国医大师朱良春辨治咳喘病思路
2016-03-09霍莉莉
霍莉莉
(上海中医药大学附属上海市中西医结合医院,上海200082)
·名医传承·
国医大师朱良春辨治咳喘病思路
霍莉莉
(上海中医药大学附属上海市中西医结合医院,上海200082)
国医大师朱良春先生不仅擅长采用虫类药治疗顽痹、肿瘤,对于各种咳喘病亦有丰富的经验。通过跟师学习并结合研读朱良春先生的著作和相关文献,探讨其诊治咳喘病的思路。朱良春先生治疗咳喘病强调病证结合、阶段施治、宣肃同用、肺胃同调、注重预防、妙用虫药、常用药对及鼻药。认为辨病是前提,辨证是手段;咳喘病的病情分期不同,每一阶段的主要矛盾也不同,故需在整体观基础上进行分期分证论治;肺的任何生理功能都是通过肺气的宣发和肃降相互为用完成,治疗咳喘病应围绕恢复肺的宣降功能这一核心病机进行;肺气肃降与胃气通降相须为用,肺降能防止肝升太过克伐胃土,胃降能助脾升清而助肺的宣降畅通,故需肺胃同调;治疗咳喘病时,需防疾病之变、药邪致变、外因致变;妙用蝉蜕、僵蚕、地龙、蛤蚧、蜒蚰、蜈蚣、蜂房等虫药;采用植物药与植物药配对,或植物药与动物药、矿物药配对,升降相宜,散敛结合,动静配合,收效甚佳;将适量巴豆霜和生姜汁拌调为丸,用药棉调和包裹留头,塞于鼻内可使喘逆渐平。朱老治疗咳喘病的实践为临床治病提供了较完整的思路和用药指导。
咳喘病;病证结合;阶段施治;宣肃同用;肺胃同调;国医大师;朱良春
国医大师朱良春先生(1917-2015)数十年来潜心研究虫类药,1978年出版我国第一部虫类药专著《虫类药的应用》,提出虫类药为血肉有情之品,具有蠕动之性,飞灵走窜,可以起沉疴、疗顽疾;对其炮制、服法、减毒增效之配伍等均做了详尽阐述。朱老不仅擅长采用虫类药治疗顽痹、肿瘤,对于难治的各种咳喘病亦有丰富的经验。笔者通过跟师学习并结合研读朱老的著作和相关文献,现将其诊治思路总结如下。
1 病证结合
朱老指出,辨病是前提,辨证是手段。辨证是基于疾病核心病机的分类和细化。脱离了辨病,单靠辨证就会割舍疾病的总体特征[1]。辨病与辨证相结合研究疾病的证候关系,探索临床诊治的规律,方能相得益彰,从而拓宽思路,触类旁通[2-3]。因此,朱老强调“辨证是绝对的,辨病是相对的”,可以借助各种先进的检测手段辨病,同时在疾病的不同阶段,结合辨证进行治疗。故不可一提到炎症,即清热解毒;一说到病毒,就是板蓝根、大青叶。辛温散寒、宣肺祛痰、发汗等法也有消炎之功。
具体到咳喘病的诊治,即须先“辨病”。借助现代检查手段,明确疾病是肺炎、支气管炎或是肺心病等,病因是由支原体、病毒还是细菌等引起,以了解疾病的轻重及可能的并发症,预测风险及预后,并且相应采用一些特异性方药。例如呼吸道合胞病毒(RSV)感染,可以采用具有特异性抗RSV的柴胡。还要通过详细询问病史,充分了解咳嗽的性质、持续时间、音色、昼夜节律、频度、程度以及伴随的症状等,即进行“辨证”,方能辨清证候、辨明病机。通过病证结合进行及时治疗,方能预防危证、重证发生。
2 阶段施治
