急性胰腺炎累及腹膜后间隙的多层螺旋CT表现及在预后评估中的价值

吴咏梅 黄财军 刘罡 杨振纲

(贵阳市第一人民医院放射科，贵州 贵阳 550002)

△通信作者

急性胰腺炎累及腹膜后间隙的多层螺旋CT表现及在预后评估中的价值

吴咏梅 黄财军△刘罡 杨振纲

(贵阳市第一人民医院放射科，贵州 贵阳 550002)

急性胰腺炎； 腹膜后间隙； 筋膜间平面； 多层螺旋CT

急性胰腺炎(AP)是消化系统常见急腹症之一，早期评估病情对患者的预后有重要价值。目前，已有较多评分系统被广泛用于评价AP严重程度，如Ranson评分系统、Balthazar CT分级、Balthazar CT严重指数(CTSI)[1]等。这些评分系统在评判AP病情转归上取得了比较满意的预测效果[2]，但评分系统指标较多，评估相对繁琐。本文将AP累及腹膜后间隙的CT表现作为基础，结合其胸腔积液情况，参考腹膜后筋膜间平面受累CT分级的方法，对AP进行进一步研究，旨在提出一种新的AP腹膜后间隙受累CT(RSI CT)评分系统，并探讨其在AP预后评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院116例经临床确诊且具有完整临床和CT资料的AP患者，其中男92例，女24例，年龄25～87岁，平均(51.5±2.2)岁。按病因可分为：胆源性54例，酒精性28例，高脂饮食后发病20例，高血脂性8例，原因不明6例。中轻症急性胰腺炎(MAP)84例，重症急性胰腺炎(SAP) 32例。行中上腹部CT平扫及增强扫描76例，全腹部CT平扫及增强扫描40例。116例患者均行CT平扫及增强扫描复查，复查1次、2次、3次、4次、5次者分别蔚46例、25例、13例、20例和12例，CT复查时间为发病后4～90 d。

1.2 方法 CT扫描：扫描采用GE Bright speed 16螺旋CT机(46例)和GE HD 750螺旋CT机(70例)。扫描参数：GE Bright speed 16螺旋CT机管电压及管电流为120 kV和250 mA，GE HD750 采用GSI模式，螺距分别为1.0和0.984，层厚分别为10 mm和5 mm，重建层厚分别为5 mm和2.5 mm。中上腹部扫描者范围为膈上2 cm至髂脊，全腹部扫描者范围为膈上2 cm至耻骨联合上水平。增强扫描经肘静脉高压注射非离子型对比剂碘海醇，流率2.0～3.0 mL/s，总剂量为60～80 mL。采用Smartprep触发扫描技术，触发阈值为100 HU，注射对比剂后20～30 s行动脉期扫描，60～70 s行门脉期扫描。图像分析：在PACS系统上，由两名放射科高年资医师双盲阅片，重点观察AP累及腹膜后筋膜平面和胸腔积液出现情况，出现意见分歧时通过讨论达成一致。在CT图像上分别观察肾旁前间隙、肠系膜后平面、肾后平面、侧锥筋膜平面、肾周间隙、联合筋膜平面、筋膜下平面及肾旁后间隙受累情况。参考相关研究，将AP累及腹膜后间隙，受累率间无统计学差异者归为同一等级。胸腔积液以CT扫描轴位像后胸壁内出现带状、新月状水样低密度影为诊断标准。将AP胸腔积液评分分为3级：0级，指无胸腔积液(记0分)；1级，指存在单侧胸腔积液(记1分)；2级，指存在双侧胸腔积液(记2分)。

1.3 RSI CT评分构成 根据腹膜后各解剖间隙受累范围的不同，不同级别分别赋予不同分值，即最低为0分，最高为N(N为受累范围分级数)。为使该评分系统简洁，本研究中胸腔积液以有无分别赋予不同分值，暂不计算积液量。最后，RSI CT 得分为筋膜平面受累分值与胸腔积液评分之和，总分为0～N分(0≤N≤N+2)。

