谓的FL样细胞在健康个体经常显示类别转换重组IGH基因易位的证据，而功能等位基因编码一个表面IgD(或IgM)。FL样细胞在发病机制中的角色仍然是难以捉摸的。所以可以推断，前体淋巴肿瘤起始细胞是一定存在的。

1.2 FL的遗传研究 Bcl-2除了有抗凋亡的作用外还有抗增殖的作用，并在在正常个体体内也存在t(14;18) ，因此证明Bcl-2的过表达不足以诱发淋巴瘤的生成。此外，克隆性细胞遗传学异常、拷贝数的改变和单亲二体几乎都在FL中发现，这为明确概念提供了额外的支持。除了t(14；18)，最常见的染色体畸变包括1p36和6q的非随机丢失以及7号染色体、18号染色体和x染色体的扩增。仔细分析这些区域的候选基因可以发现其潜在的关键作用，例如在1p36区域内，经常有靶向的杂合子缺失和杂合子的拷贝中性丢失，该TNFRSF14基因被证明反复突变[4]。TNFRSF14突变提供了FL的遗传学和相关的微环境之间存在关联的证据。然而，多样性配体结合TNFRSF14，受体可以传输的抑制和刺激信号对T细胞依赖于配体的相互作用，所以进一步的功能研究以阐明这些突变在FL的发病机制中的作用是很有必要的。 E.Oricchio 等人[5]进行6号染色体长臂上共同缺失区域内系统基因的筛选，由FL高频率6q的缺失以及它们与不良预后的关联性所刺激。这个筛选显示TNFAIP3 / A20是NF-κB信号的负调控因子κ，也是受体酪氨酸激酶EPHA7基因作为FL中潜在的肿瘤抑制基因。作者证实沉默中EPHA7基因会使VavP-Bcl-2 转基因小鼠缩短淋巴瘤的生成潜伏期，在异种移植模型中外源性EPHA7的治疗能延缓肿瘤形成，使EPHA7的肿瘤抑制基因功能恢复。作者提出EPHA7 结合EPHA2作用于淋巴瘤细胞表面，通过ERK或者SRC激酶来阻滞信号通路的活性。EPHA7的表达缺失发生在72%的FL病例的免疫组化中，表明缺乏蛋白质表达是通过基因缺失的发生以及启动子甲基化发生。组蛋白甲基转移酶EZH2是淋巴瘤中最有特点的组蛋白修饰基因，也是多梳抑制复合物2的催化单位。EZH2的SET域内Tyr641突变已经在7%的FL和22% GCB样 DLBCLs中能够辨认，突变将导致组蛋白H3 Lys27的三甲基化增加。B细胞在GC反应期间EZH2表达上调，这表明激活锁定于转录谱的 EZH2突变有利于B细胞的增殖。EZH2介导的沉默中抗增殖基因随后被记录在正常中心母细胞[6]，使得进一步支持FL可以扰乱GCB细胞的生理基因表达程序。

1.3 FL的微环境 FL内环境分为两个级别，可以促进肿瘤细胞的生长和存活，并且可以抑制抗肿瘤的免疫应答。FL细胞表达高水平的CXCR4 和 CXCR5，并且被细胞因子，如由滤泡辅助(FTH)T细胞或者FDCs分泌的CXCL13，吸引到滤泡中。由于它们的局限化和Fc及补体受体的表达，FDCs是理想的抗原提呈细胞，从而促进BCR信号，这也可能通过N-糖基化基序和先天免疫系统的凝集素相互作用发生[7]。FTH细胞通过MHCⅡ类以及CD40L/CD40的T细胞受体参与FL细胞间的相互作用。FTH细胞在FL的组织活检中常见，并且可以分泌细胞因子IL-4，与淋巴细胞表面的IL-4受体结合，并触发ERK和 STAT6发出磷酸化信号。间质细胞在FL的发病机制中扮演的角色已经初见清楚，在体外研究发现他们可以增加肿瘤B细胞的存活率，促进单核细胞的补充分泌CCL2，并且可以增强巨噬细胞的极化。