朱老诊治疾病重视在整体观基础上进行分期分证论治。分期分证反映了疾病每一阶段的主要矛盾。了解病情进退,综合分析各期病情特点可揭示病机演变规律。如虚寒型哮喘患者临床表现为咳喘短气、呼多吸少、动则喘息尤甚,咳痰清稀、或痰白成泡沫状,口不渴,或见自汗乏力,或见腰膝酸软,大便软或不成形,舌苔薄白、脉滑或弱等,其基本病机为肾不纳气。《类证治裁·喘症》云:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和,若出纳升降失常,斯喘作焉。”[4]朱老治疗虚寒型哮喘者,采用温肾固本、纳气平喘治法。但该类患者合并感染阶段,需先用清肺降逆之品调治;待感染已愈,方采用温肾培本的参蛤散(每日2次)口服平喘;待喘平后,每日或间日服1次以巩固疗效[5]。临证随着病情的发展变化和阶段性特点而随机应变,以求得最佳临床效果。
3 宣肃同用
朱老指出,肺的任何生理功能都是通过肺气的宣发和肃降相互为用完成的。治疗咳喘病,应处处围绕恢复肺的宣降功能这一核心病机。宣肃同用,宣发在肺在表之邪,清肃上逆之肺气,使肺气畅达,升降有序,咳逆遂止。正如吴鞠通所说的“欲升先降,欲降先升”,方能气机调畅。对于如何做到宣肃同用,朱老自创“清肺定咳汤”。该方中的金荞麦、鱼腥草祛痰,天浆壳、炙枇杷叶镇咳,体现了章次公所说“祛痰古称宣肺,镇咳古称肃肺”的思想。而肺失宣肃,并非等量齐观,临证应分清主次,选药不致杂乱,效果当可预期。此外,由于肺为娇脏,在运用宣降之法时,当遵循“宣肺应温清有度,肃肺须通降毋过”的原则[6]。
4 肺胃同调
朱老指出,肺气肃降与胃气通降相须为用,肺降能防止肝升太过克伐胃土,胃降能助脾升清而致肺的宣降畅通。随着生活方式改变,今人多饮食不节,肺胃同病逐渐多见,或以脾胃之症为主,或以肺系之症为主。对于肺系咳喘为主,伴见恶心、呕吐之症者,可在治肺同时,兼顾治胃,或者通过治胃而治肺。降胃即可降肺,从而使逆者不逆,咳者不咳,呕者不呕。其在治疗咳喘病时,常用炙枇杷叶、旋复花等兼有降逆止呕作用的中药,充分体现了朱老肺胃同治思想[5]。
5 注重预防
朱老常说,辨证论治的核心之一体现了动态观,也就是防微杜渐,见微知著的预防思想。作为医者,处方用药要做到防范在先,防止导致疾病从一个极端走向另一个极端。正如《灵枢·论疾诊尺》云:“四时之变,寒暑之胜,重阴必阳,重阳必阴,故阴之寒,阳之热。故寒甚则热,热甚则寒,故曰寒生热,热生寒,此乃阴阳之变也。”因此,朱老在治疗咳喘病时,注重三防。
一者,防疾病之变。对于急性发作的咳喘病,朱老提出“先发制病”的主张。在病情发展前,采用汗、下、清等法,控制病情发展,达到缩短疗程,提高疗效的目的。朱老采用“清泄法”治疗痰热咳喘(症见咳嗽痰稠难咯,胸中烦热,口渴喜冷饮,尿赤,大便或秘,苔黄腻,脉滑数者),投以自拟清肺定咳汤(金荞麦、鱼腥草、白花蛇舌草、苍耳子、天浆壳、炙枇杷叶、化橘红、生甘草)治疗,清法祛除热邪,泄法使邪有去路。避免单用清法,防冰伏邪实;单用泄法,邪未尽除,则正气已伤[6-7]。
二者,防药邪致变。在治疗咳喘病时,朱老时时注意肺守中和之性,及肺有恶寒喜温、畏火喜清的特点[6]。《内经》云“形寒饮冷则伤肺”;《理虚元鉴·虚火伏火论》谓“金畏火克,火喜铄金,故清肃之脏最畏火”[8]。温肺当以热药,但不宜大热,以免热耗肺阴;治其热当以寒药,但不可过寒,以免寒伤肺气;虚证不宜峻补,峻则壅滞满中;实证不宜猛泻,猛则克削伤正;治实慎防转虚,治虚谨虑成实。