1.4 评估病情严重程度和预后的参数 记录临床数据包括每例患者的年龄、性别、病因、临床Ranson评分、CTSI得分、RSI CT得分以及重症患者ICU住院天数、并发症出现情况、手术情况、全身并发症如急性肾功能衰竭和多器官功能障碍综合征情况。局部并发症包括胰腺脓肿、假性囊肿、肠穿孔及出血等。局部或全身并发症均经实验室检查、影像学检查或手术证实。复查患者着重观察胰腺实质有无坏死、腹膜后或胸腔炎症吸收或进展情况。患者的死亡以住院期间死亡为标准。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包对RSI CT评分、CTSI评分与Ranson评分之间进行线性相关分析；采用χ2检验和受试者工作特征曲线(ROC)评估三种评分系统预测AP患者发生SAP、并发症及病死率的价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 腹膜后间隙受累及胸腔积液CT表现 116例患者CT表现均为筋膜间平面的增厚、分层并积液，累及肾周间隙CT表现为间隙内出现条状、絮片状密度增高影及积液影。所有患者均存在腹膜后不同间隙的受累。肾旁前间隙与肠系膜后平面受累率(χ2=2.790，P=0.498)，侧锥筋膜间隙、肾周间隙或肾后平面受累率(χ2=0.000，P=1.000)差异无统计学意义；肾旁前间隙与侧锥筋膜平面受累率(χ2=17.182，P=0.000)，侧锥筋膜平面与联合筋膜平面受累率(χ2=13.558，P=0.000)、联合筋膜平面与筋膜下平面受累率(χ2=17.676，P=0.000)、联合筋膜平面与肾旁后间隙受累率(χ2=51.516，P=0.000)、筋膜下平面与肾旁后间隙受累率(χ2=10.249，P=0.001)差异具有统计学意义。根据上述腹膜后间隙受累率的不同，两者或多者无统计学差异归为同一等级。即，0级(0例)，指腹膜后筋膜平面或肾周间隙均未受累；1级(14例，12.1%)，指液体聚积仅限于肾旁前间隙或扩散到肠系膜后平面；2级(32例，27.6%)，指炎症进一步蔓延通过肠系膜后平面而到达侧锥筋膜平面、肾后平面或肾周间隙；3级(28例，24.1%)，指炎症扩散到联合筋膜平面；4级(20例，17.2%)，指炎症通过狭窄的连接通道从肾后平面扩散到筋膜下平面；5级(22例，19.0%)，指炎症通过侧锥筋膜平面、肾后平面和筋膜下平面直接累及肾旁后间隙。116例患者中出现胸腔积液者55例，其中双侧15例，单侧40例(左侧25例，右侧15例)。

2.2 RSI CT与CTSI评分 RSI CT评分结果如下：1分14例，2分32例，3分15例，4分13例，5分15例，6分17例，7分10例，平均RSI CT得分为(3.6±1.9)。RSI CT评分：1～3分患者无一例死亡，病死率为0%；当RSI CT评分为最高7分时，病死率明显上升，达到60.0%。根据CTSI评分，轻度AP 17例(14.7%)，中度AP 79例(68.1%)，重度AP 20例(17.2%)。平均CTSI评分为(6.00±2.33)(1～10分)。79例AP患者CTSI评分为中度(4～6分)时的RSI CT评分分布如表3。RSI CT能很好的区分CTSI评分为中度(4～6分)的AP患者病情严重程度。

2.3 AP病例临床过程 116例AP患者发生胰腺坏死28例，其中坏死范围<30% 10例，坏死范围在30%～50%者 16例，坏死范围>50% 2例。CT复查新发现胰腺坏死7例，坏死范围<30% 4例，坏死范围在30%～50% 1例，坏死范围>50% 2例，最早复查为首次CT扫描后4 d，最晚复查时间为入院后90 d。CT复查中有65例(56.0%)腹膜后间隙积液自行缓解吸收；存在胰腺脓肿11例，其中包括RSI CT评分4分1例、5分2例、6分3例和7分5例，有3例行脓肿清创引流术+空肠造瘘术治疗，另8例因拒绝手术而行保守治疗；存在假性囊肿6例(5.2%)，最早为发病后11 d，最晚为发病后90 d，其中4例行胰腺假性囊肿CT引导下穿刺术治疗。另外，治疗过程中行胆囊切除术6例，胆总管切开取石术3例。ICU住院患者66例(56.9%)中包括SAP患者10例和MAP患者39例经过治疗病情好转后转普通病房继续治疗；另外17例患者死亡，包括RSI CT评分4分1例、5分3例、6分7例及7分6例，其中15例死于MODS，2例死于呼吸衰竭。RSI CT评分高低和临床过程之间有密切关系。在55例RSI CT评分4分或以上的AP患者中，并发ARF患者23例(41.8%)，并发MODS 18例(32.7%)，ICU住院天数明显长于1～ 3分的患者(P<0.05)。