巨噬细胞的替代或者M2极化，与肿瘤播散、免疫抑制和血管生成相关。有两项研究表明微血管密集度增加和血管的生成与巨噬细胞数目的增加和FL不良的预后相关[8-9]。FL B细胞转变了经典的先天免疫系统的激活，并且破坏了适应性免疫反应的功能。例如，恶性B细胞与T细胞之间的免疫突触是有缺陷的，尽管CD8+CTLs被证实位于滤泡边缘，进而与肿瘤细胞相接触[10]。有研究[11]表明，IL-12可由恶性B细胞分泌，并表达TIM3，来诱导T细胞凋亡。更有甚者，FL细胞诱导效应器T细胞的转变到FOXP3表达 Tregs，使得CD4+、CD25-和CD8+T cells的增殖和活性被压制。

2 FLs治疗现状

2.1 抗体的治疗

2.1.1 新型CD20抗体 FL中CD20仍然是一个有吸引力的靶点，且几种第二代和第三代单克隆抗体已发展到靶抗原水平。其中，奥法木单抗是一个完全人源性IgG1κ抗CD20抗体，通过转基因技术在小鼠细胞获得。2F2显示接合CD20抗原表位与应用利妥昔单抗不同，CD20比用利妥昔单抗具有更慢的代谢率，并且在评估体外ADCC和补体介导的细胞毒性中效果更好[12]。尽管有这些有利的特点，CLL2阶段的一线免疫化疗的回馈数据显示它的治疗表现不如利妥昔单抗[13]。另一方面，GA101是II型IgGκ抗CD20抗体。GA101衍生自人源化的鼠类IgG抗体B-ly1，其作用是选择变异体以提高直接杀伤功能，而且在CHO细胞株中生长，赋予了有非岩藻糖基化聚糖类的Fcγ。GA101作为预期的聚糖类的选择，通过体外NK细胞增强与FcγRⅢa和ADCC性能的结合。GA101的性能超过利妥昔单抗治疗淋巴瘤移植瘤模型的效果，且可以耗尽血液和组织中正常B淋巴细胞[14]。

2.1.2 其他B细胞抗原的抗体 虽然抗体靶向作用CD22和CD23，但是当作单药应用时，如依帕珠单抗或鲁西单抗等效果不佳，但是无论是在复发，还是在一线治疗，依帕珠单抗与利妥昔单抗联合诱导有着相当的应答率[15]。当CD22抗体英妥珠单抗共轭连接奥佐米星及其与利妥昔单抗联合时，可发现类似的活性。在初治的FL患者病例中，抗CD 80抗体加利昔单抗与利妥昔单抗结合应用可获得较好的治疗效果[16]。极具吸引力的方法是双特异性T细胞衔接的抗体blinatumomab靶向作用CD19、CD3的应用。虽然双特异T细胞衔接抗体的发展目前集中在前B细胞急性淋巴细胞白血病，并观察到相当大的脑神经毒性，但是在B细胞淋巴瘤中也取得了很理想的早期结果[17]。

2.2 靶向致癌途径的药物 恶性淋巴瘤发病机制中的重要途径包括PI3K/Akt/mTOR通路以及B细胞受体信号。mTOR抑制剂(如坦罗莫司和依维莫司)主要在套细胞淋巴瘤和FL体现出显著的单药活性，目前正在探索与不同的化学疗法的方案联合应用[18]。通过如idelalisib等药物，靶向作用PI3K也取得了比较好的临床治疗结果，在难治性FL表现出高度的单药活性[19]。最近有关于B细胞受体信号通路的阻滞的研究[20]，提示通过使用药物如福他替尼或布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂如Ibrutinib的应用，可获得理想的治疗效果。

2.3 Bcl-2抑制剂 Bcl-2蛋白家族的药物已出现并得以初步应用。有研究报道，ABT-263(navitoclax)的I期研究有理想的应答率。然而ABT-263(navitoclax)的应用，会导致血小板减少。另外，BH3模拟的ABT-199(GDC-0199)显示更好的疗效-毒性概况[21]，BH3模拟的ABT-199目前正在积极开发。

2.4 免疫调节药物 来那度胺是最有望治愈FL的新药物之一。其作用机制还不完全清楚，但其作用可能与调节的淋巴瘤微环境和增强抗淋巴瘤免疫反应相关。特别是在既往治疗无效的患者得到理想的单药活性后[22]，来那度胺与利妥昔单抗联合并在一线治疗取得了高度的应答率[23]。目前，一个国际前瞻性随机Ⅲ期试验(RELEVANCE)比较传统的R-化疗与R2联合(来那度胺和利妥昔单抗)，这个两个治疗方案在缓解期各自用以上方案维持。

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国家自然科学基金项目(2012-2015，项目批准号81160300)

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1000-744X(2016)01-0094-04

2015-08-22)

△通信作者