三者,防外因致变。朱老特别注意疾病平时的调护,指导患者避免冷空气刺激、剧烈运动和情绪激动等易引起咳喘的诱因。嘱患者日常适当锻炼以增强机体免疫功能,对与过敏因素有关的咳喘患者,提醒其尽量避免接触过敏原。
6 擅用虫药
朱老常言,虫类药为血肉之品,有情之物,又与人类体质比较接近,容易吸收和利用,其效用可靠,乃草木、矿石之类所不能比拟。另一方面,虫类药含有蛋白质、微量元素等丰富的营养物质,为高蛋白、高能量之品,是具有一定增强体质作用的补药。此外,部分虫类药作为祛邪药,其祛风化瘀、钻透剔邪、开瘀散结的作用能松弛气道,舒展肺络,改善循环,促进炎症的吸收。虫类药寓攻、寓补、攻补兼施于一体,非一般植物药所能及。常用在咳喘病中的虫类药主要有13种,其中以蝉蜕、僵蚕、地龙、蛤蚧、蜒蚰以及蜈蚣、蜂房等使用的频率较高[9-10]。
朱老[9-10]认为,蝉蜕擅解外感风热,并有定惊解痉作用,安全范围很大,但表虚多汗者忌用。僵蚕气味俱薄,体轻而浮升,可发散诸热,且有化顽痰之功,与蝉衣2∶1配比同研粉,可以治疗流感发热及风热型伤风感冒,尤对长年痼疾夹有痰瘀者甚效。单味僵蚕粉,每服3~5 g,每日2次,对哮喘之轻者有缓解作用,可解痉定喘、化痰止咳、散风泄热,但虚喘、寒喘勿用。地龙性寒而下行,能解诸热疾,平喘通络,凡脉虚弱而便溏者慎用;其毒性组分半衰期短,所以多次连续给药不易造成蓄积中毒,比较安全;入药生品腥味太重,一般需经炒制,宜炙至蓝色,并放出一种奇臭时离火。蛤蚧禀属纯阳,其性主守,能温肾阳、补肺气、宁喘咳,临床常用于慢性支气管炎、哮喘等出现咳嗽喘促等属于虚寒证者。蜒蚰对各种发作性哮喘均有助益(除肾不纳气者外),多数病例服后喘促减缓,咯痰爽利,症状改善,连续服用,辅以培本之品,可以逐步治愈。朱老擅长用蜂房内服治病,谓其合蝉衣能脱敏;与补益剂合用取效相得益彰;且小量常服,能强壮益肾,对于慢性支气管炎,可以起到标本兼治的作用。历代本草均谓蜂房有小毒,有报道蜂房中的挥发油对实验动物有相当毒性,可引起急性肾炎等损害。但朱老从临床实践观察到虽服大量亦未发现毒性反应。蜈蚣有平喘解痉功效,作丸散内服,比汤剂的功效强,一日量散剂不超过4 g,孕妇须慎用。临床推荐蜈蚣和甘草同用,治疗阵发性、痉挛性咳嗽。
7 常用药对
朱老在总结前人用药经验基础上,结合自己多年临床实践,总结了诸多药对用于治疗咳喘病。这些药对有植物药与动物药配对,有植物药与矿物药配对,也有植物药与植物药配对,升降相宜,散敛结合,动静配合,收效甚佳。常用的如麻黄与杏仁、紫苏子与葶苈子、桃仁与冬瓜仁、旋覆花与代赭石、远志与酸枣仁、酸枣仁与磁石、百部与橘红、车前草与甘草、金银花与白薇、黄芩与鱼腥草、浙贝母与南沙参、地龙与玉蝴蝶、仙茅与仙灵脾(淫羊藿)、山药与枸杞子、紫河车与甘草等[5]。