2.4 三种评分系统预测结果 三种评分系统高分值组(Ranson评分≥3分，CTSI评分≥4分及RSI CT评分≥4分)SAP发生率、并发症发生率及患者病死率均高于低分值组(Ranson评分≤2分、CTSI评分≤3分及RSI CT评分≤3分)，高分值组与低分值组之间的差异均具有统计学意义(P<0.05)。

2.5 三种评分系统线性相关分析 RSI CT评分系统与Ranson评分系统有较好的相关性(r=0.504，P<0.01)；CTSI评分与Ranson评分有弱相关性(r=0.382，P<0.01)。

2.6 三种评分系统ROC曲线分析 预测SAP的发生率、并发症发生率和病死率时，RSI CT评分系统ROC曲线下面积分别是0.98(95%置信区间0.96～0.99)、0.94(95%置信区间0.90～0.98)和0.90(95%置信区间0.84～0.96)；CTSI评分系统ROC曲线下面积分别是0.68(95%置信区间 0.58～0.78)、0.72(95%置信区间 0.63～0.81)和0.69(95%置信区间 0.56～0.81)；Ranson评分系统ROC曲线下面积分别是0.88(95%置信区间 0.81～0.95)、0.89(95%置信区间 0.83～0.96)和0.97(95%置信区间 0.95～1.00)。在预测SAP的发生率和并发症发生率时，RSI CT评分系统优于CTSI和Ranson评分系统(P<0.05)；在预测病死率时，Ranson评分系统优于RSI CT评分系统(P<0.05)，而RSI CT评分系统优于CTSI评分系统(P<0.05)。

3 讨 论

AP是临床常见的急腹症，SAP的病死率较高，SAP患者死亡有两个高峰期[3]：(1)发病1周内，主要是全身过度炎症反应导致多器官功能衰竭综合征(MODS)；(2)发病后2～3周，主要是继发感染所致。所以越早对AP进行评估，对治疗方案选择和预后评估价值越大。

本文表明，筋膜下平面和肾旁后间隙的受累率较低(分别为37.9%和19.0%)，且都发生在SAP患者中。这可能是因为筋膜下平面与肾后平面靠狭窄通道相通，当炎症累及到肾后筋膜或侧锥筋膜时，只有通过直接跨筋膜扩散或通道蔓延，炎性物质或积液才可累及肾旁后间隙和筋膜下平面[4]。临床上出现的Grey-Turner征即为AP蔓延至筋膜下平面所致。如CT发现该筋膜平面受累或临床上出现Grey-Turner征提示为SAP，患者预后不良。本文中，AP并发胸腔积液占47.4%，而在筋膜平面受累为4级和(或)5级患者中胸腔积液出现率为100%。这说明RSI CT得分越高，出现胸腔积液的几率越大。为了使RSI CT评分系统简便、易操作，本研究也只对胸腔积液做定性分析。

目前，Ranson评分系统和CTSI评分系统是目前应用最为广泛的临床和放射评分系统[5]。据报道[6]，Ranson评分预测AP的准确性为中等，灵敏度为77%，特异度为77%。本文中Ranson评分系统预测SAP的ROC曲线下面积(AUC)为0.88，与之基本一致。Ranson评分系统最大的缺点是各项指标需在48 h内完成，指标相对繁琐[7]。CTSI评分系统是在Balthazar CT分级的基础上结合胰腺实质坏死提出的评分系统。虽然CT动态增强扫描是诊断SAP的“金标准”，但是CTSI评分系统也存在许多不足。首先是，虽然CTSI评分系统在评估炎性反应程度、胰腺实质及胰腺周围坏死时优于其他评分系统，但在预测全身炎症反应和器官衰竭上不占优势[8]；此外，CTSI评分系统中胰腺坏死所占的分值比重太大，可能会造成过度依赖胰腺坏死程度来进行评估。而胰腺坏死程度的估计具有较强的主观性，并且确定胰腺坏死需要注入具有肾毒性的碘对比剂，对肾功能不全患者需谨慎对待，CTSI评分系统的敏感性较高，但其特异性不高。本文表明，RSI CT评分系统、CTSI评分系统及Ranson评分系统在评估轻重症AP、并发症发生率、患者病死率方面具有显著差异，三种评分系统预测AP严重程度的价值各有不同。在预测SAP发生率和并发症方面，RSI CT评分系统优于CTSI和Ranson评分系统，在预测病死率方面，Ranson评分系统优于RSI CT评分系统，但RSI CT评分系统优于CTSI评分系统。

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