此外,朱老治疗咳喘病,除喜用虫类药外,还喜用穿山龙、鬼箭羽和乌贼骨。朱老认为,穿山龙既能化痰又能通络,有肾上腺皮质激素样作用,却无激素样的副反应;配合鬼箭羽的活血化瘀,能明显缓解咳痰、气短等症状。乌贼骨不仅能敛肺,而且可以溶痰,可以用于治疗咳喘。但是,咳喘初期,表证较重者需慎用,同时应配合宣肺开表之品,方能无弊。
8 妙用鼻药
朱老临证不只限于汤药,也常使用鼻药疗法治疗外感时邪、哮喘等疾患,丰富了给药手段。朱老根据《灵枢》“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其宗气上出于鼻而为臭”,指出“鼻药疗法不但能治愈局部病变,如鼻渊、鼻息肉等疾患,而且能治愈多种周身性或远离脏器的疾病”。临床上,朱老将巴豆去两层硬壳后捣烂或碾烂,用7~10层棉纸宽松包裹,然后用手动带螺杆的压机挤压,或夹在两硬木板中放大型钳工常用的台虎钳上,螺杆扳手加套管缓缓用力挤压,制成巴豆霜,放密封瓶备用。每遇哮喘证属寒痰者,将适量巴豆霜和生姜汁拌调为丸如枣核大,用药棉包裹好后留头,塞入后鼻内有热灼感,而喘逆渐平,喘平后即将药取去,每收佳效[11-13]。
[1]朱良春.辨证与辨病相结合,提高临床疗效[J].中医药通报,2011,10(1):1.
[2]邱志济,朱建平,马璇卿.朱良春治疗顽痹使用对药经验[J].辽宁中医杂志,2000,27(6):247.
[3]朱良春.医学微言[M].北京:人民卫生出版社,1996.
[4]清·林珮琴.类证治裁[M].太原:山西出版集团,2010.
[5]朱步先,何绍奇,朱胜华,等.朱良春用药经验集(增订本)[M].长沙:湖南科学技术出版社,1998.
[6]朱建平,马旋卿,强刚,等.朱良春精方治验实录[M].北京:人民军医出版社,2010.
[7]许正锦,陈进春,邱明山.国医大师朱良春应用“清泄法”的经验[J].中华中医药杂志,2011,26(7):1526.
[8]汪绮石.理虚元鉴[M].北京:人民卫生出版社,2005.
[9]朱剑萍.虫类药在风湿病中的应用浅析——学习运用朱良春老师经验体会[J].上海中医药杂志,2008,42(10):13.
[10]朱良春.虫类药的应用(增订本)[M].太原:山西科学技术出版社,1994.
[11]朱良春.中国百年百名中医临床丛书·国医大师卷·朱良春[M].2版.北京:中国中医药出版社,2011.
[12]邱志济,朱建平.朱良春鼻药疗法临床经验和用药特色[J].辽宁中医杂志,2001,28(6):333.
[13]邱志济,朱建平.朱良春用控涎丹治疗杂病急症的经验[J].辽宁中医杂志,2001,28(1):16.
【责任编辑:贺小英】
R256.1
A
1007-3213(2016)06-0887-03
10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.031
2016-05-04
霍莉莉(1972-),女,主任医师,硕士研究生导师;E-mail:1062927797@qq.com
国家中医药管理局·中医大师传承人才培养项目(国中医药函[2008]185);上海市中医药事业发展三年行动计划·中医药专门人才计划(编号:ZY3-RCPY-3-1010)